黎國春，林惠嵐，邱昭平，楊光瑛，馮 屹

（廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院放射科 廣西 桂林 541004）

介入血管數(shù)字減影法血管造影(DSA)是顱內(nèi)動脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于臨床[1]。由于常規(guī)DSA為2D圖像，血管重疊影響明顯，經(jīng)常讓動脈瘤與正常血管的關(guān)系顯示不好。近來我們將能譜CTA三維重組自由角度技術(shù)與DSA結(jié)合應(yīng)用對已知動脈瘤患者進(jìn)行診療，得到不錯的效果。

1 資料與方法

1.1 資料

隨機選取2016年7月—2018年2月共45例已經(jīng)能譜CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤及隨后又經(jīng)過常規(guī)介入腦血管造影或及動脈瘤栓塞術(shù)（DSA法）患者，其中男19例，女26例。年齡36～75歲，平均56歲。CT機選用GE HD750寶石能譜64排螺旋CT，血管造影機使用西門子公司Axion Arits C型臂數(shù)字減影血管造影機（不具備3D血管重組功能）及高壓注射器。CTA圖像后處理采用配有GE 4.5工作軟件的 3D后處理工作站。圖像的采集和處理按DICOM格式連接，DSA圖像于C型臂數(shù)字減影血管造影機后處理工作站采集和處理按DICOM格式連接。

1.2 影像學(xué)方法

標(biāo)準(zhǔn)頭部擺位，選用同步法能譜成像（GSI）序列（80～140kv，0～640mA，0.5S/圈轉(zhuǎn)速，1.375/1螺距，0.625mm物理層厚，0.625mm層間距）先在CT主機上進(jìn)行C3椎體水平頸總動脈進(jìn)行峰值測定計算出最佳顱內(nèi)動脈造影掃描時間，然后分別掃描頭頸部動脈平掃期及動脈造影期，再自動分別將所采集到的CT掃描數(shù)據(jù)重建成0.625mm層厚，70keV單能量千伏，標(biāo)準(zhǔn)算法平掃期及動脈造影期兩組軸位重建圖像，再用動脈造影期減去平掃期得到頭頸部CTA減影軸位重建圖像。將平掃期、動脈期、減影圖像三組軸位圖像同時進(jìn)行三維重組形成與DSA圖像一致的左、右頸內(nèi)動脈系動脈及椎動脈系動脈的容積重組(VR)圖像及曲面圖像并發(fā)現(xiàn)動脈瘤，再將VR圖像轉(zhuǎn)換成負(fù)像即最大密度投影（MIP）圖像并找到最佳瘤頸與載瘤動脈展示角度并記錄下來。腦血管DSA與頭顱CTA為相同的擺法，及Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，常規(guī)選擇雙側(cè)頸內(nèi)動脈及雙側(cè)椎動脈插管，6ml/S,9ml，3ml/S，7ml行常規(guī)正、側(cè)位數(shù)字減影血管造影(DSA),再將C形臂調(diào)整至CTA得到的最佳投照角度然后對載瘤動脈再次造影，分析得到的DSA影像是否達(dá)到了動脈瘤瘤頸最佳展示。

2 結(jié)果

45例能譜CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤最佳瘤頸與載瘤動脈展示角度圖像與用此投照角度造影得到的瘤頸與載瘤動脈顯示良好的DSA圖像相同。單動脈瘤的檢出率上,這兩種技術(shù)無明顯差別。但在動脈瘤頸與載瘤動脈的關(guān)系顯示上，CTA重組技術(shù)明顯優(yōu)于常規(guī)DSA(表)。對表結(jié)果采用χ2檢驗，檢驗到SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件,當(dāng)P＜0.01時，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表 動脈瘤頸與載瘤動脈的關(guān)系顯示

圖①～⑤展示動脈瘤瘤頸的最佳展示角度；圖⑥⑦展示了動脈瘤大小及與載瘤動脈關(guān)系；圖⑧動脈瘤瘤頸展示不清；圖⑨采用CTA提供的角度所示動脈瘤瘤頸展示清晰。

3 討論

DSA介入療法是診治顱內(nèi)動脈瘤的最早并且迄今仍是常用而有效的方法，是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。由于常規(guī)DSA一般只攝頸內(nèi)動脈、椎動脈血管正側(cè)位，導(dǎo)致一部分顱內(nèi)動脈瘤與載瘤動脈和周圍血管互相遮擋，如果顯示不清楚，會對介入治療或外科手術(shù)有很大影響。一般來說，為了更好地觀察動脈瘤和載瘤動脈及周圍血管間的關(guān)系就要通過人為旋轉(zhuǎn)C臂選擇最佳角度[2]。此角度的選擇一般都需要通過醫(yī)師的經(jīng)驗判斷，有時要多次造影來確定，消耗大量的時間，又增加了X線輻射量和對比劑用量，得到的結(jié)果并不好。在做常規(guī)DSA前應(yīng)用能譜CTA可以較快獲得滿意動脈瘤與載瘤動脈及周圍血管間的相互關(guān)系圖像[3]，解決了常規(guī)DSA中的難題。

能譜CTA是在常規(guī)DSA檢查及治療前進(jìn)行的造影檢查，本研究通過分析45例顱內(nèi)動脈瘤患者動脈瘤的能譜CTA與常規(guī)DSA的對比，得到：

3.1 能譜CTA對比常規(guī)DSA在顯示動脈瘤頸和載瘤動脈關(guān)系方面更更好，如上表所見。45個顱內(nèi)動脈瘤中，常規(guī)DSA能清楚顯示動脈瘤頸與載瘤動脈的關(guān)系的僅20個，而CTA通過后處理MIP重組并對之自由旋轉(zhuǎn)能顯示清楚45個，明顯多于前者。將2種技術(shù)進(jìn)行χ2檢驗，CTA與常規(guī)DSA在動脈瘤頸與載瘤動脈的關(guān)系顯示上存在差異，CTA比常規(guī)DSA優(yōu)越。CTA可以通過VR及MIP及曲面后處理清楚的展示瘤頸與載瘤動脈關(guān)系。

3.2 能譜CTA三維重組技術(shù)[4]的優(yōu)勢及其臨床價值：通過能譜CTA VR及MIP及曲面重組技術(shù)可以生成血管三維重組圖像。能譜CTA三維重組圖像不但在動脈瘤形態(tài)、瘤頸和載瘤動脈和周圍血管的關(guān)系都較常規(guī)DSA有優(yōu)勢（圖①～⑤）；還有能譜CTA圖像可以準(zhǔn)確測量顱內(nèi)動脈瘤的3D直徑及瘤頸寬度（圖⑥⑦）；這些都為顱內(nèi)動脈瘤的介入治療提供了很有價值的信息，對于動脈瘤介入治療及外科醫(yī)生的手術(shù)方法的選擇都提供了重要參考價值。

綜上，能譜CTA技術(shù)比較常規(guī) DSA在顯示顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)、動脈瘤頸與載瘤動脈的關(guān)系等細(xì)節(jié)方面明顯占優(yōu)，但在顱內(nèi)動脈瘤的檢出率方面無明顯差別。就這兩種技術(shù)而言：常規(guī) DSA是檢出顱內(nèi)動脈瘤金標(biāo)準(zhǔn)，能譜CTA技術(shù)是對常規(guī)DSA的有益補充?？傊?，通過能譜CTA自由角度技術(shù)的應(yīng)用，能夠清楚地顯露出顱內(nèi)動脈瘤體大小、形態(tài)，瘤頸寬度，載瘤動脈直徑及與周圍血管解剖關(guān)系。有助于術(shù)前治療方法的選擇和介入治療方案的設(shè)計，介入診療術(shù)中可以減少曝光次數(shù)及手術(shù)時間，同時減少造影劑使用量，是對顱內(nèi)動脈瘤的診療具有很大的應(yīng)用價值。