彭文通，高 碧，何遠明

（1資陽市人民醫(yī)院 四川 資陽 641300）（2資陽強制隔離戒毒所醫(yī)院 四川 資陽 641300）

Mirizzi綜合征（Mirizzi Syndrome，MS）也叫肝總管狹窄綜合征，是膽囊結石長期嵌頓于膽囊壺腹部或膽囊頸部從外部壓迫壓迫肝總管或（和）膽總管而導致肝總管狹窄、梗阻，合并膽管炎、膽管炎、梗阻性黃疸、肝功能損害各種膽內瘺綜合征。MS是膽道系統(tǒng)感染的特殊類型，主要臨床表現(xiàn)有腹痛、黃疸、發(fā)熱等，嚴重者可并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎。如果診斷錯誤，術中會給患者造成不必要的醫(yī)源性損傷，因此提高MS術前診斷準確率凸顯意義重大。本研究分析我科自2009年5月—2018年6月超聲診斷的30例MS，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者術后臨床隨訪MS確診共20例，漏診8例、誤診2例，其中男23例、女7例，男女之比為3.3:1，年齡42～85歲，平均年齡54歲，病程6～17個月。

1.2 儀器與方法

德國西門子ACUSON S-2000電腦超聲診斷儀，探頭Multi-1 9L4或4C1（頻率：4～9MHz）或4C1（頻率：2～4MHz）。常規(guī)空腹6～12小時檢查，超聲多模態(tài)細致關注：（1）肝臟包膜、實質、肝內管道及肝周圍聲像圖變化；（2）膽囊位置、大小、囊壁厚度，膽囊結石位置、大小及膽囊管情況。（3）觀察肝內外膽管情況。（4）觀察肝門情況，并順序測量后詳細留圖存檔。

肝內膽管擴張標準[1]：I級分支直徑達3mm為輕度擴張，6～8mm為中度擴張，9mm以上為重度擴張。肝外膽管直徑＞8mm為擴張。MS分型采用Nagakawa[2]標準：Ⅰ型，膽囊管或膽囊頸嵌頓結石，致肝總管狹窄，即Mirizzi綜合征原型；Ⅱ型，膽囊管或膽囊頸嵌頓結石導致其與肝總管間形成膽囊內漏；Ⅲ型，膽囊管與肝總管匯合部結石引起肝總管狹窄；Ⅳ型，膽囊管或膽囊頸無結石，而是膽囊炎癥反應性引起肝總管狹窄。

2 結果

30例患者其中I型17例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例；其中I型漏診3例，Ⅱ型漏診3例，Ⅲ型漏診2例，誤診Ⅱ型和Ⅳ型各1例。30例患者中：28例有多次不同程度黃疸和腹痛病史。30例患者經常發(fā)作性右上腹疼痛有（或）無發(fā)熱史，有2例僅有上腹部隱痛史。其中有（1）膽囊增大24例，長徑約96～183mm，平均約108mm，橫徑約35～57mm，平均約44mm；膽囊萎縮6例，長徑約30～58mm，平均約44mm，橫徑約18～30mm，平均約22mm。（2）17例膽囊頸部結石，12例膽囊管結石，結石直徑約8～21mm，平均直徑約10mm。（3）膽囊壁增厚30例，厚約3～8mm，平均約6mm。（4）30例均有肝內膽管及肝總管擴張，肝內膽管內徑約3～9mm，平均5mm。（5）11例肝實質回聲不均勻，4例肝內有稍強回聲結節(jié)，大小約3～9mm，平均約6mm，（6）1例肝門看見淋巴結聲像圖，大小約11×7.5mm，皮髓質分界清楚。（7）生化檢查顯示：ALT、AST、ALT/AST、AKP均不同程度異常。STB增高，以CB增高為主。

3 討論

3.1 MS超聲診斷必須符合以下條件：（1）患者膽囊內超聲探及膽囊結石，部分患者看見膽囊頸部結石。（2）膽囊測值超過正常值，以橫徑增大明顯，膽囊壁呈雙邊征或多邊征樣增厚，膽囊內看見粘稠膽汁或絮狀回聲沉積。（3）肝內膽管、肝總管（或膽總管上段）擴張，而膽總管下段內徑正?；騼葟缴栽鰧?。（4）擴張的膽囊管與肝總管（或膽總管）及門靜脈呈“三管征”。本組病例Ⅰ型17例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例；其中Ⅰ型漏診3例，Ⅱ型漏診3例，Ⅲ型漏診2例，誤診Ⅱ型和Ⅳ型各1例；超聲術前準確率僅為63.3%與吳榮秀[3]報道超聲診斷MS的準確率85%～95%相差較遠。

3.2 誤診Ⅱ型和Ⅳ型各1例的原因分析，對于Ⅱ型漏診可能原因：檢查醫(yī)生經驗不足，對膽囊膽管瘺的可能存在原因認識而導致誤診。而對Ⅳ型漏診的原因可能有：此例患者既有肝總管狹窄，又伴有肝門部淋巴結腫大，因此誤診為膽管癌伴肝門部淋巴結轉移。但結石合并炎癥反復刺激會導致肝門部淋巴結腫大，癌性狹窄也會引起肝門部淋巴結腫大，如果合并肝臟損害或肝實質結節(jié)更會對超聲診斷帶來困難。因此對IV型的診斷既要客觀，又要全面。當診斷困難時需要結合PTC、ERCP及超聲造影檢查加以鑒別，可以提高準確率。

MS是梗阻性黃疸少見原因，術前診斷較困難，但只要檢查醫(yī)生充分認識本病，不斷積累和總結經驗，必要時可以到手術室參觀學習MS手術過程，向臨床醫(yī)生學習、探討，就能提升術前診斷的準確率，減少誤診、漏診機率，惠及醫(yī)生與患者。