（重慶市第一人民醫(yī)院皮膚科，重慶，400600）

黃褐斑是一種常見的后天性色素紊亂，以不規(guī)則的色素沉著斑為特征，常見于膚色較深的女性。它是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，嚴(yán)重影響患者形象和心理健康，其病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療困難[1]。近年來Q開關(guān)摻釹釔鋁石榴石（neodymium-doped yttriumaluminiumgarnet laser，Nd：YAG）1064nm激光治療黃褐斑提高了療效和安全性，但也有許多不足[2、3]，大多數(shù)患者早期治療有效，后期則出現(xiàn)治療抵抗及反彈現(xiàn)象，臨床醫(yī)生被迫采用多次、反復(fù)治療，導(dǎo)致部分患者發(fā)生炎癥后色沉、色素減退及色素脫失的風(fēng)險增加。1998年，Henry等報(bào)道將微針技術(shù)應(yīng)用于透皮給藥，使實(shí)驗(yàn)藥物的透皮吸收率提高到上千倍，從而提高藥物療效。近年來國內(nèi)陸續(xù)有報(bào)道滾輪微針用于黃褐斑治療，且療效明確。為進(jìn)一步增加療效、減少治療副作用，我科于2017年6月-2018年6月，運(yùn)用Q開關(guān)Nd：YAG1064nm激光聯(lián)合微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸對90例黃褐斑患者進(jìn)行了治療，取得了較為滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 研究對象

共90例黃褐斑患者，均為III或Ⅳ型皮膚，年齡27-53歲，平均(30.2±6.8)歲，病程2年-12年，平均(3.46±5.1)年。每例患者治療前都進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和問卷調(diào)查，并對患者行VISIA檢查?；颊咂p病變面積4～60cm2，均分布于面部，主要分布顴部及頰部呈蝶形的30例，分布頰、顳部、前額、鼻、上唇的面中部型50例，分布下頜3例，泛發(fā)全面7例。參照文獻(xiàn)[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均由重慶市第一人民醫(yī)院皮膚科醫(yī)師確診，并由固定人員進(jìn)行激光操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并面部皮炎或面部感染（如活動性單純皰疹等）疾病者；②近期曝曬；③妊娠、哺乳期及合并嚴(yán)重心血管疾病者。治療前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療機(jī)器及藥物

激光(美國康奧激光公司)，波長1064nm，采用其大光斑低能量模式；微針選擇皮膚滾針（規(guī)格：2.2cm×5.0cm），針長0.5mm（蘇州秀諾有限責(zé)任公司）；氨甲環(huán)酸5ml：0.05g (重慶萊美藥業(yè)股份有限公司)。

1.3 治療方法

治療前所有患者均需清潔后拍照存檔。治療組：采用滾輪微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸溶液聯(lián)合Q開關(guān)1064 nm激光治療，間隔半月，兩項(xiàng)治療交替進(jìn)行，療程持續(xù)5個月；對照組：采用Q開關(guān)1064nm激光治療，每月1次，共5次。 ①Q(mào)開關(guān)激光治療：采用大光斑低能量模式，第一遍采用光斑直徑8mm，能量密度2.0J／cm2，頻率10Hz，全面部掃描；第二遍采用光斑直徑6mm，能量密度2.5J／cm2，頻率10Hz，局部掃描皮損處，直至皮膚發(fā)紅。治療后冷敷20分鐘。每月治療1次，5次為1個療程。②治療組在激光治療后間隔半月進(jìn)行微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸溶液治療，采用0.5mm滾針，面部皮膚無序滾動，以皮膚微紅無出血點(diǎn)為宜，同時涂1%濃度的氨甲環(huán)酸溶液于黃褐斑處，每側(cè)各2.5ml。患者治療完成后敷貼膠原蛋白敷料(陜西巨子生物技術(shù)有限公司)。兩組患者均每隔一個月激光治療1次，共5次，治療組激光治療后間隔半月行微針治療，共5次激光和5次微針治療。治療完成后1月后行療效判定。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

基本治愈為肉眼視色斑面積消退≥90%，顏色基本消失，評分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.8。顯效：肉眼視色斑面積消退≥60%，顏色明顯變淡，評分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.5。好轉(zhuǎn)為肉眼視色斑面積消退≥30%，顏色變淡，評分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.3。無效為肉眼視色斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯，評分法計(jì)算治療后下降指數(shù)＜0.3。基本治愈加顯效之和統(tǒng)計(jì)有效率。療程完成后1月由患者對療效進(jìn)行滿意度評價，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。滿意率=（非常滿意人數(shù)和滿意弱勢）/總?cè)藬?shù)×100%[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié) 果

2.1 臨床療效

90例患者全部按療程堅(jiān)持完成治療。治療組經(jīng)過5次激光和5次微針聯(lián)合治療后11例治愈，有效率為95.55%；對照組經(jīng)5次激光治療后7例治愈，有效率為75.55%，兩組有效率比較差異有顯著性（χ2=7.283， P＜0.05）。見表1。

表1 兩組黃褐斑患者有效率比較 （例，%））

2.2 受試者滿意度

隨著治療次數(shù)增多，患者滿意度逐漸遞增。治療組18例非常滿意，滿意率達(dá)93.33%；對照組7例非常滿意，滿意率為71.11%。治療組滿意率明顯高于對照組。結(jié)果見表2。

表2 受試者滿意度統(tǒng)計(jì) （例，%）

2.3 回 訪

30天隨訪時治療組有1例，對照組2例復(fù)發(fā)；60天隨訪時治療組有3例，對照組7例復(fù)發(fā)。但患者復(fù)發(fā)時皮損面積較前縮小、顏色較治療前淺淡。

2.4 不良反應(yīng)

1例患者激光治療1次后第二天面部皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹，自覺瘙癢，給予抗過敏及對癥處理后好轉(zhuǎn)。4例患者激光治療3次后皮損有輕微的色素加深或色素減退改變。1例患者微針治療1次后嘴角出現(xiàn)單純皰疹，給予抗病毒對癥處理后好轉(zhuǎn)。所有不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后均能緩解，并堅(jiān)持完成療程。

2.5 典型案例

圖1 A 黃褐斑治療組治療前右側(cè)面

圖1 B 黃褐斑治療組治療前左側(cè)面

圖2 A 黃褐斑治療組治療后右側(cè)面

圖2 B 黃褐斑治療組治療后左側(cè)面

3 討 論

黃褐斑是一種發(fā)病機(jī)制不清楚的多因素疾病，多見于女性，可能與遺傳、紫外線照射、妊娠、雌激素水平高、口服避孕藥、化妝品、過度疲勞、種族等有關(guān)，組織病理表現(xiàn)為表皮基底層和棘層黑素增加，黑素細(xì)胞功能活躍，黑素小體轉(zhuǎn)移至角質(zhì)形成細(xì)胞的數(shù)量增多[6]，部分患者皮損處也可能同時合并血管增多[7]。黃褐斑病因復(fù)雜，治療手段多樣且容易復(fù)發(fā)。既往治療主要包括口服或靜脈注射大劑量維生素C，外用脫色劑（如氫醌、曲酸、壬二酸、熊果苷、煙酰胺等）、抗氧化劑、果酸、強(qiáng)脈沖光、Q開關(guān)紅寶石激光、Q開關(guān)Nd：YAG激光治療等，但單一治療效果欠佳，且停止后容易復(fù)發(fā)。

氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶止血藥，近年來發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸治療黃褐斑具有很好的療效，其機(jī)制尚不明確，可能與抑制酪氨酸酶活性有關(guān)，并通過可逆地阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)發(fā)揮作用，從而抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，影響角質(zhì)形成細(xì)胞的功能和相互作用，從而減少黑色素產(chǎn)生[8]。目前臨床主要通過口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑，但部分患者服藥后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，經(jīng)量減少，腹部不適等，不能堅(jiān)持治療。為減少藥物副作用，提高患者依從性，我們嘗試于黃褐斑皮損處直接使用微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸進(jìn)行治療，并進(jìn)行了療效觀察。

微針治療通過針尖在皮膚刺入，打破皮膚屏障，建立出大量細(xì)微通道，克服了局部給藥后皮膚角質(zhì)層對藥物滲透的屏障作用，促進(jìn)藥物的經(jīng)皮吸收，有效成分可以通過通道滲透到皮膚深層[9-10]。目前我們多采用0.5mm微針，根據(jù)患者皮膚情況決定微針滾動的遍數(shù)和力度，以微紅不滲血為治療終點(diǎn)，一方面能有效刺激皮膚造成組織損傷，刺激自身修復(fù)，加快皮膚的新陳代謝包括黑色素的代謝，從而減輕黃褐斑；另一方面能有效避免微針刺激對皮膚屏障的過度損傷，超過組織自身修復(fù)，反而加重黃褐斑。此外，微針屬于有創(chuàng)治療，術(shù)前判斷患者的皮膚狀況，排除面部有皮炎或皮膚感染患者，同時仔細(xì)詢問病史，若有單純皰疹病史，術(shù)前可予以抗病毒藥物口服，可有效避免微針術(shù)后單純皰疹發(fā)作。微針術(shù)后面部皮膚紅腫，囑患者要加強(qiáng)保濕，術(shù)后嚴(yán)格防曬，這樣能有效避免色素沉著，進(jìn)一步提高黃褐斑療效，提高患者滿意度。

研究報(bào)道低能量Q開關(guān)Nd：YAG1064nm激光對中到重度的黃褐斑能顯著改善[11]，對亞洲黃褐斑患者是有效的治療方法[12-13]。臨床上單一激光治療黃褐斑安全有效，但容易復(fù)發(fā)。Xu Y等報(bào)道結(jié)合功能性微針和局部給予氨甲環(huán)酸溶液治療黃褐斑是一種前景很好的治療方法，且沒有觀察到明顯的副反應(yīng)[14]。

我們的臨床觀察結(jié)果顯示，治療組的療效和患者滿意度較對照組均有顯著提高，且不良反應(yīng)較少。激光對黃褐斑皮損部位的黑素進(jìn)行選擇性爆破，同時聯(lián)合微針導(dǎo)入的氨甲環(huán)酸溶液能抑制黑素生成，減加快黑素細(xì)胞代謝，并促進(jìn)已分解的黑素顆粒排出體外，兩者協(xié)同作用，能有效減少單純多次激光治療后色素減退及色素脫失的風(fēng)險，提高臨床療效。此外，研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸能減輕皮損和減少周圍皮膚的紅斑指數(shù)，降低與黃褐斑相關(guān)的表皮色素沉著，逆轉(zhuǎn)黃褐斑相關(guān)的皮膚變化，如血管數(shù)量和肥大細(xì)胞數(shù)量的增加[15]。

綜上，利用Q 開關(guān)Nd：YAG 激光聯(lián)合微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸治療黃褐斑療效確切，具有良好的應(yīng)用和推廣價值。