劉亞娜 李瑞霞

2016年，《天津市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案》明確了在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)中的重點任務(wù)，通過推動分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，到2020年使本市全面建立與高質(zhì)量小康社會相匹配的全民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。天津市自2016年7月1日從全市公立醫(yī)院降低藥品加成7.5%開始，同年12月15日通過再次調(diào)控，實行藥品零差率，同時降低CT、核磁大型醫(yī)用檢查設(shè)備收費; 2017年9月1日取消全市公立醫(yī)院一次性醫(yī)用耗材加成政策，通過調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價格給予整體補償。此次醫(yī)改以實現(xiàn)藥品零差率為切入點，通過適度提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的診查、治療、手術(shù)、護理、床位等醫(yī)療服務(wù)收費價格項目和合理降低大型設(shè)備檢查等費用，達(dá)到降低病人醫(yī)療費用，保障公立醫(yī)院良性發(fā)展，逐步建立體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值的價格調(diào)整機制的目標(biāo)。隨著天津醫(yī)改前進的步伐，本文通過對天津市某市屬三甲綜合醫(yī)院在醫(yī)改前后的財務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，對比分析醫(yī)改政策的實施對其經(jīng)濟運營產(chǎn)生的影響，總結(jié)天津醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效，探討在公立醫(yī)院改革中存在的問題，提出改革建議，為下一步醫(yī)療改革的深入推進提供決策參考。

圖1 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后醫(yī)療服務(wù)量情況

圖2 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后藥品收入及藥占比情況

圖3 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后材料收入及占比情況

圖4 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后檢查收入及占比情況

圖5 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后勞務(wù)技術(shù)性收入及占比情況

圖6 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后收支對比分析

圖7 樣本醫(yī)院醫(yī)改前后收入結(jié)構(gòu)對比分析

一、研究對象

本次研究是以天津市某市屬三級甲等醫(yī)院為樣本，動態(tài)監(jiān)測其經(jīng)濟運營情況。該院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的市屬三級甲等綜合性醫(yī)院，是天津市東部的醫(yī)學(xué)中心 ，承擔(dān)著天津市東部地區(qū)的醫(yī)療保障任務(wù)，開放床位1600張，職工2700余人，年門急診量超過140萬人次，年出院量超過4萬余人次。本研究選取該院2015年7月至2018年6月的醫(yī)改前后一年的財務(wù)數(shù)據(jù)為樣本，分析天津市醫(yī)院改革對該院經(jīng)濟運營的影響。

二、研究方法

（1）根據(jù)該院經(jīng)濟運營情況，選取有代表性的分析指標(biāo)包括：門急診人次、出院人次、醫(yī)療收入、藥品收入、檢查收入、化驗收入、衛(wèi)生材料收入、醫(yī)療支出、收支結(jié)余等。

（2）以2015年7月至2016年6月天津市醫(yī)改實施前的財務(wù)數(shù)據(jù)為基期值，以2017年7月至2018年6月醫(yī)改實施后的同期財務(wù)數(shù)據(jù)為對照值。根據(jù)每月對財務(wù)數(shù)據(jù)的動態(tài)監(jiān)測進行趨勢和比率分析。

三、分析與結(jié)果

（一）醫(yī)改對醫(yī)療服務(wù)量的影響

從圖1可以看出，該院對照期門急診服務(wù)人次較基期同比增長2.34%，出院人次較基期同比增長1.27%，醫(yī)療服務(wù)總量同比增長2.32%，基本保持平穩(wěn)略有增長的趨勢，說明醫(yī)改對該院的醫(yī)療服務(wù)量并沒有產(chǎn)生大的影響，該院醫(yī)療業(yè)務(wù)開展穩(wěn)定有序。

（二）醫(yī)改對藥品收入的影響

從圖2可以看出，該院對照期的藥品收入較基期同比下降了14.14%，藥占比下降了22.52%，明顯的下降趨勢符合醫(yī)改導(dǎo)向，初步達(dá)到破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制、減輕患者藥品負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，使患者享受到更加便宜、安全的醫(yī)療服務(wù)。

從圖3可以看出，雖然自2017年9月取消了醫(yī)用耗材的加成政策，但對照期衛(wèi)生材料收入仍大于基期，占醫(yī)療收入比重較基期略有下降，變化不明顯，說明該院對照期比基期醫(yī)療總收入的增長幅度大于衛(wèi)生材料收入的增長。

（三）醫(yī)改對檢查收入的影響

從圖4可以看出，對照期檢查收入較基期增長了16.88% ，與醫(yī)療收入占比基本持平，略有增長，說明此次醫(yī)改雖然降低了CT、核磁大型醫(yī)用檢查設(shè)備的收費，但對檢查收入的增長趨勢影響不大。

（四）醫(yī)改對勞務(wù)技術(shù)性收入的影響

從圖5可以看出，對照期勞務(wù)技術(shù)性收入較基期增長了51.04% ，醫(yī)療收入占比較基期增長36.29%，說明醫(yī)改通過適度提高診查、治療、手術(shù)、護理、床位等醫(yī)療服務(wù)項目的收費價格，不僅體現(xiàn)出醫(yī)護人員的勞務(wù)價值，更體現(xiàn)出了醫(yī)院診療的技術(shù)價值，從而調(diào)動醫(yī)護人員的積極性。由此可以看出，在新醫(yī)改的實施過程中，勞務(wù)技術(shù)性收入將會成為醫(yī)院運營新的增長點。

（五）醫(yī)改對醫(yī)療收支的影響

從圖6可以看出該院對照期醫(yī)療收入較基期同比增長10.82%，醫(yī)療支出同比增長13.67%，收支結(jié)余同比減少62.05%。對照期醫(yī)療收入的增長幅度大于服務(wù)量的增長，說明服務(wù)量對醫(yī)療收入的增長影響不大。醫(yī)療收入增長幅度小于醫(yī)療支出，說明隨著社會整體物價水平的提高，導(dǎo)致醫(yī)院運營成本上漲，使醫(yī)院投入與產(chǎn)出不平衡的矛盾越發(fā)突出，收支結(jié)余的減少，也將影響醫(yī)院發(fā)展的后勁。

（六）醫(yī)改對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響

從圖7可以看出，藥品收入、材料收入和勞務(wù)技術(shù)性收入是該院的運營收入核心。該院在醫(yī)改后，對照期藥品收入（不含中藥飲片）占醫(yī)療收入比重較基期下降了8.83%，下降趨勢明顯，在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中由首位降至第二名;勞務(wù)技術(shù)性收入占醫(yī)療收入比重上升了8.48%，漲勢明顯，在醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中由第二名躍升至第一，超過了藥品收入，說明醫(yī)改使醫(yī)護人員的技術(shù)性價值得到提升;衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重增長了0.42%，在取消加成政策后尚未達(dá)到目標(biāo)值，說明醫(yī)院還需進一步加強對衛(wèi)生材料的管控;檢查收入占比增長了0.96%，本次醫(yī)改雖然降低了CT、核磁大型醫(yī)用檢查設(shè)備的收費標(biāo)準(zhǔn)，但對醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)整體影響不明顯?；炇杖胝急认陆盗?.04%，因本次醫(yī)改調(diào)整尚未涉及化驗收費項目，所以化驗收入的變化對醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)影響不大?？傮w來看，自2016年以來連續(xù)降低、取消藥品加成，取消醫(yī)用耗材加成后，合理降低藥品占比的改革目標(biāo)初見成效，對衛(wèi)生材料使用的管控還需進一步加強，通過價格杠桿的調(diào)整，勞務(wù)技術(shù)性收入占比明顯得到提升，收入結(jié)構(gòu)日趨優(yōu)化和合理，已初步建立起以技術(shù)、勞務(wù)收費為主的醫(yī)藥衛(wèi)生改革補償機制。

四、討論

（一）進一步降低醫(yī)院運營成本

該院嚴(yán)格按照天津市醫(yī)改方案的要求，逐步取消藥品和醫(yī)用耗材加成，按照上級物價調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本院實際情況對醫(yī)療項目進行了結(jié)構(gòu)化的調(diào)整。醫(yī)改的結(jié)構(gòu)性價格調(diào)整對醫(yī)院運營收入總體影響較小，醫(yī)療收入增長趨勢低于醫(yī)療支出，一方面源于養(yǎng)老金等新政策的實施，欠缺有力的財政保障措施跟進;另一方面藥品加成取消以后，藥學(xué)的直接運行成本等因素給醫(yī)院運營成本帶來很大的壓力。醫(yī)院運營成本持續(xù)增長，收支結(jié)余呈減少趨勢，提示醫(yī)院管理者在醫(yī)院建設(shè)上把握公益性的同時，在當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展建設(shè)補償機制尚不完善的情況下，要注意做好風(fēng)險評估，把握好醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的科學(xué)性，加強精細(xì)化管理，通過建立完善預(yù)算管理體系，實行全成本控制，確保醫(yī)院低成本、高效率的良性運營和可持續(xù)發(fā)展。

（二）進一步加大衛(wèi)生材料管控力度

天津市醫(yī)改相繼取消了藥品和醫(yī)用耗材加成，實現(xiàn)零差率讓利于患者，綜上分析可以看出，藥品收入占醫(yī)療收入比重明顯下降，這符合醫(yī)改導(dǎo)向，但是衛(wèi)生材料占醫(yī)療收入比重下降幅度較小，效果不明顯，因此醫(yī)院要加強對衛(wèi)生耗材的管控力度，一方面完善耗材采購管理制度，通過醫(yī)用耗材陽光采購平臺，落實執(zhí)行《京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購工作方案》，把握耗材質(zhì)量的同時，降低耗材的采購價格，實行分類管理，減少高值耗材的管理損耗;另一方面規(guī)范臨床醫(yī)生耗材的適用范圍和診療行為，加大監(jiān)管力度，對于違規(guī)、超范圍使用高值耗材的行為予以行政管理措施進行干預(yù);同時按照標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，推行單病種管理，降低醫(yī)?；颊叩淖愿侗壤?，根據(jù)單病種的限價管理，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，從而實現(xiàn)從采購到臨床的全過程一體化管理模式。

（三）進一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

實施新醫(yī)改后，雖然藥占比下降明顯，但衛(wèi)生材料和檢查、化驗收入占比沒有出現(xiàn)下降趨勢，深化醫(yī)改還應(yīng)進一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，通過建立適宜的臨床路徑，控制過度的檢查和化驗;加強對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管，嚴(yán)格管控衛(wèi)生材料的不合理使用;加強疾病項目成本、病種成本的核算，為進一步科學(xué)合理調(diào)整醫(yī)療價格提供依據(jù)。同時，醫(yī)院還應(yīng)該通過建立科學(xué)合理的績效管理機制，提高醫(yī)療技術(shù)為導(dǎo)向，大力培養(yǎng)技術(shù)人才，加強學(xué)科建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展積極拓展空白技術(shù)、考務(wù)項目，創(chuàng)造更多的附加值，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供動力。

（四）進一步實現(xiàn)精細(xì)化管理

深化醫(yī)院衛(wèi)生體制改革，大型公立醫(yī)院既要承擔(dān)基本醫(yī)療、緊急救援及幫扶性公益任務(wù)，同時還要引領(lǐng)和建設(shè)一支高水平的臨床診療、醫(yī)學(xué)教研隊伍，參與國內(nèi)、外學(xué)術(shù)交流和競爭，發(fā)展之路任重而道遠(yuǎn)。因此，醫(yī)院必須要不斷地學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗，強化預(yù)算管理，實現(xiàn)全成本控制，推進績效分配改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

五、結(jié)語

本文僅對一家醫(yī)院實行新醫(yī)改一年來的運營數(shù)據(jù)進行同期對比分析，范圍比較局限，并不能全面的反映出天津市新醫(yī)改的整體成效，但該院能夠主動適應(yīng)新醫(yī)改的形勢需求，面對醫(yī)改前后呈現(xiàn)出來的問題，實行精細(xì)化管理，從降低患者醫(yī)藥費出發(fā)，大力改革收費制度，提高管理效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡，助力天津市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

新醫(yī)改實施以來，天津市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的目的已初見成效，從目前醫(yī)院經(jīng)濟運營效率看，醫(yī)藥價格改革還需要政府財政的大力支持，在進一步完善公立醫(yī)院財政補助政策的同時，還必須采取綜合性的改革措施，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度， 明確公立醫(yī)院改革中的政府責(zé)任，才能實現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性的醫(yī)療體制改革目標(biāo)。