覃 劍,黃冬梅,崔志偉,劉 歡,趙義容,余紹池,莫 松,黃 強

（1柳州市工人醫(yī)院 廣西 柳州 545000）（2柳州城市職業(yè)學(xué)院 廣西 柳州 545000）

重癥超聲在中國近年來發(fā)展迅猛，柳州市工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科利用重癥超聲優(yōu)化RUSH流程對入住ICU的患者行Septic shock早期診斷篩查。對2017年—2018年的數(shù)據(jù)分析總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年—2018年1007例入住ICU的患者，對可疑Septic shock的患者進行QSOFA評分（≥2分），立即行重癥超聲優(yōu)化RUSH流程篩查。

1.1.1 Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染+QSOFA（≥2）。

1.1.2 Septic shock診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極液體復(fù)蘇仍無法糾正的低血壓(MAP＜65mmHg)需要使用血管活性藥物；血乳酸升高＞2mmol/L。

1.1.3 休克的分型病因診斷：（1）低血容量性休克的始動因素是循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量急劇減少；（2）心源性休克是心功能減退導(dǎo)致的CO顯著減少；（3）梗阻性休克是由多種病因（靜脈梗阻、心包縮窄、心臟瓣膜狹窄、肺動脈栓塞及主動脈夾層動脈瘤等）引起的血流通道受阻而引起的CO減少；（4）分布性休克則是因血管收縮舒張功能調(diào)節(jié)障礙，造成血管內(nèi)血液分布異常而引起的CO減少。

1.1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)出處：《第三次膿毒癥和膿毒性休克定義國際共識》JAMA.2016;315(8):801－810.doi:10.1001/jama.2016.0287。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡1～98歲；（2）符合Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)的Sepsis患者；（3）未參加其他臨床研究；（4）知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：有下列情況之一者均不能參加本研究：（1）胸、腹部等檢查部位有手術(shù)切口或傷口、輔料遮擋等無法進行超聲檢查的患者；（2）課題進行過程中終止治療的患者；（3）確診Sepsis但未伴發(fā)休克癥狀的患者。

1.3 材料準(zhǔn)備

邁瑞M9CV床旁彩色多普勒超聲機

1.4 實驗方法

應(yīng)用重癥超聲技術(shù)（優(yōu)化RUSH流程等）進行休克類型快速窄化診斷。

1.5 觀察指標(biāo)

血壓、MAP（平均動脈壓）、心率、乳酸；左、右心直徑、室壁厚度、活動度、EF值、下腔靜脈呼吸變異度、肺部超聲表現(xiàn)、肝腎、脾腎間隙；死亡率，ICU轉(zhuǎn)出率，血管活性藥使用量，補液量，機械通氣時間等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件進行。

2 結(jié)果

2.1 兩年1007例患者中共篩查出648例休克患者，診斷心源性休克患者157例，Septic shock分布性休克患者388例，梗阻性休克患者7例，低血容量性患者68例，混合性休克患者28例。2017年是重癥超聲設(shè)備開始引進，科室進行人員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)，2018年全面實施重癥超聲，受DRGs控費的影響，全面替代傳統(tǒng)的有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測治療。2017年與2018年比較，有顯著差異（P=0.00＜0.01）。

年*休克類型交叉制表

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)科在床旁監(jiān)測診斷的過程中，常用的指標(biāo)有四種：超聲是形態(tài)學(xué)指標(biāo)，肺動脈導(dǎo)管是壓力指標(biāo)，PICCO是容量指標(biāo)，乳酸是代謝的指標(biāo)。重癥超聲對容量管理的認(rèn)識的進步：腔靜脈的認(rèn)識；心肺相互關(guān)系的認(rèn)識；超聲特殊的動態(tài)指標(biāo)，容量反應(yīng)性與心功能的關(guān)系[1]。常用的重癥超聲流程 ：BLUE（急診床旁肺超流程）→肺。優(yōu)化RUSH（危重休克患者超聲快速檢查）→心+肺+下腔靜脈+胸腹盆腔+主動脈[2]

2017年與2018年對比，心源性休克（F=5.253,P=0.253），低血容量性休克（F=3.249，P=0.542）無統(tǒng)計學(xué)差異。說明對于上述兩種類型有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測和重癥超聲優(yōu)化RUSH流程無明顯差異。但是對于分布性休克，2017年與2018年比較，有顯著差異（F=127.902，P=0.00＜0.01）。說明重癥超聲對于分布性休克的早期診斷具有明顯的優(yōu)勢。床旁即時重癥超聲具有無創(chuàng)、床旁、即時、可視、連續(xù)、動態(tài)、準(zhǔn)確、可重復(fù)、流程化、規(guī)范化的特點[3]。