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失代償性心力衰竭(decompensated heart failure，DHF)是慢性心力衰竭病人再住院及死亡的主要原因。其治療主要依靠利尿、擴(kuò)血管及正性肌力藥物，傳統(tǒng)正性肌力藥如強(qiáng)心苷、磷酸二酯酶抑制劑雖有一定效果，但不良反應(yīng)較多[1]，左西孟旦作為新型的鈣離子增敏劑，直接與肌鈣蛋白結(jié)合，增加心肌收縮力的同時不增加心率和心肌氧耗[2]。此外還通過激活三磷酸腺苷敏感性鉀通道使血管擴(kuò)張[3]，降低心臟前負(fù)荷。1994年Lilleberg等[4]首次在臨床應(yīng)用左西孟旦，證實(shí)其具有正性肌力和擴(kuò)血管作用。然而2009年的一項(xiàng)研究表明左西孟旦持續(xù)靜脈泵入對病人長期生存率并沒有影響[5]，且2012歐洲心臟病協(xié)會(ESC)指南提到左西孟旦在急性心力衰竭中的有效性及安全性仍不確定。本研究旨在評價左西孟旦治療DHF病人的有效性及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月— 2017年10月在我院心內(nèi)科住院治療的DHF病人60例，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅳ級，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，各30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全者；接受瓣膜置換術(shù)、行左心室輔助裝置等非藥物治療手段的病人；應(yīng)用凍干重組人腦利鈉肽等治療心力衰竭的病人。

1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)抗心力衰竭治療。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司生產(chǎn))，負(fù)荷量12 μg/(kg·min)，隨即以0.1 μg /(kg·min) 持續(xù)靜脈泵入24 h，可酌情減半或加倍劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 采集病人年齡，治療前及治療后72 h心率、收縮壓、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；治療前及治療后1個月左室舒張末期內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)，以及試驗(yàn)過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、心率、收縮壓、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、左室舒張末內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05

2.2 兩組治療后各檢測指標(biāo)比較 治療后72 h，試驗(yàn)組心率較對照組慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組收縮壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后1個月，兩組左室舒張末內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而試驗(yàn)組左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 安全性 兩組病人研究期間均無死亡病例，無失訪病例，治療后72 h血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均未升高，均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染及栓塞性疾病。對照組2例出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，3例出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉、低氯血癥。試驗(yàn)組治療期間有2例出現(xiàn)血壓偏低，經(jīng)減慢泵速后血壓回升。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明試驗(yàn)組安全性較對照組高，且未出現(xiàn)肝腎功能損害。詳見表2。

表2 兩組治療后各檢測指標(biāo)比較(±s)

與對照組比較，1)P<0.05

3 討 論

DHF的急性期治療始終是一項(xiàng)難題，新型鈣增敏劑左西孟旦直接結(jié)合在心肌肌鈣蛋白C的末端，收縮期細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高時，其與肌鈣蛋白結(jié)合，舒張期鈣離子濃度下降時，從肌鈣蛋白上解離，具有選擇性收縮期鈣增敏作用，故增加心肌收縮力的同時對舒張功能無影響，且不影響細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，因此左西孟旦不會導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載而致心律失常，同時由于不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，因而不增加心肌耗氧。本研究通過隨機(jī)對照試驗(yàn)評估左西孟旦治療DHF的有效性及安全性。左西孟旦可開放血管平滑肌細(xì)胞膜以及線粒體膜上三磷酸腺苷(ATP)敏感鉀通道[2]，引起血管擴(kuò)張，總外周血管阻力下降，從而降低心臟前后負(fù)荷，反射性降低心率。本研究結(jié)果也顯示，治療后72 h試驗(yàn)組病人心率較對照組明顯下降(P<0.05)。

SURVIVE研究[6]選取1 300 例DHF病人，比較左西孟旦與多巴酚丁胺治療效果，結(jié)果顯示左西孟旦與多巴酚丁胺治療后180 d內(nèi)全因病死率、心血管病病死率、出院后存活天數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]到該研究的時間為2005年，且目前心力衰竭慢性期治療的規(guī)范化及進(jìn)展，SURVIVE研究對左西孟旦遠(yuǎn)期預(yù)后的價值有一定局限性。本研究中，兩組病人治療后1個月復(fù)查超聲心動圖發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組左室射血分?jǐn)?shù)較對照組有明顯提升，表明左西孟旦可改善病人短期癥狀，但長期的臨床效果有待進(jìn)一步探索。在安全性方面，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明聯(lián)用左西孟旦較傳統(tǒng)治療有更高的安全性，可減少心律失常及電解質(zhì)紊亂，且不增加肝腎功能損害。

總之，左西孟旦作為新型的正性肌力藥物，在治療DHF方面優(yōu)于常規(guī)治療，安全性更高，改善癥狀更好，且在遠(yuǎn)期效果上顯示出一定優(yōu)勢。