姜柳琴 葉必星 湯玉蓉 焦春花 林 琳

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇省南京市 210029

臨床實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生們步入病房、將書本知識與臨床實(shí)際相整合、逐漸建立臨床思維模式、為未來的醫(yī)療工作打下基礎(chǔ)，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中從理論學(xué)習(xí)至臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的至關(guān)重要的部分。消化系統(tǒng)疾病實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容繁多、復(fù)雜且抽象，如何提高實(shí)習(xí)生對消化系疾病的實(shí)習(xí)成效，已成為消化系臨床帶教的重點(diǎn)難點(diǎn)。醫(yī)學(xué)教育工作者們在實(shí)習(xí)教學(xué)模式上做了很多探索，起源于20世紀(jì)初美國哈佛大學(xué)的病案教學(xué)法(Case based learning,CBL)就是其中之一[1]。本文擬通過探討病案教學(xué)在消化系統(tǒng)疾病實(shí)習(xí)教學(xué)過程中的應(yīng)用，希望有助于提高消化系疾病實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

1 消化系疾病實(shí)習(xí)教學(xué)的教學(xué)方式

1.1 傳統(tǒng)教學(xué) 臨床實(shí)習(xí)一般均通過實(shí)習(xí)生進(jìn)入相應(yīng)科室，協(xié)助臨床醫(yī)師管理在院病人以及以教學(xué)查房的方式學(xué)習(xí)具體的臨床疾病，逐漸完善臨床診療思維。傳統(tǒng)的教學(xué)查房通常為灌輸式教學(xué)，即以教師選擇某個典型病例、講授理論知識為主、提問為輔，帶領(lǐng)學(xué)生到病房對患者進(jìn)行簡單問診、體檢，讓學(xué)生查看相關(guān)輔助檢查資料后回答教師的問題。

例如，在消化內(nèi)科進(jìn)行肝硬化這個疾病的傳統(tǒng)教學(xué)查房。(1)帶教老師選擇1個典型病例，如以“腹脹、腹部膨隆1個月”就診住院，診斷為乙型肝炎后肝硬化失代償期、腹水。(2)帶教老師在示教室以幻燈形式講解肝硬化的定義、常見病因、癥狀、體征、輔助檢查、診斷及鑒別診斷以及治療方案等，尤其指出肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制及治療手段。(3)帶教老師將本例患者的主訴、癥狀展現(xiàn)給學(xué)生，并且提問本例患者診斷考慮為什么，病因是什么？腹水的常見原因有哪些？治療方案有哪些？(4)帶教老師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生于患者病床旁進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)指出陽性體征如肝性面容、肝掌、蜘蛛痣、腹部膨隆、移動性濁音陽性、下肢水腫等。(5)帶教老師在示教室將患者入院的相關(guān)輔助檢查展現(xiàn)給學(xué)生，比如血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腹水檢查、腹部B超及CT、胃鏡等。(6)帶教老師布置作業(yè)，讓實(shí)習(xí)生書寫病歷，并回答問題。

這種傳統(tǒng)教學(xué)查房是以教師為主導(dǎo)、講授知識點(diǎn)為主的一種閉合性教學(xué)，學(xué)生為被動接受者、被動地聽講知識點(diǎn)、被動根據(jù)教師所提問題去思考、沒有自主思維?；叵胍幌抡麄€教學(xué)過程，這根本是“講課—記錄筆記—作業(yè)—考試”課堂理論教學(xué)模式在病房的再現(xiàn)，是對課堂教學(xué)內(nèi)容重復(fù)炒冷飯、枯燥無味、沒有新意，無法吸引學(xué)生自主學(xué)習(xí)、深入思考、形成自己的診療思維。

1.2 病案教學(xué) 病案教學(xué)式的教學(xué)查房是一種將典型病案貫穿整個教學(xué)過程[2]：教師展示病案并提出問題，學(xué)生分析問題、收集資料、到病房問診查體翻閱輔助檢查結(jié)果，教師組織學(xué)生討論分析診斷意見、治療方案等，最后教師歸納總結(jié)并進(jìn)行評價。

同樣，在消化內(nèi)科進(jìn)行肝硬化這個疾病的病案教學(xué)式查房。(1)帶教老師同樣選擇上述的以“腹脹、腹部膨隆1個月”就診住院的乙型肝炎后肝硬化失代償期這個典型病例。查房前2～3d，教師將病案包括主訴、癥狀及入院前輔助檢查以書面形式印發(fā)給每個學(xué)生，并提出相關(guān)問題包括本患者可能診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則等，要求學(xué)生收集相關(guān)資料并且準(zhǔn)備幻燈，可以以小團(tuán)隊形式進(jìn)行匯報補(bǔ)充。(2)教學(xué)查房當(dāng)天，教師展示病案，先讓學(xué)生進(jìn)行討論、分析病案、各抒己見，而后帶領(lǐng)學(xué)生到病房對病人進(jìn)行問診、體檢并查閱輔助檢查結(jié)果，然后再次組織討論、采用推薦代表發(fā)言和成員補(bǔ)充方式、并且可以以幻燈形式進(jìn)行論述疾病的診斷和治療方案。(3)根據(jù)討論、發(fā)言情況，教師可以適時引導(dǎo)學(xué)生的思維廣度和深度，激發(fā)同學(xué)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立的臨床思維能力和解決問題的能力。比如本例病案以腹水待查就診，既可以從常見腹水原因進(jìn)行逐一排查分析，也可以通過腹水的性質(zhì)來判斷傾向疾病可能，還可以通過腹水—血清蛋白梯度變化考慮是否與門脈高壓相關(guān)。還可對某一個知識點(diǎn)深入分析探討，比如進(jìn)行移動性濁音這項體格檢查如果查體為陰性是否一定是指腹水陰性，實(shí)際上也可能為大量腹水或包裹性腹水。(4)討論結(jié)束后，教師及時歸納總結(jié)學(xué)生觀點(diǎn)，評價學(xué)生發(fā)言情況，引導(dǎo)學(xué)生對病案更全面而深入的認(rèn)識，促進(jìn)學(xué)生形成縝密的臨床診療思維。

這種教學(xué)方式充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生成為這個教學(xué)的主導(dǎo)，促使學(xué)生自主思考、學(xué)習(xí)各種方法包括網(wǎng)絡(luò)資源收集資料、團(tuán)體合作并學(xué)習(xí)如何使用多媒體進(jìn)行交流探討，使教學(xué)過程更為有趣生動，讓學(xué)生更容易記住教學(xué)的目標(biāo)并有自主進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)的欲望。

2 消化系疾病實(shí)習(xí)的教學(xué)效果分析

2.1 病案教學(xué)有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣 傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)方式枯燥無味、是課堂教學(xué)的重復(fù)，實(shí)習(xí)生們往往沒有積極性、無法真正感受由課堂至病房的改變、在整個教學(xué)過程中沒有自我思考。在消化系統(tǒng)疾病的實(shí)習(xí)教學(xué)過程中加入病案教學(xué)模式，這讓學(xué)生成為教學(xué)過程的主導(dǎo)、真正調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性并且有助于他們提高對消化系疾病的興趣，促進(jìn)他們深入學(xué)習(xí)的欲望。病案教學(xué)讓學(xué)生真正感覺進(jìn)入了臨床醫(yī)生的角色，面對患者的真實(shí)問題進(jìn)行思考分析、整合資料再分析探討，更有利學(xué)生充分掌握具體疾病的知識點(diǎn)，如臨床癥狀、診斷分析及治療方案等，遠(yuǎn)比純粹記憶背誦刻板的教材內(nèi)容更為印象深刻[3]。

2.2 病案教學(xué)真正提升學(xué)生解決問題的綜合能力 臨床實(shí)習(xí)生對于消化系統(tǒng)疾病的認(rèn)識主要來源于書本內(nèi)容，他們可以背誦大段的診斷依據(jù)及治療方案等，但對于具體某一個病例的判斷缺乏綜合分析能力，對具體疾病的治療更是只能紙上談兵不知道具體的措施及最需要關(guān)注的是什么。在實(shí)習(xí)過程中加入病案教學(xué)，則讓實(shí)習(xí)生們直接面對病人，促使他們思考對于具體病例如何分析如何診斷治療，在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上增加了實(shí)踐教學(xué)，使學(xué)生將理論和實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，開拓學(xué)生的思維能力，提高學(xué)生對理論知識的理解。在實(shí)習(xí)生們不斷的收集資料、互相討論以及教師引導(dǎo)之后，學(xué)生們逐漸在改變他們的慣性思維開始形成自己的臨床思維，對于臨床的實(shí)際問題也開始懂得如何入手分析、懂得哪些為難點(diǎn)重點(diǎn)、懂得具體的措施是什么。因此，消化系疾病的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中加入病案教學(xué)，在學(xué)生記憶、理解以及掌握的基礎(chǔ)上加深學(xué)生對教材內(nèi)容的進(jìn)一步應(yīng)用，也使學(xué)生的實(shí)習(xí)變得更加生動形象，改變學(xué)生對傳統(tǒng)教學(xué)的看法，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，激發(fā)學(xué)生的思維能力，真正提高了學(xué)生解決實(shí)際問題的能力[4-7]。

2.3 病案教學(xué)全方面培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì) 教學(xué)前的資料分析，讓學(xué)生們學(xué)習(xí)辯證的分析能力，學(xué)會采用多種手段來收集整合最新信息包括書本、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)資源等。幻燈的制作使學(xué)生們在PPT的設(shè)計、文字圖片等應(yīng)用上有了大幅度的提升。病案討論則給學(xué)生提供了言論自由的空間，在討論中取長補(bǔ)短，不斷進(jìn)步，并且有助于學(xué)生良好的語言表達(dá)及團(tuán)隊合作能力、組織能力的提升。學(xué)生真正以醫(yī)生的身份直接面對病人，在為患者進(jìn)行診治的過程中讓學(xué)生更直觀地學(xué)習(xí)如何處理醫(yī)患之間的關(guān)系、增強(qiáng)了學(xué)生的溝通能力及觀察能力，促使學(xué)生逐漸養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和治病救人的思想。

3 教學(xué)模式轉(zhuǎn)變在消化系統(tǒng)疾病實(shí)習(xí)中的問題

教學(xué)模式的改變必然會帶來多種問題，比如：(1)病案教學(xué)必須在學(xué)生對相關(guān)理論知識有一定基礎(chǔ)并積極準(zhǔn)備的前提下進(jìn)行方能取得最佳效果，如果有部分學(xué)生沒有好好學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識并且也不根據(jù)病案準(zhǔn)備相關(guān)知識則這部分學(xué)生無法融入這種病案教學(xué)過程中、也不能促使他們提高學(xué)習(xí)興趣及進(jìn)一步自主學(xué)習(xí)的能力。(2)少部分學(xué)生因為個性原因或者由于不適應(yīng)病案教學(xué)在教學(xué)過程中態(tài)度不積極、不主動參與討論，這樣的學(xué)習(xí)必然無法收到病案教學(xué)的預(yù)期目的。(3)病案教學(xué)要求教師除了有豐富的教學(xué)經(jīng)驗和扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)之外，還需善于引導(dǎo)學(xué)生、鼓勵他們積極參與教學(xué)過程，需循序漸進(jìn)地引導(dǎo)學(xué)生去思考，而不是純粹填鴨式去教而需要善于讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)。

4 小結(jié)

綜上所述，在消化系統(tǒng)疾病的教學(xué)中病案教學(xué)有著重要的作用，不僅是對教師專業(yè)素質(zhì)的鍛煉，同時也是對學(xué)生提高對基礎(chǔ)知識、技能的一種手段，鍛煉了學(xué)生解決問題的綜合能力，提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)，有利于正確臨床思維的培養(yǎng)。