1.河南省鶴壁市中醫(yī)院心肺科， 河南 鶴壁 458030；2.河南省鶴壁市人民醫(yī)院康復(fù)科，河南 鶴壁 458030；3.河南省鄭州市第六人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450000

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是導(dǎo)致居民死亡的第4大病因，是世界性的重要衛(wèi)生問(wèn)題[1]。肺動(dòng)脈高壓(Pulmonary Arterial Hypertension，PAH)是COPD患者并發(fā)右心衰竭進(jìn)而死亡的直接原因之一，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)如何改善PAH仍無(wú)良策，雖然近年來(lái)肺血管擴(kuò)張劑逐漸在臨床有所應(yīng)用[2-3]，但其價(jià)格昂貴，且療效尚未得到公認(rèn)，因此探索有效降低PAH的臨床藥物對(duì)改善COPD患者預(yù)后有著重要意義。通絡(luò)理肺湯是我科臨床驗(yàn)方之一，本研究旨在觀察其對(duì)COPD急性加重期合并PAH患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省鶴壁市中醫(yī)院心肺科2014年12月至2017年12月期間收治84例COPD急性加重期合并PAH患者，按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各42例。對(duì)照組：男26例，女16例；年齡47～79歲，平均(68.8±4.3)歲；COPD病程6～18年，平均(12.1±3.2)年，體重指數(shù)(BMI)17～32，平均(25.7±2.3) kg·m-2；心功能(NYHA分級(jí))：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)10例。觀察組：男30例，女12例；年齡49～79歲，平均(59.3±4.2)歲；COPD病程5～18年，平均(12.4±3.3)年；體重指數(shù)(BMI)16～31，平均(26.1±2.4) kg·m-2；心功能(NYHA分級(jí))：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)19例， Ⅳ級(jí)12例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]關(guān)于COPD急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》[4]關(guān)于PAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)腫瘤、結(jié)核、氣胸等其它肺部疾??；④簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其它可導(dǎo)致PAH的疾?。虎谀獧C(jī)制異常者；③對(duì)本研究所用藥物有過(guò)敏史者；④治療依從性極差者。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予抗感染、吸氧、改善肺通氣等西醫(yī)治療，并根據(jù)病情配合地高辛、多巴胺等藥物?？垢腥舅幬锔鶕?jù)患者細(xì)菌培養(yǎng)選擇對(duì)應(yīng)藥物，多巴胺注射液(亞邦醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023366)，100 mg加入5%葡萄糖注射液100 mL稀釋后靜脈泵入，3 μg/(Kg·min)初始速度滴入，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，地高辛片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678)口服，0.125 mg/次，1次/d。觀察組給予中西醫(yī)結(jié)合治療，即在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用通絡(luò)理肺湯：川芎30 g，太子參15 g，生黃芪30 g，赤芍12 g，丹參15 g，水蛭9 g，葶藶子9 g，浙貝9 g，茯苓12 g，枳殼15 g，桔梗30 g，瓜蔞15 g，甘草6 g，每日1劑，煎取藥液400 mL早晚分兩次口服。兩組均以14 d為1個(gè)療程。以1個(gè)療程為觀察周期。

1.5 觀察指標(biāo) ①療效相關(guān)指標(biāo) 采用第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分?jǐn)?shù)及其占用力肺活量百分?jǐn)?shù)(FEV1/FVC)等肺功能指標(biāo)及動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的改善情況評(píng)價(jià)療效。②肺動(dòng)脈壓評(píng)價(jià) 采用彩色多普勒超聲測(cè)定肺動(dòng)脈舒張壓(PADP)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)等肺動(dòng)脈壓指標(biāo)。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 觀察N端腦鈉肽原(NT-proBNP)血清水平改善情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效相關(guān)指標(biāo)比較 治療后，觀察組FEV1、FEV1/FVC、PaO2、SaO2等療效相關(guān)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別時(shí)間FEV1/%FEV1/FVC/%PaO2/mmHgSaO2/%對(duì)照組(n=42)治療前55.47±9.3148.79±6.5873.63±8.7281.39±6.18治療后62.51±8.19*59.37±6.71*85.68±7.69*90.81±2.36*觀察組(n=42)治療前55.28±9.4348.51±6.6574.27±8.1982.49±6.21治療后71.18±7.61*#64.48±6.72*#91.81±5.57*#94.51±3.18*#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組肺動(dòng)脈壓評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 治療后，觀察組PADP、PASP、MPAP等肺動(dòng)脈壓評(píng)價(jià)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別時(shí)間PADPPASPMPAP對(duì)照組(n=42)治療前30.29±8.1769.23±15.9741.71±11.23治療后25.52±5.23*58.91±15.71*36.13±9.9*觀察組(n=42)治療前31.03±8.2271.39±15.3441.96±12.19治療后18.91±5.17*#44.27±14.46*#28.29±8.77*#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組NT-proBNP血清水平比較 治療后，觀察組NT-proBN血清水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別例數(shù) 治療前治療后對(duì)照組42751.64±192.33362.11±98.16*觀察組42782.39±197.56192.91±93.61*#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

COPD患者發(fā)生PAH可能與其伴隨的長(zhǎng)期慢性缺氧狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等有關(guān)，這些病理改變可增高血液黏度，損傷肺血管內(nèi)皮及肺部血管收縮功能，誘發(fā)平滑肌增殖、肺血管重塑、肺微血栓形成等導(dǎo)致肺血管阻力增加，最終形成PAH[5]。PAH是誘發(fā)COPD患者出現(xiàn)心源性猝死、惡性心力衰竭等不良心血管事件進(jìn)而死亡的主要病理改變[6]，尤其當(dāng)COPD急性加重時(shí)，肺通氣嚴(yán)重障礙可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓明顯增高，即使呼吸衰竭、肺部感染得到有效控制，仍有部分患者因心血管不良事件而死亡，因此抑制COPD急性加重期伴隨的PAH對(duì)改善患者預(yù)后有著重要意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)PAH的傳統(tǒng)治療以地高辛、多巴胺為主，地高辛為強(qiáng)心苷制劑，其可增加心肌收縮力，增加心臟輸出量，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，尤其適用于右心室明顯增大、心率明顯增快的患者[7]。多巴胺為多巴胺受體激動(dòng)藥，其作用機(jī)制與其應(yīng)用劑量明顯相關(guān)，每分鐘低于5 μg/kg劑量時(shí)其可改善腎功能，增加尿量，每分鐘5～20 μg/kg時(shí)可擴(kuò)張冠脈，改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增加心肌收縮力而對(duì)血壓、心率影響不明顯[8-9]。臨床中，上述藥物雖然能使部分患者獲益，但仍有相當(dāng)一部分患者預(yù)后不佳。

中醫(yī)學(xué)常將COPD參照“肺脹”之病辨證論治，亦有根據(jù)其不同臨床癥狀參考“喘證”、“咳喘”、“肺痹”等辨證論治者，其發(fā)病之根本在于痰瘀伏肺、肺氣壅塞，外邪犯肺、痰瘀搏結(jié)阻于氣道為其急性加重的主要誘因[10]。對(duì)于COPD急性加重期伴隨的PAH，既往中醫(yī)學(xué)并無(wú)特殊描述及對(duì)應(yīng)治療，常作為其疾病發(fā)展過(guò)程中的一類(lèi)伴隨癥狀而隨證加減治療，筆者從COPD并發(fā)PAH的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制出發(fā)，認(rèn)為在COPD傳統(tǒng)中醫(yī)治療基礎(chǔ)上，重用活血化瘀中藥以改善肺血管阻力可有效控制 PAH，故予以通絡(luò)理肺湯。其方重用川芎為君，行氣開(kāi)郁活血，太子參、生黃芪健脾益肺生津?yàn)槌?，益氣扶正；赤芍、丹參、水蛭活血通絡(luò)、破血逐瘀，葶藶子、浙貝、瓜蔞清熱化痰平喘，茯苓健脾滲濕化痰，枳殼、桔梗通達(dá)肺氣、行痰祛痰，共為佐藥；甘草清熱解毒、祛痰止咳、調(diào)和諸藥，兼為佐使，諸藥合用，活血滌痰清熱，并兼顧扶正?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，川芎、赤芍、丹參、水蛭等活血化瘀中藥具有改善血液流變性、降血脂、改善血氧供應(yīng)、降低肺小動(dòng)脈血管阻力、抑制或消除肺微血栓等多種有利于改善PAH的藥理效應(yīng)[11-12]。

FEV1、FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)及PaO2、SaO2等動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)是判斷COPD患者肺通氣狀態(tài)及缺氧狀況的基本指標(biāo)。本研究顯示，治療后觀察組FEV1、FEV1/FVC、PaO2、SaO2等均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明通絡(luò)理肺湯可提高COPD患者肺部通氣及缺氧狀態(tài)的治療效果。右心導(dǎo)管檢查雖是判斷PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)COPD急性加重期患者難以適用，而相對(duì)而言，彩色多普勒不僅無(wú)創(chuàng)，且有類(lèi)似的診斷價(jià)值，故筆者以其作為本研究評(píng)測(cè)肺動(dòng)脈壓力的技術(shù)手段[13]。本研究顯示，觀察組治療后PADP、PASP、MPAP等肺動(dòng)脈壓評(píng)價(jià)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明通絡(luò)理肺湯對(duì)PAH改善效果更為優(yōu)異。NT-proBNP目前常作為評(píng)價(jià)心力衰竭的重要指標(biāo)，但其對(duì)肺部疾病引起的急性呼吸困難患者的預(yù)后亦有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，其血清水平與COPD及PAH病情程度均呈正相關(guān)，故可對(duì)COPD患者病情、PAH程度及心功能狀況同時(shí)作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后，觀察組NT-proBNP血清水平明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明通絡(luò)理肺湯可顯著改善COPD患者預(yù)后。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合療法可明顯改善COPD急性加重期合并PAH患者的肺通氣及缺氧狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。