陳紹輝

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定了推定醫(yī)療過錯(cuò)的三種情形，該條款與《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，共同構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任中的診療過錯(cuò)責(zé)任的認(rèn)定，且確立了“過錯(cuò)責(zé)任為原則，過錯(cuò)推定為例外”的歸責(zé)原則體系。然而，理論界和實(shí)務(wù)界對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條所規(guī)定的過錯(cuò)推定之適用存在較大的分歧，有必要進(jìn)一步厘清這一問題。

一、醫(yī)療過錯(cuò)推定的法律性質(zhì)

“推定”是指根據(jù)已經(jīng)存在的一定事實(shí)，假定另一事實(shí)存在。前一事實(shí)稱為“基礎(chǔ)事實(shí)”，后者稱為“推定事實(shí)”。推定包括法律上的推定和事實(shí)上的推定?！胺缮系耐贫ā笔侵父鶕?jù)法律的規(guī)定，當(dāng)基礎(chǔ)事實(shí)存在時(shí)，必須假定推定事實(shí)存在。推定成立的條件是：沒有別的證據(jù)與被推定的事實(shí)相沖突。[1]《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八所條規(guī)定的醫(yī)療過錯(cuò)推定屬于法律上的推定，即根據(jù)法律的規(guī)定，只要符合該條所規(guī)定的三種情形之一的，可直接推定被告存在過錯(cuò)。但對(duì)于這一推定的性質(zhì)，學(xué)說上頗有爭(zhēng)議。

目前，對(duì)此問題有四類代表性的觀點(diǎn)：一是“推定說”。該說認(rèn)為通過前述推定并非能當(dāng)然認(rèn)定醫(yī)方有過錯(cuò)，醫(yī)方可以提出反證以證明自己沒有過錯(cuò)。[2]換言之，此種推定不具有終局性，被告可以提出反證，以證明自己沒有過錯(cuò)而推翻前一過程得出的推定結(jié)論。[3]二是“認(rèn)定說”。該說認(rèn)為，當(dāng)醫(yī)方出現(xiàn)第五十八條所規(guī)定的情形時(shí)即足以說明其存在過錯(cuò)，就應(yīng)當(dāng)直接認(rèn)定醫(yī)方存在過錯(cuò)，而無須“推定”。[4]三是“不可反證的推定說”。該說認(rèn)為前述推定屬于“不可推翻的過錯(cuò)推定”，只要認(rèn)定醫(yī)方存在《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條所規(guī)定的情形之一的，就應(yīng)認(rèn)定醫(yī)方有過錯(cuò)，并駁回其不存在過錯(cuò)的主張或抗辯。[5]即醫(yī)方不可以通過其他方式證明自己沒有過錯(cuò)來推翻該推定。[6]四是“法律擬制說”。該說認(rèn)為前述推定是法律擬制，是立法者基于過錯(cuò)如何認(rèn)定的現(xiàn)實(shí)需要以及利益平衡的需要，使該推定具有不可反駁和推翻的法律強(qiáng)制認(rèn)定效力。[7]因此，第五十八條的“推定”不可反證和推翻。

筆者認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條實(shí)際規(guī)定了對(duì)兩類行為的推定：一是違反法定標(biāo)準(zhǔn)的行為，即違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的行為；二是妨礙證明的行為，即隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料的行為。這兩類行為的推定存在較為明顯的區(qū)別：其一，推定的依據(jù)不同。前者的依據(jù)在于違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范，是醫(yī)方存在過錯(cuò)的表面證據(jù)，而且是一種很強(qiáng)的表面證據(jù)。[8]在醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定客觀化的路徑下，違反客觀規(guī)范所規(guī)定的注意義務(wù)即意味著行為人主觀上具有過錯(cuò)，此種情形下推定過錯(cuò)可以簡(jiǎn)化過錯(cuò)的認(rèn)定，降低原告的證明負(fù)擔(dān)。后者的依據(jù)是證明妨礙所應(yīng)承擔(dān)的法律后果，無論是拒不提供證據(jù)，還是偽造、篡改或者銷毀病歷資料，無疑都是違背民事訴訟中誠實(shí)信用原則的行為，將導(dǎo)致患者陷入證明困境，無法完成舉證責(zé)任，并使得法院無法查清案件事實(shí)；相反，違法行為人卻能夠從中獲益。鑒此，作為證明妨礙的制裁后果，應(yīng)推定被妨礙人（患方）的主張為真實(shí)，直接推定妨礙人（醫(yī)方）存在過錯(cuò)。其二，推定結(jié)果的蓋然性不相同。醫(yī)方的診療行為若違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章或其他診療規(guī)范，則其有過錯(cuò)具有高度的蓋然性。而對(duì)證明妨礙行為的推定，主要基于對(duì)法律價(jià)值的彰顯和倡導(dǎo)，目的在于最大限度地矯正雙方的武器失衡，威懾和阻卻后續(xù)違法，它并非完全建立在高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則基礎(chǔ)之上。換言之，醫(yī)方的證明妨礙行為與過錯(cuò)之間并不具有高度蓋然性的聯(lián)系。此種情形下的推定在于法律對(duì)證明妨礙行為的制裁，其法律效果是推定病歷資料記載內(nèi)容為真，擬制病歷資料的待證事實(shí)為真。

可見，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定了兩類性質(zhì)迥異的推定情形。其中，第五十八條第一款第一項(xiàng)的推定，是建立在具有高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則的基礎(chǔ)上的；而既然如此，此種情形下的過錯(cuò)推定并不必然絕對(duì)為真，就應(yīng)允許醫(yī)方進(jìn)行反駁，如有充分的證據(jù)證明其不具有過錯(cuò)的，應(yīng)免除這一不利推定。第五十八條第一款第二項(xiàng)和第三項(xiàng)的推定，是妨礙證明行為制裁性法律效果的體現(xiàn)，是法律對(duì)妨礙證明違法行為的懲罰性制裁；因而，這一推定不應(yīng)允許反駁，否則立法目的將無從實(shí)現(xiàn)——換言之，此種情況下如果允許醫(yī)方舉證證明自己無過錯(cuò)，那么“所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員都可以隱匿、拒絕提供證據(jù)，或者偽造、篡改、銷毀證據(jù)，正常的醫(yī)療秩序?qū)⒉粡?fù)存在?！盵9]

不少學(xué)者認(rèn)為，是否遵守診療規(guī)范就是判斷醫(yī)方是否盡到了應(yīng)盡注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)；既然醫(yī)方違反了診療規(guī)范，就應(yīng)該認(rèn)定其存在過錯(cuò)，因而此種情形下的推定不可反證和推翻。[10]此種認(rèn)識(shí)實(shí)際上混淆了基本的“合理醫(yī)師”標(biāo)準(zhǔn)與“法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范”這些外在標(biāo)準(zhǔn)?！斑^錯(cuò)推定”這一方法已經(jīng)賦予“法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”很大的權(quán)威。將“推定”解讀為“不可推翻”，實(shí)際上是賦予法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范以絕對(duì)性。[11]

如果說，將法律、行政法規(guī)和規(guī)章所確立的義務(wù)置于絕對(duì)的地位尚可理解，那么，將“診療規(guī)范”置于同等地位則夸大了其在醫(yī)療過失認(rèn)定中的作用。診療規(guī)范是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，一般是醫(yī)療界同行專家對(duì)某一領(lǐng)域的診療基于當(dāng)前醫(yī)療水平所達(dá)成的共識(shí)。診療規(guī)范一般對(duì)診療活動(dòng)具有指導(dǎo)作用，但不應(yīng)認(rèn)為其具有強(qiáng)制性的約束力。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，診療規(guī)范本身完全可能滯后于醫(yī)學(xué)發(fā)展，此種情形下，遵循診療規(guī)范則很難表明醫(yī)方已盡到合理的注意義務(wù)；相反，偏離診療規(guī)范的行為也并不必然表明醫(yī)方違反注意義務(wù)。如果有證據(jù)證明被告的行為違反診療規(guī)范，宜推定被告具有過失；但這一推定不應(yīng)是不可推翻的，如果被告舉證證明偏離診療規(guī)范的行為具有充分的正當(dāng)性和合理依據(jù)，那么就應(yīng)解除這一不利推定。

二、違反法定標(biāo)準(zhǔn)的過錯(cuò)推定

法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范，是醫(yī)方在診療過程中所應(yīng)遵循的法定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，如果有證據(jù)證明醫(yī)方的醫(yī)療行為違反上述法定標(biāo)準(zhǔn)的，可直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。比如《母嬰保健法》第十七條規(guī)定了產(chǎn)前診斷義務(wù)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條規(guī)定了對(duì)急?；颊叩木o急處置義務(wù)，《人體器官移植條例》第十九條規(guī)定了摘取活體器官前所應(yīng)履行的義務(wù)，若違反這些義務(wù)，可直接推定醫(yī)方具有過錯(cuò)。

需要注意的是，“診療規(guī)范”作為法律術(shù)語，僅首次，規(guī)范于《侵權(quán)責(zé)任法》；而在此之前，相關(guān)規(guī)范性文件中類似概念的表述皆較為混亂，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中所使用的是“技術(shù)操作規(guī)范”，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的表述是“醫(yī)療技術(shù)規(guī)范”，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的是“診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”。目前，并無相關(guān)規(guī)范性文件對(duì)“診療規(guī)范”作出界定，而對(duì)于哪些“規(guī)范”或“標(biāo)準(zhǔn)”可以作為“診療規(guī)范”更是莫衷一是。有學(xué)者認(rèn)為，“診療規(guī)范”分為狹義和廣義兩種。狹義的“診療規(guī)范”指《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條所定義的“技術(shù)規(guī)范”，即指由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定或者認(rèn)可的與診療活動(dòng)有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程等規(guī)范。廣義的“診療規(guī)范”除包括狹義的“診療規(guī)范”外，還包括由全國性行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)針對(duì)本行業(yè)的特點(diǎn)而制定的各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范和制度。[12]也有學(xué)者將診療規(guī)范分為強(qiáng)制性臨床診療規(guī)范、較強(qiáng)參考性臨床診療規(guī)范和一般參考性臨床診療規(guī)范。其中，強(qiáng)制性臨床診療規(guī)范主要包括法律、行政法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)管理規(guī)范、國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；較強(qiáng)參考性臨床診療規(guī)范包括《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《臨床診療指南》中所闡述的相關(guān)規(guī)定；一般參考性臨床診療規(guī)范包括醫(yī)學(xué)教科書、醫(yī)藥專著及醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊雜志等中所闡述的相關(guān)規(guī)定。[13]盡管當(dāng)前對(duì)“診療規(guī)范”的范圍尚未達(dá)成一致，但大致可以確定其主要是指對(duì)臨床診療活動(dòng)具有指導(dǎo)作用的技術(shù)規(guī)范。綜上，“診療規(guī)范”是指各種規(guī)范性文件中對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范；[14]就其范圍而言，主要是指由衛(wèi)生行政部門制定或認(rèn)可的具有強(qiáng)制性或指導(dǎo)性效力的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。

在司法實(shí)踐中，適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第一款第一項(xiàng)規(guī)定直接推定醫(yī)方有過錯(cuò)的案件并不多見；且在這些案件中，以違反法定義務(wù)而推定醫(yī)方有過錯(cuò)為主，幾乎鮮有案件是依據(jù)“違反其他診療規(guī)范”而推定醫(yī)方存在過錯(cuò)。個(gè)中原因可能是，是否違反診療規(guī)范涉及專業(yè)判斷，且具有不確定性，患方要完成這一舉證義務(wù)，幾乎等同于完成了證明被告具有過錯(cuò)的舉證責(zé)任——在此種情形下，法院可以直接“認(rèn)定”被告具有過錯(cuò)，而無須進(jìn)行“推定”。而如果醫(yī)方在診療過程中違反法律、行政法規(guī)和規(guī)章所規(guī)定的強(qiáng)制性義務(wù)，法院對(duì)這一事實(shí)一般能夠直接作出認(rèn)定，進(jìn)而直接推定被告具有過錯(cuò)。如在“李廷轉(zhuǎn)案”中，患者因病到被告樂東第二人民醫(yī)院急診科就診，見習(xí)醫(yī)師陳某接診后患者搶救無效死亡。法院認(rèn)定：“樂東第二人民醫(yī)院為患者診療的醫(yī)師陳某雖然是齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，但未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)?？梢?，樂東第二人民醫(yī)院的醫(yī)療行為違反法律的規(guī)定，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定推定其具有過錯(cuò)?！雹俦景钢校ㄔ簩?shí)際上是認(rèn)定被告違反了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十八條所載之“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作”的規(guī)定，繼而依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第一款第一項(xiàng)推定被告有過錯(cuò)。同樣，在“閆二女案”中，原告所提供的6份《化驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告單》上“醫(yī)師”一欄均只有張權(quán)的簽字，而被告所提供的6 份《化驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告單》上卻出現(xiàn)了李某的簽字。法院認(rèn)為，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條的規(guī)定，醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。故被告醫(yī)院的醫(yī)師李某不親自診療卻簽署醫(yī)療文書的行為違反了法律規(guī)定，應(yīng)推定被告在診療過程中有過錯(cuò)。②

三、妨礙證明的過錯(cuò)推定

“證明妨礙”是指一方當(dāng)事人因故意或過失而造成證據(jù)滅失以及其他妨礙，致使對(duì)方當(dāng)事人無法利用該證據(jù)證明自己的主張，造成雙方當(dāng)事人在訴訟中處于不公平的狀態(tài)。[15]證明妨礙無疑違反了訴訟法上的誠信原則和訴訟協(xié)力義務(wù)，并有損訴訟公平。鑒此，對(duì)于證明妨礙的法律效果應(yīng)考慮兩方面的問題：一是對(duì)妨礙人的懲罰和預(yù)防；二是對(duì)被妨礙人的救濟(jì)?；诓煌瑑r(jià)值取向，有關(guān)證明妨礙的法律效果包括“舉證責(zé)任倒置說”“事實(shí)推定說”“證明標(biāo)準(zhǔn)降低說”以及“自由心證說”等多種學(xué)說。[16]我國《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第一款第二、三項(xiàng)規(guī)定的過錯(cuò)推定，其依據(jù)主要是“證明妨礙說”。因?yàn)?，醫(yī)方這一行為，一方面反映了醫(yī)方的惡意；另一方面使患者難于取得與醫(yī)療糾紛有關(guān)的證據(jù)資料，這時(shí)再讓患者舉證已不合理。因此，推定醫(yī)方有過錯(cuò)。[17]

（一）構(gòu)成證明妨礙的病歷資料之范圍

是否所有瑕疵病歷均構(gòu)成證明妨礙，是適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第一款第二、三項(xiàng)時(shí)首先應(yīng)加以考慮的問題。學(xué)說上認(rèn)為，為避免產(chǎn)生不相稱的法律效果，證明妨礙的對(duì)象應(yīng)當(dāng)限定為重要的病歷，即記載事項(xiàng)屬于案件重要爭(zhēng)點(diǎn)，因而對(duì)于查明案情不可或缺的病歷。[18]在司法實(shí)踐中，根據(jù)是否與案件爭(zhēng)議事實(shí)有關(guān)聯(lián)，是否對(duì)全卷病歷的真實(shí)性有直接影響等因素，可以將患者提出的病歷瑕疵異議區(qū)分為形式性瑕疵和實(shí)質(zhì)性瑕疵。形式性瑕疵一般系病歷書寫或管理過程中的疏忽所致，如病案號(hào)、姓名等記錄錯(cuò)誤，經(jīng)質(zhì)證，如醫(yī)方對(duì)上述瑕疵作出合理解釋，且法院認(rèn)定該瑕疵與本案的實(shí)體爭(zhēng)議并無直接影響，可以認(rèn)定相關(guān)病歷的真實(shí)性。實(shí)質(zhì)性瑕疵則直接關(guān)系到醫(yī)方是否存在過錯(cuò)，如手術(shù)同意書上的患者或其家屬簽字的真?zhèn)?、病情診斷的結(jié)論修改、治療方案或用藥記錄的改動(dòng)等。[19]

上述觀點(diǎn)在司法實(shí)踐中有諸多體現(xiàn)。例如，在“梁忠麗案”中，針對(duì)上訴人主張被上訴人存在偽造、篡改病歷資料，法院認(rèn)為：“被上訴人出具的門診病歷所記載的內(nèi)容與電腦系××的遺囑清單所記載的內(nèi)容存在一些差異，但從其內(nèi)容分析并不存在偽造的行為；被上訴人出具的門診病歷、病程記錄中有兩處文字出現(xiàn)涂改痕跡，但其因是被上訴人制作該記錄后經(jīng)核對(duì)發(fā)現(xiàn)與原始記載內(nèi)容不相符而作的修正，此行為不構(gòu)成‘篡改病歷’?！雹郾景钢校ㄔ簠^(qū)分了病歷的修改和篡改，從而認(rèn)定醫(yī)方的行為不構(gòu)成篡改。又如，在“黃秀麗案”中，針對(duì)上訴人黃秀麗主張保亭縣醫(yī)院篡改、偽造和隱匿病歷材料，應(yīng)推定醫(yī)院存在過錯(cuò)的問題，法院認(rèn)為：“保亭縣醫(yī)院在黃秀麗的住院病歷首案中，存在將黃秀麗入院時(shí)不具有的疾病在入院病情一欄記錄為‘具有’，以及在黃秀麗出院記錄中對(duì)其入院情況與其入院記錄體格檢查情況存在記載不相一致的地方，這違反了《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，同時(shí)也未按照衛(wèi)生部《關(guān)于修訂住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84 號(hào)）》附件2‘住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明’進(jìn)行書寫，保亭縣醫(yī)院存在病歷書寫上的瑕疵，但在病情以及治療過程方面沒有涂改的痕跡，不屬于偽造、篡改病歷資料?！雹鼙景钢?，法院認(rèn)為醫(yī)院的行為系病歷記錄不規(guī)范，是病歷書寫上的瑕疵，該瑕疵并不影響病歷實(shí)質(zhì)內(nèi)容的認(rèn)定，因而不屬于“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”的情形，不能以此推定醫(yī)方有過錯(cuò)。

同時(shí)，也有案件從篡改的嚴(yán)重程度角度認(rèn)定是否適用過錯(cuò)推定的情況。如“蘭生輝、陳嘉梅案”中，法院認(rèn)為：“雖然大通醫(yī)院提供的病歷中經(jīng)鑒定‘蒼白’二字、臍帶繞頸一周中的‘頸’字及總結(jié)中‘蒼白’二字與該頁上的其它書寫文字非為同時(shí)書寫形成，有改動(dòng)的情形，但并未影響病歷的完整性、真實(shí)性，從整個(gè)病歷看，并不存在偽造、篡改的事實(shí)。”⑤本案中，法院根據(jù)鑒定意見，認(rèn)定被告病歷中存在兩處改動(dòng)，但認(rèn)為這一改動(dòng)并沒有達(dá)到影響病歷完整性、真實(shí)性的程度，從而認(rèn)為醫(yī)院不構(gòu)成偽造、篡改病歷。

（二）對(duì)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料之認(rèn)定

除門診病歷外，其他病歷資料一般由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，若醫(yī)方隱匿或拒絕提供病歷資料，將導(dǎo)致患方無法完成舉證責(zé)任，法院也無法就醫(yī)療過錯(cuò)作出認(rèn)定，因而這一行為本身構(gòu)成證明妨礙，應(yīng)直接推定醫(yī)方具有過錯(cuò)。從本條規(guī)定看，醫(yī)方在主觀上必須是故意，即系爭(zhēng)病歷資料存在，卻故意隱匿或拒不提供，患方應(yīng)舉證證明醫(yī)方制作并持有了病例資料，卻故意不提供，舉證難度無疑較大。此外，過失是否屬于本項(xiàng)之情形，若醫(yī)方因?yàn)楣芾聿簧贫鴮⒉v遺失，可否推定被告有過錯(cuò)？針對(duì)這一問題，最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第六條規(guī)定，醫(yī)方未在人民法院指定期限內(nèi)提交由其保管的與糾紛有關(guān)的病歷資料的，可認(rèn)定其隱匿或者拒絕提供病歷資料，從而推定醫(yī)方有過錯(cuò)?？梢姡瑹o論何種原因，醫(yī)方只要在指定期限內(nèi)沒有提交由其保管的病歷資料，即可認(rèn)定其隱匿或者拒絕提供病歷資料。

因醫(yī)方拒絕提供病歷資料導(dǎo)致司法鑒定無法完成鑒定或出具鑒定意見的，法院一般將其責(zé)任歸結(jié)為醫(yī)方，并進(jìn)一步推定其存在過錯(cuò)。比如，在“余書娟案”中，患者在手術(shù)過程中經(jīng)搶救無效死亡，訴訟中鑒定機(jī)構(gòu)以“缺少‘手術(shù)記錄’、‘麻醉記錄單’，使鑒定人無法了解被鑒定人何玉蓮在麻醉、手術(shù)過程中的具體表現(xiàn)，無法評(píng)判麻醉、手術(shù)過程對(duì)何玉蓮死因的影響程度”為由退回鑒定。對(duì)此，法院認(rèn)為，被告在為患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，有義務(wù)進(jìn)行手術(shù)及麻醉記錄，并形成書面的手術(shù)及麻醉記錄單?，F(xiàn)被告無法提供其為何玉蓮進(jìn)行手術(shù)治療的手術(shù)及麻醉記錄單，造成司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定不能，該責(zé)任在于被告，且可依此推定被告在為何玉蓮進(jìn)行手術(shù)治療過程中存在過錯(cuò)，對(duì)此過錯(cuò)被告應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。⑥

（三）對(duì)偽造、篡改或者銷毀病歷資料之認(rèn)定

偽造病歷是指無中生有、虛構(gòu)事實(shí)，故意制作與事實(shí)不符或根本不存在的“病歷資料”，或者在已有病歷資料中捏造、添加與事實(shí)不符的信息，其目的是為了規(guī)避事實(shí)、逃避責(zé)任，謀取不正當(dāng)利益。篡改病歷是指用作偽的手段改動(dòng)已制作的病歷資料，使原有的病歷資料失真或使人產(chǎn)生誤解。銷毀病歷是指將已有病歷以物理的或化學(xué)的方法使之不復(fù)存在或者完全喪失該資料可資證明的功能。[20]對(duì)此，應(yīng)由患方舉證證明醫(yī)方在主觀上處于故意，在客觀上實(shí)施了偽造、篡改或者銷毀病歷資料的行為。

司法實(shí)踐中，該認(rèn)定的難點(diǎn)在于如何認(rèn)定存在“偽造、篡改或銷毀病歷”之事實(shí)。一般而言，除非偽造、篡改行為顯而易見，否則應(yīng)有鑒定意見予以證明。同時(shí)，在司法實(shí)踐中，一般要求病歷的改動(dòng)應(yīng)達(dá)到影響病歷的真實(shí)性、完整性或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)容之程度，以此將偽造、篡改病歷區(qū)別于病歷的修改或書寫不規(guī)范。在醫(yī)方所提供的瑕疵病歷資料導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)無法出具鑒定結(jié)論或退回鑒定的情況下，法院一般推定醫(yī)方具有過錯(cuò)。

四、對(duì)過錯(cuò)推定中之因果關(guān)系的認(rèn)定

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條僅規(guī)定了過錯(cuò)的推定，但在推定醫(yī)方有過錯(cuò)的情況下是否推定存在因果關(guān)系，理論和實(shí)務(wù)對(duì)此存在不同觀點(diǎn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，法律后果僅局限于過錯(cuò)的推定不盡合理，應(yīng)當(dāng)同時(shí)就醫(yī)療損害因果關(guān)系的推定予以規(guī)定。如果醫(yī)方違反了病歷記載或保存義務(wù)，致使該醫(yī)療過錯(cuò)與患者受損之間的因果關(guān)系證明變得不能或是十分困難，應(yīng)推定存在因果關(guān)系。然而，這一推定僅限于責(zé)任成立因果關(guān)系，而對(duì)于責(zé)任范圍的因果關(guān)系，原則上仍應(yīng)由患方負(fù)擔(dān)證明責(zé)任，但法官得根據(jù)具體情形降低其證明標(biāo)準(zhǔn)。[21]

司法實(shí)踐中，因果關(guān)系是否采取推定存在分歧，多數(shù)判決持肯定觀點(diǎn)。例如，在“閆二女案”中，法院認(rèn)定被告存在偽造、篡改病歷的行為，從而推定其具有過錯(cuò)。針對(duì)因果關(guān)系問題，法院認(rèn)為：“《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條規(guī)定:根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯(cuò)，行為人不能證明自己沒有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。據(jù)此，本案醫(yī)療行為無過錯(cuò)與損害后果之間無因果關(guān)系舉證責(zé)任，依法應(yīng)由被告承擔(dān)。但被告未能向本院提交任何其醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)、其醫(yī)療行為與劉洪斌死亡不存在因果關(guān)系、劉洪斌系因自身原因?qū)е滤劳龅南嚓P(guān)證據(jù)，被告應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。綜上，從侵權(quán)損害角度和舉證責(zé)任而言，推定被告的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)且與劉洪斌的死亡之間存在因果關(guān)系?！雹咴凇坝谀嘲浮敝?，法院的表述則更為直接：“在推定、認(rèn)定被告的診療行為存在過錯(cuò)的情況下，隋某某及其子在診療過程中產(chǎn)生了人身傷害、死亡的損害后果，此時(shí)，應(yīng)由被告舉證證明其診療行為與隋某某及其子的損害后果之間沒有因果關(guān)系、或者證明損害后果的具體原因是什么，如果被告不能舉證證明診療行為與隋某某及其子的損害后果之間沒有因果關(guān)系或者證明損害后果的具體原因，則應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果，尤其是在法院向被告明確釋明舉證責(zé)任由其承擔(dān)之后，被告仍拒不申請(qǐng)司法鑒定，應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。綜上，被告的診療行為存在過錯(cuò)，被告未舉證證明其過錯(cuò)行為、診療行為與原告及其子的損害后果之間沒有因果關(guān)系，被告應(yīng)對(duì)原告及其子的損害后果承擔(dān)賠償責(zé)任?！雹?/p>

在推定存在因果關(guān)系的情況下，法院一般會(huì)考慮診療行為造成患者損害的原因力大小，從而進(jìn)一步確定被告的責(zé)任范圍和程度。實(shí)踐中，患者的年齡、特殊體質(zhì)和自身疾病等是法院考慮限制被告責(zé)任范圍的因素。如在“劉友潔案”中，法院認(rèn)定被告存在偽造、篡改或者銷毀病歷資料，從而推定其存在過錯(cuò)。但對(duì)于責(zé)任范圍，法院認(rèn)為：“本案雖然推定被告有過錯(cuò)，考慮到患者系高齡老人，自身患有多種基礎(chǔ)疾病，其死亡的損害后果與其自身情況亦有一定關(guān)系，故原告要求被告對(duì)患者死亡承擔(dān)全部責(zé)任的意見并不合理，本院不予支持。本院綜合被告過錯(cuò)，患者自身身體情況，酌情判令被告承擔(dān)70%的賠償份額?！雹岜景钢?，法院認(rèn)為患者的年齡和自身疾病是導(dǎo)致?lián)p害后果的原因之一，因而被告不應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。同樣，在“姚錫良案”中，法院以被告病歷缺少“死亡記錄”和未經(jīng)尸檢無法明確死因?qū)е聼o法進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定為由，推定被告“在診療過程中存在過錯(cuò)，其過錯(cuò)對(duì)張文清的死亡起促進(jìn)作用”。在推定過錯(cuò)和因果關(guān)系基礎(chǔ)上，法院進(jìn)一步指出：“張文清本身病情極危重，其死亡系冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，非ST段抬高性心肌梗死，killipI級(jí)心房纖顫等疾病自身發(fā)展的結(jié)果，疾病本身存在較高的參與度，依法應(yīng)當(dāng)減輕重醫(yī)附二院的賠償責(zé)任。對(duì)于各自的責(zé)任比例，本院依法確定重醫(yī)附二院承擔(dān)35%的責(zé)任，原告自行承擔(dān)65%的責(zé)任?！雹?/p>

同時(shí)，也有判決完全忽視了因果關(guān)系的認(rèn)定，一旦推定被告存在過錯(cuò)，即認(rèn)定被告承擔(dān)賠償責(zé)任，如前述的“余書娟案”。筆者認(rèn)為，這一做法并不可取。因果關(guān)系作為侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，決定侵權(quán)責(zé)任的成立及其責(zé)任范圍，也是損害責(zé)任的重要過濾工具。然而，我國醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成中的因果關(guān)系形同虛設(shè)，并引發(fā)“有醫(yī)療過失必有責(zé)任”的現(xiàn)象。因果關(guān)系的虛化擴(kuò)大了醫(yī)方責(zé)任的范圍，其結(jié)果是要求醫(yī)方不得有任何過失，否則即便該過失與患者所遭受的損害結(jié)果無關(guān)，最終也難逃被追責(zé)的后果。[22]鑒此，即便是推定過錯(cuò)的情形下，也應(yīng)對(duì)過錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行認(rèn)定，且患者應(yīng)就此承擔(dān)舉證責(zé)任。只有在因醫(yī)方的證明妨礙行為導(dǎo)致因果關(guān)系無法認(rèn)定的情況下，方可采取推定的方式，否則不宜直接對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行推定。

注釋

①案件參見“李廷轉(zhuǎn)、童康德、童啟航、童宗顏、黃家完與樂東黎族自治縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一審民事判決書”，海南省第二中級(jí)人民法院,（2016）瓊97 民終1364號(hào)。

②⑦案件參見“閆二女、許小青等與朔州現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一審民事判決書”，朔州市朔城區(qū)人民法院,（2017）晉0602民初453號(hào)。

③案件參見“梁忠麗、林景恒等與龍州縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決”書，廣西壯族自治區(qū)崇左市中級(jí)人民法院，（2015）崇民終字第575號(hào)。

④案件參見“黃秀麗與保亭黎族苗族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書”，海南省第一中級(jí)人民法院，（2017）瓊96民終2268號(hào)。

⑤案件參見“蘭生輝、陳嘉梅與大通回族土族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書”，青海省西寧市中級(jí)人民法院，(2017)青01民終1272號(hào)。

⑥案件參見“余書娟、余婉娟、余喜娟、余松林、王英輝、余炳燃、余乘龍與平頂山市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案一審民事判決書”，平頂山市衛(wèi)東區(qū)人民法院，（2013）衛(wèi)民初字第63號(hào)。

⑧案件參見“于某、隋某某與青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書”，山東省青島市中級(jí)人民法院，（2014）青民五終字第801號(hào)。

⑨案件參見“劉友潔等與上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一審民事判決書”，上海市徐匯區(qū)人民法院，（2013）徐民一(民)初字第5987號(hào)。

⑩案件參見“姚錫良，姚青健等與重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一審民事判決書”，重慶市渝中區(qū)人民法院，（2014）中區(qū)法民初字第06601號(hào)。