李凱　秦巍　周明

[摘要]目的：觀察三瓣吻合矯正術(shù)治療重度上瞼下垂的生理功能及美學(xué)效果。方法：選取筆者醫(yī)院2015年2月-2018年2月收治的84例重度上瞼下垂患者，按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組42例。對照組采取提上瞼肌縮短聯(lián)合翼狀韌帶懸吊術(shù)，觀察組采取三瓣吻合矯正術(shù)。比較兩組術(shù)后3個月的總有效率、術(shù)前及術(shù)后3個月的眼瞼自然閉合時瞼裂高度、上瞼活動度及術(shù)后3個月的美學(xué)評分。結(jié)果：觀察組與對照組總有效率分別為97.62%與90.48%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組整體療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前眼瞼自然閉合時瞼裂高度與上瞼活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，兩組眼瞼自然閉合時瞼裂高度均較術(shù)前降低、上瞼活動度較術(shù)前增大（P<0.05）。觀察組術(shù)后3個月的眼瞼自然閉合時瞼裂高度為（1.33±0.28）mm，低于對照組（1.89±0.35）mm，上瞼活動度為（5.17±1.21）mm，高于對照組（4.49±1.01）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后3個月的美學(xué)效果總評分為（8.67±0.20）分，高于對照組的（8.04±0.34）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：三瓣吻合矯正術(shù)治療重度上瞼下垂可有效改善提上瞼肌肌力，改善眼瞼生理功能，獲得理想美學(xué)效果，療效優(yōu)于提上瞼肌縮短聯(lián)合翼狀韌帶懸吊術(shù)，可作為重度上瞼下垂的首選方案。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂；重度；三瓣吻合矯正術(shù)；提上瞼肌縮短聯(lián)合翼狀韌帶懸吊術(shù)；生理功能；美學(xué)效果

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2019）01-0015-04

Observation on the Physiological Function and Cosmetic Effect of Three-valve Anastomosis in the Treatment of Severe Orbital Ptosis

LI Kai，QIN Wei，ZHOU Ming，SUN Tong-zu，HU Yao

（Department of Burns and Plastic Surgery，Jingzhou Third People's Hospital，Jingzhou 434002，Hubei，China）

Abstract： Objective To observe the physiological function and cosmetic effect of orbital anastomosis for the treatment of severe upper eyelid ptosis. Methods A total of 84 patients with severe upper eyelid ptosis who were admitted to our hospital from February 2015 to February 2018 were enrolled and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 42 cases in each group. The control group was treated with the shortening levator palpebrae superioris combined with suspension of pterygoid ligament， and the observation group was treated with three-valve anastomosis. The total effective rate at 3 months after operation， the cleft palate height when the eyelid is naturally closed， the activity of the upper eyelid before operation and 3 months after operation， the cosmetic score of 3 months after operation were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group and the control group were 97.62% and 90.48%， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The overall efficacy of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant difference in the cleft palate height when the eyelid is naturally closed， the activity of the upper eyelid between the two groups before operation （P>0.05）. At 3 months after operation， the cleft palate height when the eyelid is naturally closed of two groups were significantly lower than those before operation， and the activity of the upper eyelid of two groups were increased compared than that before operation （P<0.05）. The cleft palate height when the eyelid is naturally closed at 3 months after operation in the observation group was （1.33±0.28）mm， which was lower than that in control group （1.89±0.35）mm， and the activity of the upper jaw at 3 months after operation in the observation group was （5.17±1.21）mm， which was higher than that in control group （4.49±1.01）mm ， the difference were statistically significant （P<0.05）. The total score of cosmetic performance at 3 months after operation in the observation group was （8.67±0.20） points， which was higher than that in the control group （8.04±0.34） points， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The three-valve anastomosis for the treatment of severe upper eyelid ptosis can effectively improve the muscle strength of the upper eyelid and improve the physiological function of the eyelid， with ideal cosmetic effect， the curative effect is better than that of the shortening levator palpebrae superioris combined with suspension of pterygoid ligament， which can be used as the preferred treatment plan for severe ptosis.

Key words： blepharoptosis； severe； three-valve anastomosis correction； levator palpebrae muscle shortening combined with pterygoid ligament suspension； physiological function； aesthetic effect

上瞼下垂為眼科常見病，據(jù)報道[1]人群發(fā)病率為0.18%，其中70%以上的患者為單側(cè)發(fā)病。上瞼下垂發(fā)病較早，多見于兒童及青年人群，不僅會遮蓋瞳孔，影響視覺美觀及兒童視覺發(fā)育，嚴重時甚至可能造成剝奪性弱視，故對重度上瞼下垂患者，手術(shù)治療是防止弱視的重要手段[2]。上瞼下垂的術(shù)式選擇較多，目前認為主要根據(jù)提上瞼肌肌力選擇手術(shù)方式，當提上瞼肌肌力>4mm時通常采取提上瞼肌縮短矯正術(shù)；當提上瞼肌肌力≤4mm時，單純提上瞼肌縮短矯正術(shù)易出現(xiàn)欠矯的情況，往往還需聯(lián)合懸吊術(shù)[3]。筆者醫(yī)院采用三瓣吻合矯正術(shù)治療重度上瞼下垂，效果優(yōu)于提上瞼肌縮短聯(lián)合翼狀韌帶懸吊術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本研究為前瞻性研究，研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。選擇2015年2月-2018年2月的就診患者84例，按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組42例。觀察組：男15例，女27例；年齡2～24歲，平均（12.65±4.32）歲；矯正視力0.2～0.7，平均（0.45±0.23）。對照組：男12例，女30例；年齡3～26歲，平均（13.17±5.20）歲；矯正視力0.2～0.8，平均（0.49±0.25）。兩組性別（χ2=0.491）、年齡（t=0.498）、矯正視力（t=0.763）等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準：①重度上瞼下垂患者：上瞼緣下落至瞳孔中央水平線，下垂量≥4mm；②額肌功能完備者；③眼球活動自如，Bell征陽性者；④提上瞼肌肌力<4mm者；⑤單側(cè)患者；⑥簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①重癥肌無力、上直肌無功能者；②因Horner綜合征或下頜-瞬目現(xiàn)象、皮膚松弛引起的下垂者；③伴斜視、眼外傷者；④面神經(jīng)麻痹者；⑤入組前1年內(nèi)有A型肉毒毒素注射史者；⑥復(fù)發(fā)患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：采用提上瞼肌縮短聯(lián)合翼狀韌帶懸吊術(shù)。全麻，根據(jù)雙眼上瞼下垂及單眼上瞼下垂對側(cè)眼是否重瞼分別設(shè)計手術(shù)切口。將2%利多卡因和0.75%的布比卡因按1：1混合，后加入到1：10的腎上腺素中混合，進行上瞼皮下局部浸潤麻醉。沿術(shù)前設(shè)計的切口切開皮膚，鈍性分離并切除部分眼輪匝肌，將眶隔打開，去除脫出的脂肪組織。翻轉(zhuǎn)上眼瞼，于上穹窿部注射少量麻藥，在上穹窿部內(nèi)外眥分別做一個垂直切口，水平分離兩切口間的結(jié)膜下組織形成隧道。在隧道內(nèi)放置橡膠條，提起提上瞼肌及瞼板上緣，切斷提上瞼肌，在提上瞼肌下向上分離，至暴露翼狀韌帶。用5-0編織線將縮短的提上瞼肌和翼狀韌帶的內(nèi)、中、外分別做3對褥式縫線，縫線活結(jié)固定于瞼板垂直中點、深度2/3～3/4處。調(diào)整縫線確保術(shù)后上瞼緣位于角膜上緣處，并確保瞼緣弧度自然。縫合皮膚切口，縫線掛到瞼板，縫線結(jié)扎，使瞼緣呈輕度外翻狀態(tài)。結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，包扎術(shù)眼。

1.4.2 觀察組：采用三瓣吻合矯正術(shù)。全麻，取上瞼重瞼線切口，切開皮膚與皮下組織，予眼輪匝肌后間隙局部浸潤麻醉，仔細向上分離，暴露眶隔至眶上緣處，分離過程中注意保護其下的眶隔前壁。在眶隔表面設(shè)計一梯形瓣，使其位于瞼板上緣處全跨瞼板寬。按設(shè)計將眶隔全層切開，于瞼板上緣（約1.5cm處）橫行打開眶隔膜，并使切口兩側(cè)稍斜形轉(zhuǎn)向下方，形成舌形眶隔膜瓣備用。經(jīng)眶隔向上分離額肌瓣，于眶下緣對額肌止點纖維進行橫切，由止點向上分離額肌前后兩層，前層即額部皮膚與額肌間層次，后層即額肌與骨膜間層次。分離面積：寬1.8～2.0cm，高達眉上緣1.0cm。分離后確保眉部額肌及筋膜可在骨膜表面移動。術(shù)中不剪開額肌筋膜瓣兩側(cè)，保護眶上切跡處的神經(jīng)血管。外翻眶隔筋膜瓣使提上瞼肌下部及與眶隔筋膜瓣的結(jié)合部得以顯露，經(jīng)眶隔內(nèi)隧道下移額肌筋膜瓣，插入眶隔筋膜瓣與提上瞼肌腱膜間，使三者重疊，于內(nèi)、中、外用3-0絲線做貫穿橫形褥式縫合，確保重疊吻合固定，縫合時不可穿透瞼結(jié)膜。縫合時先打一結(jié)，令患者睜眼平視，此時額肌收縮上瞼提起，據(jù)此調(diào)整縫線位置或松緊度，單側(cè)下垂者使上瞼緣位置高于對側(cè)1mm。用5-0絲線縫合重瞼切口，加壓包扎額部，術(shù)眼涂紅霉素眼藥膏包扎，3d后換藥，7d后拆線。術(shù)眼每晚睡前涂金霉素眼膏，至術(shù)眼完全閉合。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效：參照史俊虎[4]等的手術(shù)療效標準：上瞼下垂矯正，患眼自然平視時上瞼緣位于角膜上緣上1～2mm，重瞼及瞼緣弧度合理、自然，術(shù)后3個月未出現(xiàn)瞼裂閉合不全等功能障礙，為顯效；上瞼下垂較術(shù)前明顯改善，上瞼緣在瞳孔上緣1mm以上，比正常狀態(tài)相比欠矯1～2mm，重瞼形成，瞼緣弧度較為自然，閉瞼不全<2mm，為有效；上瞼下垂未得到明顯矯正，上瞼緣在瞳孔上緣以下或與術(shù)前相比未見明顯改善，欠矯≥3mm，為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 眼瞼生理功能：兩組分別于術(shù)前及術(shù)后3個月進行眼瞼生理功能檢查，包括眼瞼自然閉合時瞼裂高度、上瞼活動度。

1.5.3 美學(xué)效果：由2位醫(yī)師和1位護士于術(shù)后3個月對患者進行評價，根據(jù)術(shù)后上眼瞼輪廓、雙眼瞼高度的對稱性、雙重瞼形成效果進行打分，分別評分為3分（優(yōu)）、2分（良）和1分（差）。①上瞼輪廓：上瞼輪廓自然計3分，輪廓尚可為2分，輪廓不協(xié)調(diào)為1分；②雙眼瞼高度的對稱性：雙眼上瞼高度差<1mm計3分，高度差1～2mm計2分，雙眼上瞼高度差>2mm計1分；③重瞼形成效果：重瞼形成自然，與健側(cè)寬度之差<1mm計3分；重瞼寬度與健側(cè)寬度之差1～2mm，計2分；重瞼寬度與健側(cè)寬度之差>2mm，計1分?？偡?～9分，評分越高，美學(xué)效果越理想。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料均符合正態(tài)分布，采用（x?±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較：觀察組與對照組分別有1例及4例手術(shù)矯正效果不佳，于術(shù)后6個月行二次手術(shù)，效果滿意。觀察組與對照組總有效率分別為97.62%與90.48%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組整體療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） 。見表1。

2.2 兩組眼瞼生理功能檢測結(jié)果比較：兩組術(shù)前的眼瞼自然閉合時瞼裂高度與上瞼活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，兩組的眼瞼自然閉合時瞼裂高度均較術(shù)前降低、上瞼活動度較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后3個月的眼瞼自然閉合時瞼裂高度低于對照組、上瞼活動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組美學(xué)效果比較：觀察組術(shù)后3個月的上瞼輪廓評分、雙眼瞼高度的對稱性評分、重瞼形成效果評分、美容學(xué)效果總評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

本研究對照組采取提上瞼肌縮短聯(lián)合翼狀韌帶懸吊術(shù)，總有效率達90.48%，效果滿意。提上瞼肌縮短矯正術(shù)可提舉上瞼主要肌肉，通過增強提上瞼肌力量矯正上瞼下垂，從生理學(xué)及解剖學(xué)角度而言均是理想術(shù)式。牛賀平[5]研究顯示，重度上瞼下垂患者雖然提上瞼肌肌力不佳，但術(shù)中檢查可見提上瞼肌發(fā)育良好，彈性及厚度均正常。在此基礎(chǔ)上，提上瞼肌縮短矯正術(shù)通過剪開提上瞼肌內(nèi)外側(cè)角、游離提上瞼肌，緩解提上瞼肌和周圍組織的牽拉，并將其縮短、固定在瞼板上，治療效果良好[6]。而翼狀韌帶含彈力纖維、膠原纖維及平滑肌纖維，翼狀韌帶懸吊有利于進一步改善提上瞼肌肌力，從而降低眼瞼自然閉合時瞼裂高度，增加上瞼活動度，對重度上瞼下垂而言可預(yù)防欠矯[7]。

本研究觀察組采取三瓣吻合矯正術(shù)，結(jié)果顯示，總有效率97.62%，略高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但顯效率優(yōu)于對照組，提示三瓣吻合矯正術(shù)更有利于重度上瞼下垂患者提上瞼肌肌力的恢復(fù)。三瓣吻合矯正術(shù)更符合上瞼的解剖學(xué)特點，利用額肌瓣、眶隔筋膜瓣、提上瞼肌腱膜進行三瓣重疊吻合，可大幅增強提上瞼肌收縮力，矯正重度上瞼下垂，獲得更強的提上瞼肌肌力[8-9]，故在總有效率相當?shù)幕A(chǔ)上，提高了顯效患者的占比。陳亮[10]等研究認為，額肌瓣是有活力的組織瓣，受神經(jīng)支配，額肌彈性好，符合眼瞼生理功能。利用額肌的自然收縮力可直接提吊上瞼，術(shù)后形態(tài)自然，效果持久穩(wěn)定，適用于重度上瞼下垂的治療[11]。

有研究稱[12-13]，提上瞼肌縮短矯正術(shù)可對術(shù)后上瞼提起程度進行定量，術(shù)后眼瞼上舉時可獲得自然的、接近生理狀態(tài)的上后方運動，美學(xué)效果較為理想。本研究采用上眼瞼輪廓、雙眼瞼高度對稱性、雙重瞼形成效果對手術(shù)的美容學(xué)效果進行評估，其中觀察組術(shù)后3個月的美容學(xué)效果總評分達（8.67±0.20）分，顯著高于對照組（8.04±0.34）分，提示三瓣吻合矯正術(shù)可獲得優(yōu)于提上瞼肌縮短聯(lián)合翼狀韌帶懸吊術(shù)的美容學(xué)效果。三瓣吻合矯正術(shù)不會破壞提上瞼肌及瞼板解剖生理，術(shù)后利用額肌自然收縮帶動提上瞼肌提起上瞼，可避免單純額肌瓣懸吊術(shù)引起的上瞼遲滯等問題，進一步提高美容學(xué)療效[14]。傅福仁[15]研究顯示，三瓣吻合矯正術(shù)只牽拉額肌瓣至眶隔膜與提上瞼肌結(jié)合部進行縫合，減少了額肌瓣下移組織量，術(shù)后上瞼部位不會臃腫，美容效果良好。另外，三瓣吻合矯正術(shù)利用額肌瓣帶動提上瞼肌上提，額肌與提上瞼肌收縮時可形成合力，加上前層眼輪匝肌的后壓作用，患者術(shù)后的提起上瞼運動更符合上瞼生理特點，故美容學(xué)效果更佳[16-17]。通過本次研究，筆者體會到：①眉上額肌瓣游離范圍應(yīng)控制在1.5cm以上，使額肌瓣有一定移動度，剝離時要保護眶上神經(jīng)血管；②為獲得更佳的美學(xué)效果，術(shù)前可用美藍在鼻根部作一水平線，與健眼平視時瞼緣高點處于相同水平，術(shù)中使眼瞼緣高點落在直線上即可固定眼瞼位置；③眉部應(yīng)用輔助切口可減少血腫形成，同時血腫形成時應(yīng)立即處理，以免壓迫眼球后視神經(jīng)導(dǎo)致失明。

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[收稿日期]2018-08-31 [修回日期]2018-10-18

編輯/朱婉蓉

本文引用格式：李凱，秦巍，周明，等.三瓣吻合矯正術(shù)治療重度上瞼下垂的生理功能及美學(xué)效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（1）：15-18.