梁虹宇，李養(yǎng)群

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形二科,北京 100144)

肛門失禁是指由多種原因引起的排便節(jié)制功能的喪失。治療肛門失禁的傳統(tǒng)方法是結(jié)腸造口術(shù)，但不管從社會角度還是從心理上，患者術(shù)后都需要承受巨大的壓力[1]。故有學(xué)者提出了用肌肉移植代替括約肌行原位肛門成形術(shù)以避免腹壁造口。股薄肌位于大腿內(nèi)側(cè)，部位隱蔽，解剖位置表淺，便于切取，血管固定，血供豐富，神經(jīng)支配單一，用于重建人工肛門括約肌效果良好，現(xiàn)已逐漸代替臀大肌成為移植重建肛門括約肌中應(yīng)用最廣泛的肌肉。

1952年，股薄肌首次用于修復(fù)兒童肛門括約肌[2]。因股薄肌為快收縮易疲勞的Ⅱ型橫紋肌，所以股薄肌移植括約肌成形術(shù)后仍存在大便失禁的可能；帶電刺激的股薄肌移植括約肌成形術(shù)通過植入一個電子設(shè)備，將肌肉轉(zhuǎn)化為慢收縮抗疲勞的Ⅰ型纖維，術(shù)后大便失禁得到改善，但并發(fā)癥的發(fā)生率較高；陰部神經(jīng)吻合術(shù)是將股薄肌神經(jīng)與陰部神經(jīng)行端端吻合，該術(shù)式試圖恢復(fù)患者的排便感覺并避免了異體植入引起的感染風(fēng)險；股薄肌包裹胃竇幽門瓣肛門成形術(shù)模擬了肛管直腸括約肌的正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了肛門括約肌的生理功能。現(xiàn)就股薄肌在肛門再造中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 股薄肌的特點

1.1股薄肌的解剖 股薄肌是股內(nèi)側(cè)最表淺的一條長而扁的帶狀肌，位于大腿內(nèi)側(cè)皮下，長25～30 cm，寬5～7 cm，以肌性腱起于同側(cè)恥骨支，沿大腿內(nèi)側(cè)皮下向下，在膝關(guān)節(jié)上方移行為腱性組織，經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)止于脛前脛骨平臺下方的脛骨粗隆。股薄肌的血液供應(yīng)多元化，包括來自閉孔動脈肌支、股深動脈/旋股內(nèi)側(cè)動脈肌支、股動脈肌支以及腘動脈肌支。主要營養(yǎng)血管是來自股深動脈的股薄肌支，該動脈在腹股溝韌帶下方經(jīng)長收肌深面向內(nèi)下方走行，至股薄肌上、中1/3交界處(恥骨結(jié)節(jié)下8 cm)，經(jīng)股薄肌前緣深面進(jìn)入股薄肌。支配神經(jīng)為閉孔神經(jīng)前支，入肌點近肌門處，2～3束，長10～13 cm。股薄肌的作用為內(nèi)收屈曲和內(nèi)旋大腿。肌薄肌遠(yuǎn)段淺層有縫匠肌斜行通過，此段股薄肌無肌皮動脈分支至皮膚，故股薄肌皮瓣切取范圍僅限于上2/3皮膚[3-4]。

1.2股薄肌的特點及應(yīng)用 股薄肌是大腿內(nèi)側(cè)扁薄的帶狀肌，可形成帶蒂肌瓣、肌皮瓣以及游離肌瓣、肌皮瓣，可用于修復(fù)會陰部較深軟組織的缺損及部分體表器官的再造。肌瓣切取后，因有眾多協(xié)同肌，所以對下肢功能影響甚微，是一個良好的移植組織供體[5]。

股薄肌在整形外科中應(yīng)用廣泛，除用于重建肛門外，還可用于面癱修復(fù)[6-9]、乳房再造[10]、修復(fù)重建會陰[11-12]、陰道再造[13]、臂叢神經(jīng)損傷后的上肢及手指的功能重建[14]，或作吻合血管的遠(yuǎn)位游離移植修復(fù)下肢、前臂缺血性肌攣縮等[15]。

2 肛門再造

2.1肛門失禁的概念及臨床表現(xiàn) 肛門失禁是指先天性或后天性原因引起的排便節(jié)制功能的喪失。維持排便節(jié)制功能依靠肛管括約肌的完整及功能、會陰神經(jīng)的功能、直腸“貯袋”功能(包括直腸感覺、順應(yīng)性及容量等)、直腸排空功能等[16]。

肛門失禁的臨床表現(xiàn)包括：①肛門完全失禁。失禁癥狀嚴(yán)重，患者完全不能隨意控制排便，排便無固定次數(shù)，腸蠕動時糞便即從肛門排出，甚至咳嗽、下蹲、行走、睡覺時都可能有糞便或腸液流出，污染衣褲和被褥。肛門周圍潮濕、糜爛、瘙癢或肛門周圍皮膚呈濕疹樣皮膚病改變。②肛門不完全失禁。糞便干時無失禁現(xiàn)象，若為稀便則不能控制，出現(xiàn)肛門失禁現(xiàn)象。③肛門感覺性失禁。不流出大量糞便，而當(dāng)糞便稀時，在排便前不自覺有少量糞便溢出，污染衣褲，腹瀉時更嚴(yán)重，常有黏液刺激皮膚。

2.2肛門失禁的診斷與治療 肛門失禁的診斷方法主要有：①肛管直腸測壓；②肌電圖、陰部神經(jīng)刺激實驗；③排便造影；④肛管直腸腔內(nèi)彩色多普勒超聲；⑤磁共振成像。需要注意的是，肛管直腸生理學(xué)檢查、肛管直腸腔內(nèi)彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)多種潛在病變，甚至改變手術(shù)方案，應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查[17]。

肛門失禁的治療可分為保守治療和手術(shù)治療兩大類。保守治療包括調(diào)理飲食、藥物治療、提肛訓(xùn)練、生物反饋治療、電刺激治療、注射治療等。藥物治療主要針對有明顯誘因(如腹瀉)的肛門失禁，而生物反饋和注射治療主要用于輕度失禁患者，治療無效或癥狀加重時選擇手術(shù)治療。肛門失禁的手術(shù)治療包括括約肌修補(bǔ)手術(shù)和括約肌替代手術(shù)。括約肌修補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷小，較簡便安全，為首選術(shù)式，主要手術(shù)方式是肛管前括約肌折疊術(shù)，肛管后肛提肌成形術(shù)和全盆底成形術(shù)因療效不佳應(yīng)用逐漸減少。括約肌替代手術(shù)適用于多次修補(bǔ)失敗或括約肌嚴(yán)重毀損致無法修補(bǔ)者，但手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，費用昂貴，并發(fā)癥發(fā)生率高。常用術(shù)式包括刺激性股薄肌成形術(shù)、臀大肌成形術(shù)、人工括約肌術(shù)以及骶神經(jīng)刺激術(shù)[16-17]。

3 股薄肌在肛門再造中的應(yīng)用

3.1股薄肌移植括約肌成形術(shù) 自體肌肉移植重建肛門括約肌能夠避免機(jī)體發(fā)生排斥反應(yīng)，且取材方便，組織相容性相對較好，移植效果理想。臀大肌在自體肌肉移植重建人工肛門括約肌發(fā)展早期很受歡迎，但后來因轉(zhuǎn)位后供區(qū)出現(xiàn)功能性缺陷的風(fēng)險較高而逐漸被股薄肌所取代。1952年，Pickrell等[2]首次報道了股薄肌在肛門再造中的應(yīng)用，該方法可用于治療因神經(jīng)系統(tǒng)或先天性異常導(dǎo)致的糞便失禁。這項技術(shù)是將股薄肌環(huán)繞肛門，將其游離端連接于對側(cè)坐骨粗隆。隨后，股薄肌移植括約肌成形術(shù)被廣泛應(yīng)用。1965—1994年Sielezneff等[18]采用pickrell描述的原始手術(shù)方式并結(jié)合術(shù)后生物反饋訓(xùn)練成功治療了8例大便失禁患者，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。Kalra等[19]為評估股薄肌移植治療肛門失禁的療效納入18例肛門失禁患者，術(shù)后患者的生活質(zhì)量有所提高。

我國學(xué)者張作興等[20]對傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，將肌束走向由Y形改為U字形，肌束止點由固定于對側(cè)坐骨結(jié)節(jié)或恥骨筋膜上改為同側(cè)恥骨筋膜上，術(shù)后蹲位排便困難明顯減少。劉貴麟[21]認(rèn)為，股薄肌旋轉(zhuǎn)時保證移植肌肉肌腹較厚部分位于肛門后方有利于形成新的直腸角，該研究還探討了術(shù)中應(yīng)如何測量移植肌張力及肌腱固定等問題。

張國云等[22]在重建肛門內(nèi)括約肌時將漿肌層袖狀3層套疊，增加了儲便能力；重建了肛管直腸角，形成新的提肛肌裂隙以更好地抵御大便蓄積。史剛剛等[23]回顧性分析了采用股薄肌移植并括約肌成形術(shù)治療的38例先天性肛門畸形成形術(shù)后肛門失禁的患者，其中18例股薄肌環(huán)繞為“γ”形(經(jīng)隧道順時針圍繞肛門1周,將肌腱遠(yuǎn)端固定于對側(cè)恥骨梳韌帶上),20例股薄肌環(huán)繞為“U”形(經(jīng)隧道逆時針圍繞肛門近1周，將肌腱固定于同側(cè)恥骨梳韌帶上)。研究發(fā)現(xiàn)，這兩種股薄肌環(huán)繞方法均能明顯改善肛門功能，股薄肌U形環(huán)繞較γ形環(huán)繞明顯降低了術(shù)后蹲位排便困難的發(fā)生率。近年來王若義等[24]提出，股薄肌移植括約肌成形術(shù)移植的關(guān)鍵點是原支配神經(jīng)的暫時壓榨和股薄肌肌膜的完整去除，使殘存的肛門外括約肌神經(jīng)與去除肌膜的裸露的股薄肌纖維充分接觸，進(jìn)而使支配括約肌的陰部神經(jīng)纖維可在移植的股薄肌內(nèi)生長。

3.2帶電刺激的股薄肌移植括約肌成形術(shù) 雖然股薄肌與肛門括約肌同屬于橫紋肌，但股薄肌為快收縮易疲勞的Ⅱ型橫紋肌，而肛門括約肌為慢收縮抗疲勞的Ⅰ型橫紋肌。骨骼肌的肌纖維類型并不是固定不變的，Salmons等[25]首先報道了低頻電流可促進(jìn)Ⅱ型骨骼肌纖維向Ⅰ型轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象，為帶電刺激的股薄肌移植括約肌成形術(shù)提供了理論基礎(chǔ)。Williams等[26]在1991年首次報道了帶電刺激的股薄肌移植括約肌成形術(shù)，通過植入電子設(shè)備將股薄肌轉(zhuǎn)化為Ⅰ型纖維，術(shù)區(qū)觀察到患者大便失禁得到改善。Chapman等[27]報道，帶電刺激的股薄肌移植括約肌成形術(shù)術(shù)后可有效改善42%～85%患者的大便失禁。

雖然電刺激能夠使新肛門括約肌產(chǎn)生足夠的收縮強(qiáng)度，改善患者的大便失禁，但其臨床效果仍有待提高，這可能與以下因素有關(guān):①新括約肌盡管在電刺激下持續(xù)收縮，但無生理調(diào)控機(jī)制，不能根據(jù)排便自動收縮和放松[28]。②帶電刺激的股薄肌移植括約肌成形術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高[27]，且部分需要再次手術(shù)。術(shù)后早期并發(fā)癥為會陰感染、會陰感染延伸至股薄肌隧道、遠(yuǎn)端結(jié)腸缺血、結(jié)腸皮膚瘺；晚期主要并發(fā)癥為皮膚狹窄、沿隧道的皮膚糜爛、植入式脈沖發(fā)生器腐蝕、電池耗竭[29]。一旦設(shè)備關(guān)閉或電池耗盡，對股薄肌的刺激將會恢復(fù)到初始狀態(tài)。Romaniszyn和Walega[30]采用不同方法刺激股薄肌(植入刺激器、經(jīng)直腸刺激、經(jīng)皮刺激)發(fā)現(xiàn)，帶電刺激的股薄肌移植括約肌成形術(shù)并無顯著優(yōu)勢，并不能顯著改善臨床結(jié)果或功能。

3.3陰部神經(jīng)吻合術(shù) 有研究評估了骨骼肌新括約肌與陰部神經(jīng)交叉支配在犬模型中的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在陰部神經(jīng)的支配下能夠?qū)⑿吕s肌轉(zhuǎn)化為原始的肛門括約肌樣肌肉[31]，所重建的肛門具有功能性[32]。故有學(xué)者將此技術(shù)應(yīng)用于臨床，將股薄肌神經(jīng)與陰部神經(jīng)吻合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰部神經(jīng)吻合術(shù)具有以下明顯優(yōu)勢：①模擬肛門的生理功能，增加生理調(diào)控；②整合完整的感覺機(jī)制；③不需要電子裝置，神經(jīng)吻合后，肌肉可以從易疲勞的Ⅱ型骨骼肌纖維轉(zhuǎn)變?yōu)榭蛊诘蘑裥凸趋兰±w維[31]。陰部神經(jīng)吻合術(shù)以往也被用于臀大肌，Sato等[28]研究發(fā)現(xiàn)，將10例患者的臀大肌神經(jīng)與陰部神經(jīng)吻合，4例患者術(shù)后有便意。臀大肌是人體中最大的骨骼肌和最強(qiáng)壯的肌肉，其最重要功能是后伸并外旋大腿，轉(zhuǎn)移臀大肌后，供體部位出現(xiàn)功能性缺陷的風(fēng)險增高，且臀下神經(jīng)的分支有多種變化，而股薄肌由閉孔神經(jīng)支配，不僅有單一的主干，而且神經(jīng)與陰部神經(jīng)末梢口徑相似，吻合相對較容易[33]。

在之前的研究中，股薄肌的神經(jīng)并未被解剖到肌腹，故在此基礎(chǔ)上有學(xué)者提出了改良性陰部神經(jīng)吻合術(shù)。分離股薄肌的源頭，解剖股薄肌到肌腹以增強(qiáng)肌瓣的流動性，用其近端包裹肛管，近端肌肉更寬，肛管的功能性管道更長，肌肉樣部分越多，括約肌功能越好，收縮性越強(qiáng)，為括約肌提供了動態(tài)功能；近端血管結(jié)構(gòu)能提供更充足的血液供應(yīng)，保證移植后肌瓣的存活率，改善術(shù)后的大便失禁[34]。這種延長神經(jīng)的方法在整形和重建手術(shù)領(lǐng)域并不新鮮[35-36]，將該技術(shù)應(yīng)用于肛門括約肌重建，陰部神經(jīng)與股薄肌神經(jīng)可無張力吻合。Hikosaka等[34]在9例患者中成功進(jìn)行了陰部神經(jīng)和股薄肌神經(jīng)的無張力吻合，4例用于包裹肛管中，有2例神經(jīng)長度不適合吻合，故解剖至肌腹以延長神經(jīng)，手術(shù)效果滿意。

3.4股薄肌包裹胃竇幽門瓣肛門成形術(shù) 曾有學(xué)者報道了胃竇幽門瓣會陰轉(zhuǎn)位用于肛門重建的可行性[37-39]。與臨床中常用于肛門再造的骨骼肌不同，平滑肌提供了穩(wěn)定的張力，幾乎無疲勞，且每單位橫切面的張力相等。平滑肌的這種特性使其在肛門括約肌重建中可能具有潛在優(yōu)勢[40]。有學(xué)者對異位幽門瓣的屬性(生理及功能)進(jìn)行了評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人體幽門瓣可起到強(qiáng)直性括約肌的作用[38]。隨后因術(shù)后患者排便控制力差，自主控制不足，又對這一技術(shù)進(jìn)行了改良，在解剖學(xué)上實現(xiàn)了會陰部轉(zhuǎn)位段迷走神經(jīng)分支與陰部神經(jīng)分支(直腸下神經(jīng))吻合以提供感覺神經(jīng)控制，但發(fā)現(xiàn)并無太大差異[41-42]。隨后，Chandra等[40]將股薄肌包裹在胃竇幽門瓣會陰轉(zhuǎn)位段周圍，術(shù)后效果良好，除1例患者出現(xiàn)短暫性傾倒綜合征外，其余7例無明顯的胃切除或胃空腸相關(guān)并發(fā)癥，所有患者均無會陰并發(fā)癥，如狹窄或神經(jīng)痛。需要注意的是：股薄肌包裹胃竇幽門瓣肛門成形術(shù)在國內(nèi)尚未報道，臨床療效仍需進(jìn)一步驗證。

會陰轉(zhuǎn)位段類似于內(nèi)肛門括約肌，股薄肌束類似于外括約肌，陰部神經(jīng)提供感覺運動成分。平滑肌(胃竇幽門瓣段提供持續(xù)的張力)與橫紋肌(股薄肌包裹提供短期自主性控制)的組合模擬了正常肛管直腸括約肌的解剖。經(jīng)過適當(dāng)訓(xùn)練后，患者可通過內(nèi)收和向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)雙腿的方式使新肛門強(qiáng)行關(guān)閉，以阻止糞便壓力超過幽門環(huán)壓力時肛門內(nèi)超負(fù)荷糞便的突然釋放[40]。

4 小 結(jié)

股薄肌移植括約肌成形術(shù)作為肛門再造的一個經(jīng)典手術(shù)，廣泛用于國內(nèi)外的臨床中，即使在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境中仍然是一個有效的措施。隨著技術(shù)的改進(jìn)和經(jīng)驗的增加，股薄肌移植括約肌成形術(shù)在肛門失禁的治療中起著越來越重要的作用；帶電刺激的股薄肌移植括約肌成形術(shù)雖然可以使新肛門括約肌產(chǎn)生足夠的收縮強(qiáng)度并有效改善患者的大便失禁，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。電子設(shè)備盡管歐洲國家仍在使用，但已經(jīng)逐漸從美國市場上移除。雖然帶電刺激的股薄肌移植括約肌成形術(shù)仍在繼續(xù)發(fā)展，但在我國至今未見相關(guān)報道。陰部神經(jīng)吻合術(shù)和股薄肌包裹胃竇幽門瓣肛門成形術(shù)是否能成為長期有效的手術(shù)選擇還有待觀察，但在某種程度上代表未來一定的發(fā)展方向。這兩項新技術(shù)雖然在初步評估中可行和有效，但術(shù)式復(fù)雜，不但對整形外科醫(yī)師技術(shù)水平有較高的要求，需要豐富的經(jīng)驗，而且必須在特定的監(jiān)測環(huán)境中進(jìn)行。這兩項新技術(shù)成功應(yīng)用于臨床仍然需要更深入的研究以及長期的隨訪，但它們確實增加了一個新的維度，給肛門失禁治療提供了一個全新的發(fā)展方向。