冷 丹，肖旭輝，謝亮焜

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科，昆明 650100)

常規(guī)種植手術(shù)要求種植體頰舌側(cè)至少保留1 mm的骨量[1]，因此缺牙區(qū)骨寬度至少需要5.5 mm。而臨床上大部分患者由于外傷、拔牙術(shù)后處理不當(dāng)、缺牙時(shí)間太長等原因而導(dǎo)致缺牙區(qū)水平骨量不足，特別是在前牙美學(xué)區(qū)域。按照常規(guī)種植手術(shù)對種植區(qū)域骨寬度的要求，常常難以順利完成種植體的植入。因此，針對水平骨量不足患者如何進(jìn)行骨增量手術(shù)以達(dá)到種植條件，成為前牙區(qū)種植手術(shù)的一個(gè)重要的研究內(nèi)容。國際上有采用骨劈開手術(shù)的方法來增加牙槽嵴寬度，即用特殊器械沿牙槽嵴頂矢狀劈開嵴頂皮質(zhì)骨板后將唇側(cè)骨板向唇側(cè)移位后增加水平骨量，完成種植體植入[2]。近幾年的臨床研究證明骨劈開術(shù)具有骨增量效果明顯、創(chuàng)傷小、手術(shù)安全有效、不用開辟第二術(shù)區(qū)等優(yōu)點(diǎn)，擴(kuò)大了種植手術(shù)適應(yīng)證[3-5]。隨著種植技術(shù)和器械的發(fā)展，種植牙已經(jīng)成為缺牙患者的首選修復(fù)方式，針對不同的種植床骨質(zhì)類型和骨板形態(tài)等，骨劈開技術(shù)不斷更新發(fā)展，種植成功率也不斷提高?，F(xiàn)對骨劈開術(shù)在牙種植中的適應(yīng)證、工具、術(shù)式、并發(fā)癥等進(jìn)行綜述。

1 骨劈開適應(yīng)證的選擇

目前臨床上常用的骨增量手術(shù)有引導(dǎo)骨組織再生術(shù)(guided bone regeneration，GBR)[6]、塊狀骨移植、牽張成骨術(shù)、上頜竇提升術(shù)、骨擠壓術(shù)、骨劈開術(shù)等，每種手術(shù)方式各有利弊。骨劈開術(shù)是一種增加牙槽嵴寬度的水平骨增量技術(shù)，要求缺牙區(qū)骨質(zhì)為Ⅲ～Ⅳ類骨，患者無種植手術(shù)的局部和全身禁忌證，缺牙區(qū)垂直骨高度足夠，水平骨寬度不足。骨劈開技術(shù)的理論基礎(chǔ)是建立在皮質(zhì)骨的彈性特征上，因此相對于下頜骨來說，上頜骨劈開效果更加理想，易形成具有代表性的青枝骨折。下頜骨皮質(zhì)骨較厚、較硬，當(dāng)骨質(zhì)為Ⅰ～Ⅱ類骨時(shí)，骨組織的彈性較差，可采用二次骨劈開術(shù)，維持唇頰側(cè)骨板的血供，利于形成骨結(jié)合。

2 骨劈開工具的發(fā)展

1986年Tatum[7]首次用錘擊骨擠壓器擴(kuò)張寬度不足的上前牙牙槽嵴。在此基礎(chǔ)上，1992年Simion等[8]用錐形骨鑿將牙槽嵴寬度不足但高度足夠的患者牙槽嵴縱向劈開后，在骨塊蒂部形成青枝骨折，即刻植入植體，膨脹聚四氟乙烯膜覆蓋植體及缺損處，術(shù)后骨結(jié)合形成良好。骨劈開技術(shù)開始進(jìn)入臨床，成為解決牙槽嵴寬度不足的一種方法。早期的工具包括擺動鋸、渦輪手機(jī)、微鋸、骨鑿、鉆頭等，這些工具能有效截骨，但是可能損傷軟組織，產(chǎn)生的高溫可導(dǎo)致骨壞死，影響骨再生。2000年Vercellotti[9]報(bào)道了應(yīng)用超聲骨刀擴(kuò)展寬度不足牙槽嵴后行種植手術(shù)的成功病例。隨后超聲骨刀以其術(shù)中術(shù)后出血少，振動幅度肉眼難以察覺，只破壞特定硬度的硬組織，而不破壞黏膜、血管、神經(jīng)等軟組織[10]，視野清晰，操作舒適，可以有效縮短治療周期等優(yōu)勢，開始廣泛應(yīng)用于骨劈開手術(shù)中。Agrawal等[2]和Matys等[11]也證明超聲骨刀、Er：YAG激光(200 mJ和400 mJ)(約0.05 cal和0.1 cal)和手術(shù)鋸在骨劈開手術(shù)中是有用且安全的工具。

3 骨劈開手術(shù)的術(shù)式選擇

3.1翻瓣 Jensen等[12]發(fā)現(xiàn)采用不同的翻瓣方式，術(shù)后邊緣骨吸收情況有一定的差異，其中全厚瓣因造成一定程度的骨吸收進(jìn)而導(dǎo)致軟組織退縮，而采用保留牙間乳頭的手術(shù)切口設(shè)計(jì)可以保存種植義齒與鄰牙的齦乳頭形態(tài)，但要求術(shù)區(qū)缺牙間隙較大。

半厚瓣可以維持頰側(cè)骨板的血供，但對于牙槽嵴骨寬度不足患者，特別是薄齦型患者采用半厚瓣，術(shù)后術(shù)區(qū)軟組織太薄導(dǎo)致術(shù)區(qū)骨板暴露風(fēng)險(xiǎn)增加，而全厚瓣術(shù)中軟組織出血較半厚瓣少，術(shù)中視野也較半厚瓣清晰[2]，骨板暴露風(fēng)險(xiǎn)較半厚瓣小。Simion等[8]認(rèn)為頰側(cè)骨板分離后與Lefort Ⅰ型骨折患者血管再生相似，而且Coatoam和Mariotti[13]發(fā)現(xiàn)采用半厚瓣，唇側(cè)骨板還是會發(fā)生部分吸收。目前對于初學(xué)者建議采用全厚瓣，保持術(shù)中視野清晰。

3.2截骨線 通常截骨線在嵴頂?shù)拈L度應(yīng)大于計(jì)劃植入種植體的直徑，垂直截骨線與鄰牙至少保持2 mm距離，以保證鄰牙不受損傷，截骨的深度應(yīng)比最終植體長度短3 mm[2]。Suh等[14]建議在皮質(zhì)骨足夠條件下，在兩條垂直截骨線根方骨板處做一橫向切口，可使唇頰側(cè)骨板更易唇頰向移位。也有人認(rèn)為在兩個(gè)垂直切口中間做第三個(gè)垂直切口，可以增加唇頰側(cè)骨板的擴(kuò)張能力[3]。劉守超[15]采用改良骨劈開術(shù)，在嵴頂做H型切口，使用來復(fù)鋸在唇頰側(cè)的近遠(yuǎn)中也做骨切口，但唇腭側(cè)不做骨膜剝離，唇側(cè)骨板唇側(cè)移位達(dá)到青枝骨折，同期植入植體，獲得良好的初期穩(wěn)定性，頰側(cè)吸收較少，美學(xué)效果好，但術(shù)后觀察時(shí)間僅1年，有待進(jìn)一步觀察研究。鮑濟(jì)波等[16]報(bào)道在上前牙明顯骨凹陷處采用微創(chuàng)骨劈開，即在牙槽嵴頂下3～5 mm做U型骨切口，延伸至骨凹陷根方的基骨，唇側(cè)帶蒂骨形成青枝骨折，視情況決定同期或延期經(jīng)嵴頂植入種植體，術(shù)后觀察6個(gè)月，骨寬度增加明顯，微創(chuàng)骨劈開擴(kuò)大了骨劈開術(shù)的適應(yīng)證。許輝等[17]報(bào)道只采用牙槽嵴頂橫切口，利用牙槽骨黏彈性特征，不做縱向骨切口，同心軸旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張漸進(jìn)劈開同期植入種植體，最大限度保存患者自體牙槽骨，臨床效果理想。2年內(nèi)成功率為100%，無明顯術(shù)后并發(fā)癥，唇側(cè)骨板厚度無明顯變化。在臨床工作中，牙槽嵴頂骨劈開線中線偏腭側(cè)1 mm處，可以保證唇側(cè)骨板厚度，利于唇側(cè)骨板穩(wěn)定?？捎行П苊獯絺?cè)骨板的過多吸收，降低美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。近來國際上有報(bào)道采用一種新型的 U型改良骨劈開技術(shù)，即水平截骨線在冠方或根方最凹處，再做兩側(cè)縱切口抬起唇側(cè)骨板，形成青枝骨折，為植體提供空間，使成骨環(huán)境更為穩(wěn)定[18]。以上這些研究說明截骨線的最佳位置仍在探索中。

3.3植骨 骨劈開后唇頰側(cè)骨板吸收問題一直都是關(guān)注的焦點(diǎn)。最初學(xué)者骨劈開后直接植入植體，不再植骨，后來很多研究都采用骨劈開聯(lián)合GBR術(shù)，表明骨劈開間隙植骨能降低皮質(zhì)骨壞死風(fēng)險(xiǎn)[19]，也有上頜后牙區(qū)骨寬度和骨高度不足的病例，劈開后間隙植入自體骨塊，且中間自體骨塊高于周邊牙槽骨，獲得了骨寬度和骨高度的增加，恢復(fù)正確的頜間關(guān)系，冠根比例協(xié)調(diào)[20]，采用自體骨、同種異體骨和羥基磷灰石類植骨材料植入劈開間隙，術(shù)后愈合類型類似骨折修復(fù)[2]。但如果不考慮邊緣骨吸收問題，則不存在植骨的必要性[21]。Bassetti等[22]也認(rèn)為間隙是否植骨與最終是否成功無關(guān)。植骨后有學(xué)者使用可吸收生物膜，也有學(xué)者使用不可吸收材料，如鈦網(wǎng)等，不可吸收材料對于骨量的維持效果更好，但是感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增高[23]。

3.4種植時(shí)機(jī)

3.4.1骨劈開同期植入 水平骨寬度不足，但不存在垂直向骨缺損，骨高度足夠，骨寬度至少3.5 mm，且至少存在1 mm的松質(zhì)骨，劈開后唇側(cè)骨厚度至少1 mm，種植體植入后能達(dá)到良好的初期穩(wěn)定性[3]，骨寬度<2 mm時(shí)不推薦使用骨劈開同期植入術(shù)式[24]。很多學(xué)者[3,25-26]都相繼報(bào)道了骨劈開同期植入種植體，即手術(shù)劈開牙槽嵴頂后唇頰側(cè)骨板唇頰側(cè)移位，形成劈開間隙后在間隙內(nèi)級差預(yù)備種植窩，植入種植體。優(yōu)點(diǎn)是可以大大縮短手術(shù)時(shí)間，不需要獲取自體骨，成功率高，Langer等[26]對21例患者36個(gè)位點(diǎn)行骨劈開同期植入37枚植體，平均隨訪4年，種植體負(fù)載后存留率100%。缺點(diǎn)是同期植入種植體軸向不好控制，易向唇頰側(cè)傾斜，與目前以修復(fù)為導(dǎo)向的種植的理念不符。

3.4.2骨劈開延期植入 近年來隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，和以修復(fù)為導(dǎo)向的種植技術(shù)的理念的普及，患者骨高度、寬度，軟組織量，植體植入位點(diǎn)、方向、深度等因素都會影響后期修復(fù)效果，骨劈開同期植入種植體存在唇側(cè)骨板吸收率高、種植體方向不理想、長期美學(xué)效果不確定等問題也開始引起重視。目前臨床上很多醫(yī)師采取骨劈開后于劈開間隙及倒凹區(qū)植入人工骨粉，待6個(gè)月后再行種植Ⅰ期手術(shù)，因唇側(cè)骨板的存在成骨效果好，將狹窄牙槽嵴高難度種植手術(shù)變?yōu)槌Ｒ?guī)種植手術(shù)。

3.4.3二次骨劈開 對于骨質(zhì)較硬、骨皮質(zhì)較厚、存在有少量松質(zhì)骨的高度足夠的狹窄牙槽嵴患者，2008年Elian等[27]提出二次骨劈開術(shù)，即第一次手術(shù)僅僅切斷骨皮質(zhì)，4～6周后骨線尚未愈合時(shí)再次劈開，此術(shù)式為唇側(cè)骨膜附著提供時(shí)間，可以維持唇側(cè)骨板血供，顯著提高治療效果和手術(shù)成功率。很多學(xué)者采用了此技術(shù)，術(shù)后效果滿意[28]。

4 骨劈開術(shù)后的效果

國外許多學(xué)者相繼報(bào)道了骨劈開的術(shù)后效果，存活率達(dá)到98%～100%[29-30]。Shaik等[31]用骨劈開同期植入10枚種植體，結(jié)果表明骨劈開技術(shù)是成功的，因此在牙槽嵴萎縮的情況下，使用骨劈開技術(shù)能使手術(shù)操作簡便，減少治療周期；Altiparmak等[25]比較了28例骨劈開術(shù)和塊狀骨移植的術(shù)后效果，同樣得出骨劈開術(shù)可以縮短治療周期，減少術(shù)后腫脹疼痛，不需要開辟第二術(shù)區(qū)，減少治療費(fèi)用，減輕患者痛苦。相比而言，GBR存在嚴(yán)重的術(shù)后骨粉暴露感染風(fēng)險(xiǎn)，支撐成骨空間的能力不足和生物膜移位時(shí)形成骨再吸收風(fēng)險(xiǎn)[32-33]；塊狀骨移植需要增加第二術(shù)區(qū)和延長治療時(shí)間[34]，并且移植骨需與受區(qū)的骨吸收率一致[35]；單純骨擠壓術(shù)骨壞死發(fā)生率高。這些術(shù)式都有一定的限制性和不能確定性，而骨劈開術(shù)可以大幅度減少患者的治療費(fèi)用，不需要增加第二術(shù)區(qū)，盡可能較多地保存了頰側(cè)骨板厚度，術(shù)后骨壞死風(fēng)險(xiǎn)相對降低[36]。近年來隨著口腔錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描[37]的應(yīng)用，唇舌側(cè)骨板的改變得以觀察，很多學(xué)者開始關(guān)注唇舌側(cè)骨板吸收問題。Bassetti等[22]通過實(shí)驗(yàn)得出在術(shù)后第一年唇頰側(cè)水平骨吸收明顯，水平GBR可以幫助保持唇頰骨高度和寬度。前牙區(qū)唇側(cè)骨板厚度對種植體美學(xué)長期穩(wěn)定性十分重要，唇側(cè)骨板至少1 mm以上唇頰側(cè)骨板吸收風(fēng)險(xiǎn)較小，陳廣華等[38]提出唇頰側(cè)骨壁厚度應(yīng)大于1.5 mm并保持基骨形態(tài)的完整性，Spray等[39]發(fā)現(xiàn)種植體唇頰側(cè)骨板厚度需至少達(dá)到1.8 mm才能減少唇頰側(cè)骨吸收，Grunder等[1]則通過研究發(fā)現(xiàn)種植體唇側(cè)骨板不足2 mm時(shí)，出現(xiàn)牙槽骨吸收導(dǎo)致的牙齦退縮概率增加。

總之，骨劈開同期植入種植體可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)次數(shù)和減輕患者痛苦，但是缺牙區(qū)在下頜骨，種植體初期穩(wěn)定性不好，種植體軸向不佳時(shí)骨劈開同期植入種植體增加了唇側(cè)骨板骨折風(fēng)險(xiǎn)[40]。二次骨劈開技術(shù)和延期骨劈開技術(shù)可以保證植入種植體的軸向，減少皮質(zhì)骨吸收，第二次手術(shù)植入種植體時(shí)可以在直視下評估骨增量的效果，但同時(shí)也會伴有治療周期的延長和手術(shù)并發(fā)癥的增加[41]。關(guān)于骨劈開術(shù)修復(fù)后的軟組織效果少有報(bào)道。

5 骨劈開并發(fā)癥

骨劈開最嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥是唇側(cè)骨板的折斷或穿孔[5]，可以術(shù)中即刻復(fù)位唇側(cè)骨塊行GBR，6～9個(gè)月后延期種植；或者直接用骨粉覆蓋暴露的植體表面。

骨劈開術(shù)后出血、疼痛、腫脹等為常見術(shù)后并發(fā)癥[28]，切口裂開，其他骨增量手術(shù)亦不能避免，有報(bào)道提到術(shù)后并發(fā)下唇和下頜骨麻木，平均持續(xù)3～14 d后恢復(fù)[3]。

在前牙區(qū)，骨劈開技術(shù)容易并發(fā)種植體唇側(cè)骨板吸收，造成種植體長期美學(xué)效果不確定[19]。但同時(shí)美學(xué)區(qū)種植同期應(yīng)用異種骨行GBR后，隨著牙槽嵴倒凹增大,術(shù)后愈合期內(nèi)唇側(cè)骨板吸收越少[42]，隨著牙槽嵴寬度的減少，唇側(cè)骨板骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[43]。傳統(tǒng)骨劈開術(shù)相較于超聲骨刀骨劈開損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)增大[44]。

另一個(gè)術(shù)后并發(fā)癥為邊緣骨吸收，因?yàn)樾g(shù)中骨板被器械劈開為唇側(cè)和腭側(cè)兩部分，一塊骨板分成兩部分，使薄的骨板被分成唇腭側(cè)兩部分后更薄，另外術(shù)中手術(shù)器械對牙槽骨造成的骨創(chuàng)傷，也使得術(shù)后邊緣骨吸收風(fēng)險(xiǎn)增加[45]。

6 展 望

骨劈開對于牙槽嵴狹窄患者是一種可靠、安全、有效的骨增量技術(shù)，植入種植體后能形成良好的骨結(jié)合，種植區(qū)軟組織愈合良好，臨床效果滿意。

未來的研究方向應(yīng)該向精確性、美觀性和長期穩(wěn)定性等方向發(fā)展。骨劈開種植體的成功率已得到保證的條件下，發(fā)現(xiàn)唇側(cè)骨板吸收造成的唇側(cè)骨凹陷，使術(shù)后根方豐滿度嚴(yán)重受損，輪廓美學(xué)怎樣進(jìn)一步得到提升是今后努力的方向。牙齦生物型與手術(shù)術(shù)式的選擇是否存在一定聯(lián)系有待進(jìn)一步研究。種植體長軸方向的理想程度與骨劈開同期植入或延期植入的相關(guān)性也有待進(jìn)一步觀察及研究。

近幾年提出的骨生長因子，可減少骨增量手術(shù)并發(fā)癥,減少成骨時(shí)間,增加成骨,生長因子載體研究可以促進(jìn)骨生長因子在骨增量術(shù)中的進(jìn)一步應(yīng)用，輔助減少骨劈開術(shù)后骨吸收問題。