丁小勇，倉寶成，楊建光，閆耿偉，王國斌

（1.聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院心胸外科，鄭州 450042；2.聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院衛(wèi)勤處，鄭州450042；3.聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院全軍神經(jīng)外科中心，鄭州 450042；4.聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院檢驗科，鄭州 450042；5.聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院急診科，鄭州 450042）

0 引言

衛(wèi)生帳篷是我軍戰(zhàn)時各級醫(yī)療機構開展救治工作時使用的特制帳篷，是在災害救援及衛(wèi)勤保障任務中可迅速展開、進行醫(yī)療救治工作的重要場所[1]，是野戰(zhàn)方艙醫(yī)院的重要組成部分。我院野戰(zhàn)方艙醫(yī)院曾參加2次抗震救災任務和多次衛(wèi)勤保障任務，發(fā)揮了巨大作用。本文結合2次抗震救災任務及歷次衛(wèi)勤保障任務，對方艙醫(yī)院衛(wèi)生帳篷在野外環(huán)境下感染控制遇到的難點進行探討。

1 衛(wèi)生帳篷在野外環(huán)境下感染控制的難點

1.1 野外環(huán)境和氣候復雜，帳篷內(nèi)診療環(huán)境易受到污染

我院野戰(zhàn)方艙自2007年配發(fā)以來，先后在平原、山地、戈壁沙漠、高原及高寒等地區(qū)執(zhí)行過衛(wèi)勤保障任務。在野外復雜的環(huán)境下衛(wèi)生帳篷與醫(yī)院病房環(huán)境相比存在一些缺點，特別是在感染控制方面，抵御外界的污染較差。2008年5月汶川和2010年4月玉樹抗震救災中，降雨后地面潮濕，防水地布與帳篷相接處發(fā)霉，易滋生病菌。而戈壁沙漠氣候干燥、晝夜溫差大，常遇大風、沙塵天氣，使空氣中沙塵含量增高，以致帳篷內(nèi)空氣及物體表面菌落數(shù)增加，污染風險增大，傷病員創(chuàng)面、傷口易受感染。同時，在任務中還發(fā)現(xiàn)，由于衛(wèi)生帳篷長期直接接觸土壤等外界環(huán)境，且實際工作中無法對帳篷、通道等設施進行完全、徹底的消毒，這樣的環(huán)境不僅為微生物的滋生提供了溫床，還給相應的消毒殺菌工作帶來一定難度[2]。

1.2 結構簡單，感染控制設備及消毒方式落后

方艙醫(yī)院的衛(wèi)生帳篷主要對前接和分類轉來的傷病員做進一步的診療處置，每頂帳篷為一相對獨立的診療單元。展開后的衛(wèi)生帳篷成一長方體，其四角可打開便于人員出入，四個側面有可拉開、閉合的窗戶，底部與地面靠一塊防水地布隔開，整個帳篷依靠底部固定環(huán)和外部拉繩與地面地釘連接、固定。但是與建筑式病房結構相比，其穩(wěn)定性、密閉性和防水性欠佳。在任務中曾遭遇強烈大風，出現(xiàn)帳篷移位、變形、支撐骨架折斷等現(xiàn)象，影響了診療工作，增加了感染控制難度。帳篷地布防穿刺性能較差，而野外地形復雜，搭建帳篷時常遇到地勢坑洼不平，如鋒利的石塊、鐵釘、木樁等物體極易刺破地布，從而失去防水作用，導致地面雨水經(jīng)破損處滲入帳篷內(nèi)，給感染控制和診療工作帶來困擾。同時，還缺乏對帳篷內(nèi)環(huán)境的消毒設備。目前臨床上使用的感染控制產(chǎn)品、設施均是針對醫(yī)院內(nèi)病房環(huán)境設計及使用的，而用于野外環(huán)境下帳篷內(nèi)使用的設備很少，如手衛(wèi)生的相關設施缺乏、帳篷內(nèi)環(huán)境消毒方式落后?，F(xiàn)階段在帳篷內(nèi)能采取的手衛(wèi)生主要是采用乙醇為主要成分的快速手消毒液進行消毒，缺乏流動水洗手等相應的手衛(wèi)生設施。帳篷內(nèi)環(huán)境的消毒只能采取老式消毒液噴霧的方式，但這種方式須提前轉移傷病員并移動設備、耗材等，消毒一次耗時較長。

1.3 缺乏感染控制規(guī)范

由于方艙醫(yī)院功能齊全、設備先進、信息化程度高、自我保障能力強、具有國際先進水平[3]，其在野外條件下對感染控制有先天優(yōu)勢——絕大多數(shù)醫(yī)療工作均是在艙室內(nèi)開展，最大限度地避免了衛(wèi)勤人員、傷病員和醫(yī)療設備直接暴露于自然環(huán)境中而受到感染，保證了感染控制和預防工作得以在相對密閉的空間中實施。目前，國內(nèi)外相關文獻針對軍事醫(yī)療保障的研究熱點大多集中于各種類型方艙醫(yī)院的改造和使用[4－5]。但對于衛(wèi)生帳篷相關的感染控制少見研究和報道，也缺乏針對性的規(guī)范及標準。

1.4 人員感控意識不強且培訓不足

在歷次任務中發(fā)現(xiàn)，由于野外環(huán)境下展開的衛(wèi)生帳篷與醫(yī)院內(nèi)病房環(huán)境差別較大，醫(yī)療帳篷空間相對狹小，當遇批量傷病員轉入時會導致各類人員（救治人員、擔架員、護送人員和傷病員）頻繁出入帳篷，增加了感染風險。在救治傷病員時，衛(wèi)勤人員更注重救治時效性，忽略了感染控制的重要性。在早期任務中我院針對手衛(wèi)生進行統(tǒng)計，有30%衛(wèi)勤人員在接診傷病員前未進行手衛(wèi)生。同時與醫(yī)院病房環(huán)境相比，衛(wèi)生帳篷沒有獨立的治療準備間、換藥室、處置室等區(qū)域，導致隨意拿取、放置物品、器材現(xiàn)象突出，處置醫(yī)療垃圾時常未按要求進行分類，這些都體現(xiàn)出衛(wèi)勤人員感控意識不強。且在日常訓練中也側重于對傷病員的救治流程和技能訓練，而缺少對感染控制相關知識的培訓。

2 提高衛(wèi)生帳篷在野外環(huán)境下感染控制的對策

2.1 選擇有利地形搭建衛(wèi)生帳篷

在搭建帳篷時盡量選擇地勢平坦、利于排水、出入口正對下風向的地形，盡量清除帳篷區(qū)域的雜物，盡可能減少周圍環(huán)境污染源對帳篷區(qū)域的影響。同時，還需充分利用方艙內(nèi)的資源，如洗消方艙、儲物方艙、藥品方艙、滅菌方艙、檢驗方艙、手術方艙、急救方艙、電站方艙等優(yōu)勢條件來彌補衛(wèi)生帳篷存在的不足，實現(xiàn)既可以共享方艙內(nèi)的設備資源，又便于對傷病員進行快速、高效處置。如方艙內(nèi)不僅具備流動水手衛(wèi)生設施、藥品及無菌物品存儲、器械消毒滅菌、持續(xù)的電源供應等條件，還可開展手術，進行檢驗、彩超、X射線等檢查。在戈壁沙漠地區(qū)，要加強帳篷的穩(wěn)定性，以防遭遇大風：采用特制沙袋將帳篷四邊壓實，加固地釘，每天早晚檢查拉繩有無松動，防止帳篷與地布之間出現(xiàn)縫隙。在雨水豐富地區(qū)和降雨季節(jié)要做好防水和排水處理，避免雨水滲入帳篷。經(jīng)過多次實踐，建議在搭建帳篷區(qū)域先鋪一層7～10 cm沙土墊高地面，去除尖銳物質(zhì)對地布的損壞，再鋪設雙層防水地布（將第一層防水地布完整鋪于帳篷底部，第二層防水地布與帳篷內(nèi)側無縫粘連），可起到有效排水、防水作用，且能最大限度地物理隔絕來自于地底的外界污染源。在風沙天氣頻繁地區(qū)，盡量減少門窗開啟次數(shù)，降低帳篷內(nèi)空氣中顆粒含量，減少污染物。同時，還應合理規(guī)劃帳篷內(nèi)功能區(qū)域，將感染預防與控制放在首位，便于后期工作中落實。如我院調(diào)整治療臺、儲物箱及藥品柜的擺放位置，由最初置于帳篷出入口位置調(diào)整到帳篷中間靠側壁位置，降低了人員出入帶來的感染風險及對診療的影響。

2.2 改進和增加感染控制設備

目前，手衛(wèi)生已被公認為是預防醫(yī)院感染最重要、最簡便、最有效和最經(jīng)濟的方法，越來越受各級各類醫(yī)療機構重視[6]。為提高手衛(wèi)生依從性，在衛(wèi)生帳篷出入口及每張病床的床尾分別放置快速手消毒液，方便衛(wèi)勤人員進行手消毒。如需流動水洗手，則利用方艙內(nèi)有利條件進行手衛(wèi)生。為降低衛(wèi)生帳篷內(nèi)配藥過程中污染的風險，我院改進了裸露的治療臺，將其設計為獨立、封閉的治療箱，有效避免了現(xiàn)有治療臺開放、易污染的問題[7]。由于方艙醫(yī)院具備持續(xù)供電的條件，在帳篷內(nèi)加裝空氣凈化消毒滅菌機，這樣可有效降低帳篷內(nèi)空氣中的污染物含量。經(jīng)平板自然沉降檢測細菌菌落數(shù)顯示，加裝空氣凈化消毒滅菌機的效果顯著優(yōu)于單純過氧乙酸消毒液噴灑消毒[8]。同時，我院還安裝了移動式紫外線燈管，在衛(wèi)生帳篷內(nèi)沒有傷病員時可采取紫外線燈進行照射消毒。根據(jù)帳篷內(nèi)的空間，我院放置了3臺移動式紫外線燈，可起到有效消毒作用。根據(jù)環(huán)境情況，空氣凈化消毒滅菌機和紫外線燈可交替進行消毒，這種消毒方式有效改變了采取噴霧方式消毒帶來的不便，使帳篷內(nèi)環(huán)境的消毒快速、簡單且高效。

2.3 制定針對性的感染控制規(guī)定，專人負責感染控制工作

參照醫(yī)院感染控制管理相關規(guī)定，對衛(wèi)生帳篷的感染控制工作進行細化和完善，制定了《衛(wèi)生帳篷感染控制規(guī)定》，對帳篷搭建、人員出入、傷病員搶救、物品擺放、手衛(wèi)生、設備耗材使用及存放等方面均進行規(guī)范化管理。同時，指定一名衛(wèi)勤人員負責帳篷單元的感染控制管理工作，對帳篷內(nèi)環(huán)境的清潔和消毒、耗材使用及存放、人員出入進行記錄，對感染制度的落實進行監(jiān)督、檢查及登記。此方法規(guī)范了帳篷內(nèi)物品放置位置，改變了之前隨意拿取、存放物品的現(xiàn)象。對帳篷內(nèi)環(huán)境的清潔、消毒，儀器設備使用情況定期進行檢查、登記，改善了責任不清、易損壞及丟失的現(xiàn)狀。同時還對感染控制落實情況持續(xù)追蹤管理，建立檔案，在任務結束后及時整理資料，以便在未來的任務中提供針對性的改進措施。

2.4 加強培訓，提高感控意識

在以往的培訓課程中，我院側重于救治流程和操作技能的學習和掌握，缺少感染控制相關知識的培訓，以致于在執(zhí)行任務中衛(wèi)勤人員忽略了感染控制的重要性。因此，加強對感染控制的培訓非常有必要。在平時的訓練中應合理調(diào)整訓練科目，增加感染控制相關知識的課程。應注重感染控制的重要性和必要性，將感染控制納入衛(wèi)勤訓練考核中，并將院內(nèi)感染控制的指標適當引入野外衛(wèi)勤工作中，使經(jīng)過規(guī)范化訓練和學習的每一位衛(wèi)勤人員都形成感染控制思維和與之相適應的工作方式[9]。從2015年開始，我院就把感染控制的措施納入整個任務考核中，并形成專門的考核指標。通過不斷地學習、考核和改進，在后來的衛(wèi)勤保障任務中衛(wèi)勤人員對感染控制知識的掌握明顯提高，特別是在任務中遇到感染控制相關問題時的應對能力大幅提升。

3 結語

在執(zhí)行災害救援和衛(wèi)勤保障任務中，為確保救治質(zhì)量、保證傷病員安全，預防和控制感染的發(fā)生是診療過程中一項重要工作。在野外環(huán)境下，污染隨處可見，感染的風險與醫(yī)院病房環(huán)境相比顯著增大。經(jīng)過我院不斷探索、總結經(jīng)驗和方法，為提高野外環(huán)境下方艙醫(yī)院衛(wèi)生帳篷的感染控制效能，提出了一些建議：（1）在搭建衛(wèi)生帳篷時選擇有利地勢，利用沙土墊高衛(wèi)生帳篷底部地面，采用雙層防水地布鋪設，從而提升帳篷密閉性，最大限度地物理隔絕來自于地底的外界污染源，有效改善地布破損、滲水情況。規(guī)范帳篷內(nèi)功能分區(qū)及物品放置，將入口與出口分開，將治療臺、儲物箱及藥品柜從帳篷出入口位置調(diào)整到帳篷中間靠側壁位置，降低人員出入所致的感染風險和對診療的影響。（2）增加和改進消毒設備，加裝空氣凈化消毒滅菌機和移動式紫外線消毒燈，把開放式治療臺改進為封閉式治療箱，盡可能降低外源性物質(zhì)帶來的污染，保持帳篷內(nèi)環(huán)境清潔。（3）制定《衛(wèi)生帳篷感染控制規(guī)定》，設專人負責管理，加強監(jiān)督、檢查、登記，使感染預防及控制得到有效落實。（4）加強培訓，合理調(diào)整訓練科目，增加感染控制相關知識的課程，將感染控制納入衛(wèi)勤訓練考核中，提高衛(wèi)勤人員的感控意識和遇到感染控制相關問題時的應對能力。在野外環(huán)境下最大限度地提高感染預防和控制效率，確保救治質(zhì)量和傷病員安全，是今后實訓和衛(wèi)勤保障任務中不斷探討的重要課題。