邵家龍 李宜彬 洪小嵐 崔夢春

截至目前，國家“兩高、兩部、一委”于2014年10月24 日出臺的《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》已實施四年多了。四年來，基層司法機關法醫(yī)鑒定人在審查、監(jiān)督審判及由執(zhí)行單位提供的罪犯申請保外就醫(yī)的醫(yī)學資料中，發(fā)現有許多審查意見和決定機關之間存在的認識差異。究其原因，既有法醫(yī)鑒定人的臨床醫(yī)學知識更新不足，又有對條款理解上存在偏差；后者尤其是對高血壓條款的認識差異特別明顯，這亟待權威部門予以明確釋義。本文擬從高血壓靶器官損害諸多規(guī)定與罪犯保外就醫(yī)條件的對應關系為切入，探討該條款適用中的具體問題，深入細化認識標準，以避免在審查、監(jiān)督罪犯保外就醫(yī)中出現不必要的分歧。

一、保外就醫(yī)條件之新舊高血壓條款對比

1990 年《罪犯保外就醫(yī)疾病傷殘范圍》第三條：高血壓三期（以下簡稱“舊標準”，該條規(guī)定即為保外就醫(yī)的醫(yī)學條件）。該高血壓三期的依據是1979年國內高血壓分期標準，即第一期為血壓達到確診高血壓水平，臨床無心、腦、腎并發(fā)癥表現。第二期為血壓達到確診高血壓水平，并有下列各項中一項者：①體檢、X 線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；②眼底檢查見有眼底動脈普遍或局部變窄；③蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高。第三期為血壓達到確診高血壓水平，并有下列各項中一項者：①腦血管意外或高血壓腦??；②左心衰竭；③腎功能衰竭；④眼底出血或滲出，有或無視神經乳頭水腫。[1]

2014年出臺的《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》，其附件《保外就醫(yī)嚴重疾病范圍》對罪犯確有久治不愈，嚴重影響其身心健康的，屬于適用保外就醫(yī)的疾病范圍作了界定，針對屬于嚴重器質性心血管疾病范圍的高血壓病，確定為“高血壓病達到很高危程度的，合并靶器官受損。滿足靶器官受損相應條款（以下簡稱“新標準”）即為保外就醫(yī)的醫(yī)學條件。具體條件（在《保外就醫(yī)嚴重疾病范圍》附錄中）包括：●左心室肥厚 心 電 圖 Sokolow-Lyon＞38mm 或 Cornell＞2440mm.ms；心動圖LVMI(左心室質量指數)：男≥125g/m2，女≥120g/m2；●頸動脈超聲IMT(動脈內膜中層厚度或動脈內中膜厚度)≥0.9mm或動脈粥樣斑塊；●頸-股動脈脈搏波速度≥12m/s；●踝/臂血壓指數＜0.9；●eGFR(估算的腎小球濾過率)降低；（eGFR＜60 ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男 性 115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl），女 107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）；●微量蛋白尿：30～300 mg/24h 或（尿中）白蛋白/肌酐比：≥30 mg/g（3.5mg/mmol）。

比較新舊標準關于罪犯保外就醫(yī)條件的高血壓條款，我們可以發(fā)現，兩者存在很大差異，對于高血壓病（很高危）罪犯主要表現在：

（一）新標準普遍降低了保外就醫(yī)的條件，提高了保外就醫(yī)的符合率

新標準規(guī)定，左心室肥大到一定程度就可符合保外就醫(yī)的醫(yī)學條件。舊標準對左心室肥大程度沒有具體規(guī)定，但需左心衰竭才符合。顯然，左心衰竭對于高血壓的并發(fā)癥必然是左心室肥大到非常嚴重程度才會出現，且表明心臟功能已經失去代償能力；而新標準可以不必達到左心衰竭的嚴重程度，只要心臟功能處于代償期且滿足心電圖或超聲心動圖達到一定標準，左心室肥大就可以，因此新標準的要求條件是降低了。

新標準規(guī)定，頸動脈超聲檢查出動脈粥樣斑塊或頸動脈內中膜厚度（IMT）≥0.9mm 就符合保外就醫(yī)的醫(yī)學條件，但舊標準沒有這種規(guī)定。從規(guī)定上理解，只要患高血壓病（很高危）的罪犯頸動脈超聲檢查顯示存在動脈粥樣斑塊，就符合保外就醫(yī)的醫(yī)學條件。然而，隨著人們生活水平的提高和普遍生活方式的改變，高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸等“四高”人群逐漸低齡化、普遍化，頸動脈斑塊檢出率也逐漸增高。陸繼強等[2]對1014 例23～72 歲健康人群頸動脈超聲檢查發(fā)現：頸動脈斑塊檢出率為9.7%，其中男性出率為11.6%，女性出率為3.3%。河北聯合大學附屬開灤醫(yī)院的李雯等[3]對40 歲以上6330人作過頸動脈超聲檢查，結果顯示:總的斑塊檢出率為41.3%,其中男性出率為51.5%，女性出率為26.2%，不穩(wěn)定斑塊檢出率為22.1%，不穩(wěn)定斑塊檢出率為19.2%；根據年齡分組40—50 歲斑塊檢出率最低為16.5%，大于70 歲組斑塊檢出率最高為84.1%。從兩者的研究可以看出，一方面頸動脈斑塊在健康人群中一定程度存在，另一方面隨著年齡的增加，人群中頸動脈斑塊的檢出率逐漸增高。因而，罪犯隨著年齡增加，其頸動脈斑塊的檢出率也相應增高，客觀上增加，了“相對健康”罪犯的保外就醫(yī)通過率，實質是新標準要求降低。對頸動脈斑塊的性質認定沒有明確，即不區(qū)分斑塊危險程度也是降低標準同一問題的另一方面。國家衛(wèi)生部（現衛(wèi)健委）衛(wèi)辦醫(yī)政法（2009）164號文印發(fā)的《缺血性腦卒中篩查和防控指導規(guī)范（試行）》中明確將頸IMT(動脈內中膜厚度)斑塊的界定：頸動脈內—中膜厚度≥1.0mm 為內膜增厚，局限性內—中膜厚度≥1.5mm為斑塊。勇強等[4]根據頸動脈斑塊的形態(tài)、纖維帽的完整性和新生血管的數量，結合臨床，（在超聲上）將斑塊分為低風險斑塊、中度風險斑塊、高風險斑塊、和極高風險斑塊。目前臨床治療上通常將頸動脈斑塊分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。不穩(wěn)定斑塊就是隨時可能脫落隨血流堵塞腦血管而危及健康、生命的斑塊，這種斑塊才是必須進行醫(yī)療干預的危險因素；而穩(wěn)定斑塊是不易脫落，暫時不危及健康、生命的斑塊，這種斑塊只需觀察和采取適當臨床預防措施即可。因此，根據頸動脈超聲和臨床表現，筆者認為目前完全可以區(qū)分穩(wěn)定頸動脈斑塊（低風險、中度風險）和不穩(wěn)定頸動脈斑塊（高風險、極高風險），不區(qū)分頸動脈斑塊的危險程度，如果把穩(wěn)定而低風險的頸動脈斑塊也作為罪犯高血壓靶器官嚴重損害的標準，勢必擴大罪犯符合保外就醫(yī)的條件，與保外就醫(yī)必須是患嚴重疾病的精神不符。因此，筆者認為將不穩(wěn)定頸動脈斑塊作為患高血壓（很高危）罪犯符合保外就醫(yī)的醫(yī)學條件較為合適。另外，相比國家衛(wèi)計委規(guī)定頸動脈內中膜（IMT）厚度≥1.0mm 為內膜增厚，現時臨床實踐中，許多醫(yī)院也把頸動脈內中膜厚度（IMT）≤0.9mm視為正常范圍，而新標準將頸動脈內中膜厚度（IMT）≥0.9mm 定為高血壓（很高危）靶器官損害條件之一，同樣擴大了罪犯符合保外就醫(yī)的條件。筆者遇到1 例高血壓（很高危）罪犯，超聲檢查結果為頸動脈內中膜厚度（IMT）=0.9mm而沒有其他靶器官損害，是否符合保外就醫(yī)的醫(yī)學條件就存在爭議：按新標準規(guī)定符合，而按新標準援引的2010年《中國高血壓防治指南》（第三版）規(guī)定則不符合，因為該指南附錄將頸動脈中內膜厚度（IMT）＞0.9mm 定為高血壓（很高危）靶器官損害，等于0.9mm 就不算損害。因此，建議標準制定部門將頸動脈內中膜厚度（IMT）=0.9mm 作為正常結果，避免新標準與其援引的依據之間產生矛盾。

新標準規(guī)定，將血清肌酐（Cr）輕度升高【男性115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl），女107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）】作為罪犯高血壓?。ê芨呶＃┌衅鞴倌I損害的條件之一，和舊標準高血壓二期③蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高（腎功能代償期標準、腎損害輕）相當，相比新標準中糖尿病條款，糖尿病合并腎病需肌酐達到177μmol/L（2.0mg/dl）以上（腎功能失代償期標準、腎損害嚴重）才符合保外就醫(yī)的醫(yī)學條件。顯然，新標準高血壓條款在肌酐升高的嚴重程度上降低了一個級別要求，在具體操作中出現同等腎損害程度而保外就醫(yī)結果卻不同的問題，希望引起標準制定部門的重視。

（二）新標準因沒有規(guī)定腦、眼為靶器官，無法全面判斷罪犯患高血壓病的嚴重程度

在新標準附錄中，高血壓靶器官損害的具體內容是針對左心室肥厚、血管、腎臟損害進行程度量化，剔除了腦和眼作為靶器官而將其歸為臨床伴隨疾病，但是新標準附錄的高血壓靶器官損害出自于2010年《中國高血壓防治指南》（第三版），該指南關于靶器官損害的正文又包含腦和眼底，只是對腦、眼底損害程度沒有細化。參考歐洲、美國高血壓（控制）防治指南，均將腦、眼規(guī)定為高血壓靶器官。因此，新標準附錄把腦、眼排除在高血壓靶器官之外實在難以理解。在舊標準中，患高血壓罪犯具有腦血管意外或高血壓腦病、左心衰竭、腎功能衰竭、眼底出血或滲出，有或無視神經乳頭水腫等情形之一就符合保外就醫(yī)的醫(yī)學條件，對比舊標準，由于新標準沒有將腦血管意外或高血壓腦病、眼底出血或滲出等情形作為靶器官的損害后果，就給全面審查判斷罪犯患高血壓病的嚴重程度帶來困難，從而影響其保外就醫(yī)的判定結果。因此，建議標準制定部門將腦、眼嚴重損害結果納入高血壓靶器官損害之中，以利于全面審查和確定罪犯的保外就醫(yī)條件，并與其它靶器官損害的判定結果協調一致。

二、新標準高血壓條款中對左心室肥厚的判定存在心電圖、超聲心動圖的計算與選擇困惑

患高血壓病的罪犯申請保外就醫(yī)，按規(guī)定應當委托省級人民政府指定醫(yī)院進行，由醫(yī)院出具疾病診斷或檢查證明文件，并附化驗單、影像學資料、病歷等，這些材料對于法醫(yī)鑒定人而言，不是所有都能直接判斷出結果，如心電圖、超聲心動圖結果還需進一步測量、計算，才能判斷出罪犯是否符合保外就醫(yī)的醫(yī)學條件。

（一）對高血壓左心室肥厚心電圖的計算與評估

根據新標準規(guī)定，高血壓靶器官損害中左心室肥厚心電圖標準為Sokolow-Lyon＞38mm 或Cornell＞2440mm.ms。具體如何計算，新標準沒有說明，參考國內外臨床研究的通常是使用歐洲2003年高血壓控制指南的規(guī)定作為依據，即Sokolow-Lyon指數計算方法及左室肥厚標準：（心電圖）SV1+RV5或RV6＞38mm即心電圖V1導聯的S波高度與V5(或V6)導聯的R 波高度之和大于38mm；Cornell 指數計算方法及左室肥厚標準：（心電圖）（RaVL+SV3）×QRS間期時間＞2440mm.ms即aVL導聯的R波高度與V3導聯的S 波高度之和乘以QRS 間期時間大于2440mm.ms。究竟使用這兩個標準中哪一個更能準確反映出左心室肥厚？浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院的陳明等[5]認為，Cornell 指數敏感性稍高，但方法繁瑣，特別是人工測量有一定誤差，需由計算機測量或放大測量QRS間期；Sokolow-Lyon指數測量簡便，但敏感性略差。武漢市第一醫(yī)院的冷永群等認為[6]，男、女性Cornell 指數靈敏度和準確率高于Sokolow-Lyon 指數。筆者對二年來我市26 名患高血壓?。ê芨呶＃┥暾埍Ｍ饩歪t(yī)的罪犯心電圖分別按照Cornell指數和Sokolow指數進行測算，結果達到左心室肥厚標準的前者為4人，后者為7人。而對比這26人中超聲檢查出有頸動脈斑塊16人的狀況，按心電圖標準保外就醫(yī)的符合率明顯較低。

（二）對高血壓左心室肥厚超聲心動圖的計算與評估

根據新標準規(guī)定，高血壓靶器官損害中左心室肥厚超聲心動圖標準為，LVMI(左心室質量指數)：男≥125g/m2，女≥120g/m2。具體如何計算，新標準也沒有說明。國際上通常使用英國《心血管超聲雜志》刊登的左心室質量（LVM）計算公式[7]：

①LVM (Troy 公 式) =1.05([LVIDD + PWTD +IVSTD]3-[LVIDD]3)g；

②LVM (penn 公 式) =1.04([LVIDD + PWTD +IVSTD]3-[LVIDD]3)-13.6g；

③LVM (ASE 公式)=0.8(1.04([LVIDD+PWTD+IVSTD]3-[LVIDD]3))+0.6g。

LVMI(左心室質量指數)=LVM(左心室質量)(g)/BSA(體表面積)。

LVIDD（左心室舒張末期內徑）；PWTD（左心室后壁厚度）；IVSTD（室間隔厚度)；BSA（m2）=[0.0061×

身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529](許文生氏公式)。中國人體表面積公式BSA（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0124×體重（kg）-0.0099。

公式②通常稱為“Deverexux公式”，公式③通常稱為“Deverexux校正公式”，目前國內外臨床研究主要使用②、③公式計算左心室是否肥厚或肥厚程度，只是同一患者根據兩者得出的結果不同，通常用②公式得出的質量大于③公式，導致前者LVMI(左心室質量指數)也相應大于后者。筆者對26 名患高血壓（很高危）申請保外就醫(yī)的罪犯分別按照②、③公式計算，符合左心室肥大的診斷標準分別為14人和6人，因為結果差距太大，導致不知選擇哪個公式計算確定左心室肥厚更為合適。希望標準制定部門明確統一使用上述三個公式中的哪一個，以便公正、正確的理解和使用新標準。

所以，面對其它檢查指標均正常的情況下，如何計算和選擇心電圖和超聲心動圖的異常結果是基層法醫(yī)鑒定人無法回避的難題。

三、新標準高血壓條款中在微量蛋白尿的白蛋白與肌酐比的選擇和計算上需要明確

根據新標準規(guī)定，高血壓靶器官損害中包括微量蛋白尿：30-300 mg/24h，或白蛋白/肌酐比：≥30 mg/g（3.5mg/mmol）。24h 微量蛋白尿的結果容易理解，而白蛋白/肌酐比是指24h 尿還是一次隨機尿沒有明確，因為臨床不是僅憑一次異常尿就確定腎損害程度，對于罪犯保外就醫(yī)而言，是使用一次尿的檢驗結果還是使用多次尿的平均檢驗結果更需要明確。

目前，國內醫(yī)院各實驗室通常使用的尿白蛋白/肌酐比(μg/mg)計算公式為：Malb×1000÷CR÷113.1×1000(其中Malb 為尿微量白蛋白，單位mg/L；CR 為尿肌酐，單位μ mol/L；113.1 為尿肌酐分子量)。例如某罪犯尿液化驗單顯示：微量白蛋白150mg/L,肌酐8.8mmol/L，其他正常。用該公式計算就是150×1000÷（8.8×1000）÷113.1×1000=150.71（μg/mg），將兩者單位同時擴大1000 倍就是150.71（mg/g）。其中（8.8×1000）就是換算成公式規(guī)定的μmol/L（罪犯肌酐單位是mmol／L，擴大1000倍就為μ mol/L）。根據保外就醫(yī)標準尿微量白蛋白與肌酐比大于30 就符合保外就醫(yī)條件，該罪犯值為150.71,更應該符合。

由于各實驗室采用不同的計算方法，檢驗項目的單位不同又導致換算單位差異，都給基層法醫(yī)鑒定人帶來計算和選擇的不便，很容易出錯，需要明確統一計算公式和換算單位。

四、結語

總之，在適用罪犯保外就醫(yī)條件的新標準中，如何正確理解和掌握新標準中高血壓條款附錄中靶器官損害諸多規(guī)定，從而在審查、監(jiān)督罪犯保外就醫(yī)中統一認識，減少分歧，既需要基層法醫(yī)鑒定人加強對新標準的學習與研討、臨床新知識的更新，又需要權威部門，特別是標準制定部門予以明確釋義，以維護法律的統一性、嚴肅性和權威性，促進公正實施刑事訴訟法。