田 鋒 段宗貴 徐建軍

湖北省英山縣婦幼保健院外科 438700

腹股溝疝是外科常見疾病之一，且據(jù)研究報(bào)道其呈多發(fā)趨勢(shì)，而其治療手段主要是行疝修補(bǔ)術(shù)[1]，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已在臨床廣泛開展，具體方法是在腹腔鏡下用補(bǔ)片修補(bǔ)腹膜前間隙，以降低疝的復(fù)發(fā)[2]。目前臨床大多采取補(bǔ)片固定的方式以減少補(bǔ)片移位導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的可能，通常采用訂合固定，雖然該技術(shù)已較為成熟，但仍然存在一定風(fēng)險(xiǎn)，需避免在危險(xiǎn)三角處訂合，否則易損傷相關(guān)神經(jīng)和血管，且手術(shù)費(fèi)用較為昂貴[3]。為降低風(fēng)險(xiǎn)，減少費(fèi)用，已有研究報(bào)道不固定補(bǔ)片也能達(dá)到相同的手術(shù)效果[4-5]，但因相關(guān)研究較少，其療效及疝復(fù)發(fā)率仍有待進(jìn)一步研究，因此，本文擬通過(guò)前瞻性對(duì)我院2014年2月—2017年2月收治的腹股溝疝患者采取補(bǔ)片固定和不固定腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療，旨在比較兩種手術(shù)方式的療效及臨床應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選我院2014年2月—2017年2月收治的腹股溝疝患者120例，按隨機(jī)區(qū)劃設(shè)計(jì)分組，依次為觀察組(n=60)和對(duì)照組(n=60)，觀察組男38例，女22例，年齡32～65歲，平均年齡(44.63±5.18)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.1～32.13，平均BMI 23.92±5.73，病程1～8年，平均病程(4.32±2.71)年，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型20例，Ⅲ型25例；對(duì)照組男36例，女24例，年齡31～63歲，平均年齡(45.02±5.12)歲，BMI 18.4～31.97，平均BMI 24.05±5.28，病程2～7年，平均病程(4.41±1.95)年，Ⅰ型13例，Ⅱ型22例，Ⅲ型25例。兩組患者上述基本資料比較差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)可耐受麻醉；(2)均無(wú)影響手術(shù)的下腹皮膚破潰或感染；(3)均為單側(cè)病例；(4)年齡18～75歲；(5)均同意參與本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常；(2)疝環(huán)缺損橫徑>4cm；(3)Ⅳ型腹股溝疝；(4)嵌頓性腹股溝疝；(5)有下腹部手術(shù)史；(6)未完成隨訪；(7)正在服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑患者；(8)凝血功能異常或存在組織愈合不良、潛在感染等。

1.3 方法 兩組均行腹腔鏡下全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)，手術(shù)均由同一醫(yī)生主刀，對(duì)照組行補(bǔ)片訂合固定，觀察組不固定。具體手術(shù)方法如下：所有患者均行全麻下氣管插管，取頭低腳高健側(cè)傾斜15°～30°體位，于臍下緣患側(cè)做0.5～1cm弧形切口 ，切開皮膚至腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌及后鞘，分別在臍和恥骨連線中點(diǎn)及平臍水平患側(cè)腹直肌外緣各置入一0.5cm trocar，于臍部切口處置入1cm trocar，并用7號(hào)線縫合，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入30腹腔鏡，建立完全腹膜外腔隙并分離相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。將經(jīng)裁剪約為 12cm×15cm 大小聚酯網(wǎng)片 (美國(guó)巴德公司，規(guī)格 15cm×15cm)，從 1cm Trocar 內(nèi)送入，展開充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔(外界近髂前上棘平面、 內(nèi)界近恥骨聯(lián)合、 上界達(dá)疝環(huán)上界 3cm 以上，下界達(dá)股環(huán)最下點(diǎn)約 2 cm 以上，補(bǔ)片充分嵌入腹膜與腹壁間)。固定組用 protack 釘固定(美國(guó)巴德公司)，將補(bǔ)片固定于 Cooper 韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管兩側(cè)等。不固定組放置補(bǔ)片后直接在直視下消除氣腹，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后立即沙袋壓迫術(shù)區(qū)6～48h，必要時(shí)腹帶加壓，預(yù)防性使用抗生素2～3d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血清腫出現(xiàn)率、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用(補(bǔ)片+固定釘)、住院時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月疝復(fù)發(fā)率。(2)補(bǔ)片攣縮度：分別于術(shù)后第3天、1個(gè)月、6個(gè)月、1年用B超測(cè)定腹股溝區(qū)補(bǔ)片的橫徑。(3)分別于術(shù)后第1天、第2天、第3天和第7天評(píng)估兩組的疼痛程度：采用疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)法測(cè)量，NRS由0～10共11個(gè)數(shù)字組成，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。評(píng)分越高，表示疼痛越劇烈。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。其中觀察者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組少，血清腫發(fā)生率較對(duì)照組低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而手術(shù)費(fèi)用觀察組明顯較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 術(shù)后前3d觀察組疼痛程度明顯較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后7d觀察組疼痛雖較對(duì)照組輕，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

2.3 兩組患者術(shù)后疝復(fù)發(fā)率及補(bǔ)片攣縮度比較 兩組術(shù)后隨訪1年，均無(wú)疝復(fù)發(fā)，兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)補(bǔ)片攣縮度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

腹股溝疝是外科常見疾病之一，臨床主要采用腹腔鏡下補(bǔ)片植入術(shù)(TEP)進(jìn)行修補(bǔ)治療[6]。目前大多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于疝環(huán)直徑>4cm的腹股溝疝，進(jìn)行TEP手術(shù)時(shí)，為避免補(bǔ)片移位導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，應(yīng)采用補(bǔ)片固定的方式[7]。也有研究認(rèn)為TEP術(shù)中補(bǔ)片不固定也能取得與補(bǔ)片固定相同的療效，可減少手術(shù)費(fèi)用和降低神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。但因存在缺少對(duì)疝分型及疝缺損直徑大小的分析及隨訪時(shí)間短等問(wèn)題，其療效及安全性仍存在一定爭(zhēng)議。

表3 兩組患者術(shù)后補(bǔ)片攣縮度比較

TEP術(shù)中補(bǔ)片是否固定的爭(zhēng)議在于是否會(huì)導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，而疝的復(fù)發(fā)與補(bǔ)片大小、補(bǔ)片移位攣縮及疝的類型有關(guān)[9]。有研究認(rèn)為小于12cm×10cm的補(bǔ)片都應(yīng)固定[10]，本文采用12cm×15cm的補(bǔ)片，對(duì)我院收治的疝缺損<4cm的腹股溝疝患者采取補(bǔ)片不固定與固定的TEP手術(shù)對(duì)比，結(jié)果表明兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、血清腫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明補(bǔ)片固定與不固定手術(shù)對(duì)患者一般情況及恢復(fù)情況的影響無(wú)明顯差異。但觀察組術(shù)后疼痛程度明顯較對(duì)照組輕，且手術(shù)費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，表明在TEP術(shù)中補(bǔ)片非固定較固定具有減輕術(shù)后疼痛、減少手術(shù)費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。TEP補(bǔ)片固定通常采用訂合固定的方式，但如對(duì)解剖結(jié)構(gòu)掌握不熟練，在輸精管與精索血管間隙訂合，易損傷相關(guān)神經(jīng)及血管，引起術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，而且手術(shù)費(fèi)用相對(duì)增加[11]。補(bǔ)片材料具有攣縮的特性，本文顯示術(shù)后隨訪期間，補(bǔ)片在6個(gè)月前攣縮程度最大，6個(gè)月后攣縮度減小，可能與患者自身組織長(zhǎng)入有關(guān)[12]。兩組患者補(bǔ)片攣縮度無(wú)明顯差異，表明補(bǔ)片的攣縮與補(bǔ)片是否固定無(wú)關(guān)。有研究表明補(bǔ)片不固定TEP術(shù)后患者容易發(fā)生疝復(fù)發(fā)是因補(bǔ)片從內(nèi)側(cè)向外側(cè)移位導(dǎo)致，而且腹股溝直疝從恥骨結(jié)節(jié)旁間隙復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于腹股溝斜疝[13-14]，因此，要避免疝復(fù)發(fā)，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)與恥骨結(jié)節(jié)的重疊覆蓋至關(guān)重要[15]。本文病例疝環(huán)直徑均<4cm，兩組患者術(shù)后1年均未發(fā)生疝復(fù)發(fā)，可見對(duì)于4cm以下腹股溝疝，補(bǔ)片不固定不會(huì)明顯增加疝的復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)于4cm以下腹股溝疝，TEP手術(shù)中不固定補(bǔ)片與固定補(bǔ)片相比能明顯減少手術(shù)費(fèi)用和減輕術(shù)后疼痛，不增加疝的復(fù)發(fā)率，二者短期療效一致。