李曉瓊，南喜文（通訊作者），彭泰松，徐建國，季興華

（1大同市第三人民醫(yī)院 山西 大同 037046）（2山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院 山西 太原 030032）

隨著人們的生活質(zhì)量不斷提高，冠心病的發(fā)病率也在不斷增加，據(jù)報(bào)道冠心病(CHD) 每年死亡人數(shù)已經(jīng)超過100萬［1］，是現(xiàn)今致殘、致死的的主要原因之一，并且向年輕化的方向發(fā)展[2-3], 因此冠脈疾病的早期診斷和治療是十分必要的。

隨著CT在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈CTA以其無創(chuàng)、可以清楚的顯示冠狀動(dòng)脈精細(xì)結(jié)構(gòu)、快捷等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為診斷冠心病的主要檢查方式[4]。但是冠狀動(dòng)脈CTA采用大范圍、薄層掃描，在檢查過程中產(chǎn)生較大的輻射劑量，對人體會(huì)造成一定的輻射傷害[5-7]。因此低計(jì)量冠脈CTA的研究迫切而必要，是近幾年研究的熱點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016年11月—2017年2月及2017年7月—2017年10月臨床擬診或疑診冠心病患各100例分別行“雙低”檢查（A組）及常規(guī)劑量檢查（B組），納入標(biāo)準(zhǔn)為心率≤90次/min，心率波動(dòng)范圍≤5次/min，BMI指數(shù)＜25kg/m2。A組為前瞻性心電門控掃描，管電壓100kV，使用低濃度對比劑(270mgI/ml)，男性63例，女性37例，年齡45～70歲，平均年齡58.3歲；B組為為回顧性心電門控掃描，管電壓120kV，使用常規(guī)濃度對比劑（370mgl/ml），男性58例，女性42例，年齡43～71歲，平均年齡61.2歲；所有患者均沒有嚴(yán)重的肝腎功能及心功能不全，無碘過敏史。

1.2 掃描條件

Philips公司Brilliance256iCT掃描儀，層厚為0.90 mm，掃描間距為0.45mm，矩陣512×512，管電壓為100～120kV，掃描范圍為由氣管分叉水平下方1cm到膈平面。A組組管電壓為100kV；B組管電壓為120kV；使用對比劑跟蹤技術(shù)，感興趣區(qū)為降主動(dòng)脈氣管隆突水平，閾值為120Hu；檢查前患者均進(jìn)行嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸偽影。

1.3 圖像重建

A、B兩組分別采用迭代重建算法（iDose）及濾波反投影重建算法（FDP），兩種算法采用0.9mm層厚及0.45mm層距，重建矩陣為1024×1024，圖像傳入Philips EBW工作站進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、曲面重建(CPR)、多平面重組（MPR）、最大密度投影( MIP)等后處理。

1.4 圖像質(zhì)量評價(jià)

主觀圖像質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Van Hoe［8］等推薦的評分標(biāo)準(zhǔn)，分5級（依次由高到低分級分別為：無偽影；輕微偽影，僅主干一段輕微模糊；中等偽影，某支主干一半以上模糊；嚴(yán)重偽影，某支主干全長模糊；主干不能識(shí)別），3級以上圖像可以達(dá)到診斷要求，1、2級不能達(dá)到診斷要求。由兩名高年資醫(yī)師對分別對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。

客觀圖像質(zhì)量評估 取主動(dòng)脈強(qiáng)化后LCA發(fā)出平面為感興趣取，ROI面積100mm2，測量其CT值及噪聲值（SD）。計(jì)算主動(dòng)脈的信噪比（SNR）,公式：SNR=管腔強(qiáng)化CT值/SD。

1.5 輻射劑量

記錄掃描完成后機(jī)器顯示的DLP、CTDI，并根據(jù)公式：ED=DLP×K系數(shù)（K胸部劑量權(quán)當(dāng)量，為0.014mSv/(mSv·cm)［9］）計(jì)算有效輻射劑量 (ED)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級資料采用Kappa分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組主動(dòng)脈的平均CT值為（459.2±67.6）Hu，SD值為（41.0±9.3）,SNR為（11.8±3.4）；B組主動(dòng)脈的平均CT值為（480.6±57.6）Hu，SD值為（39.6±13.2），SNR為（13.2±3.8）；兩組SD及SNR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。2名醫(yī)師圖像質(zhì)量評價(jià)的一致性好（K=0.81）；兩組圖像質(zhì)量分級一致性好（χ2=0.806，P＜0.001）（表2）（圖1）。A組DLP（188.7±20.4）， CTDI（31.7±2.8），ED（2.6±0.3）；B組DLP平均值（1166.8±86.9），CTDI（85.0±6.7），ED（16.3±1.2），A組輻射劑量相比B組明顯減低，有效輻射劑量減低了84%。

表1 兩組客觀圖像質(zhì)量比較

表2 兩組圖像質(zhì)量評分比較

3 討論

近年來，隨著CT機(jī)的不斷更新?lián)Q代，冠脈CT血管成像的適用人群不斷放寬，冠狀動(dòng)脈CTA檢查已經(jīng)成為心血管疾病，尤其是冠心病篩查的主要檢查手段，但是之而來的對人體的潛在輻射傷害也在增大，據(jù)測算，常規(guī)胸部CT輻射劑量大約是胸部X線片的100倍、乳腺片的10倍，冠脈CTA的輻射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于胸部CT的劑量，國際放射防護(hù)委員會(huì)（ICPR）認(rèn)為，接受X線照射劑量每增加1mSv可能增加5/10萬的惡性腫瘤發(fā)生率。［10］因此低輻射劑量的研究是現(xiàn)在國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，目前重要降低冠脈CTA檢查輻射劑量的方法有前瞻性心電門控、低管電壓技術(shù)等。

在行冠狀動(dòng)脈CTA檢查是所用到高濃度的對比劑，會(huì)產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，尤其可能對腎臟產(chǎn)生炎重的影響。低濃度的對比劑可以減輕碘對比劑對人體造成的負(fù)擔(dān)，降低不良事件的發(fā)生概率，但是使用低濃度的對比會(huì)使血管成像質(zhì)量減低，有可能影響診斷。

管電壓減低可以使靶血管的強(qiáng)化程度提高，是由于碘的K邊緣值約33ke V，X線的平均能量越接近其K值時(shí)，光電作用就會(huì)越大，強(qiáng)化效果也越好。所以，在達(dá)到滿足診斷的相同強(qiáng)化程度時(shí)，使用低千伏掃描可以適當(dāng)降低對比劑用量。[11]這為“雙低”（低輻射劑量、低對比劑濃度）研究提供了理論支持。

從本研究可以看出A、B兩組病例的圖像均可以滿足診斷要求，且圖像質(zhì)量差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是A組與B組相比對，輻射劑量明顯減低，因此冠脈CTA的“雙低檢查”既可以滿足臨床診斷要求，又可以降低輻及造影劑對人體的傷害，是可行的冠狀動(dòng)脈檢查。此外本研究沒有考慮到大體重患者“雙低”檢查的情況，有待進(jìn)一步的研究。