曹慧敏 趙冰峰 楊赟赟 鄒志強(qiáng)

中心靜脈置管處置是目前臨床上常見的一種廣泛應(yīng)用于臨床的有創(chuàng)治療措施，以頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈為主要穿刺靜脈[1，2]，血液濾過技術(shù)為臨床重要和常見操作之一，針對急性腎損傷患者，需要進(jìn)行臨時性血液透析，或維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD），當(dāng)造瘺術(shù)失敗時，中心靜脈穿刺置管是血液濾過主要臨時血管通路，而鎖骨下靜脈可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，所以以頸內(nèi)靜脈和股靜脈為主。在臨床的實際應(yīng)用中，多數(shù)采用根據(jù)體表解剖標(biāo)志經(jīng)皮盲穿的方法進(jìn)行中心靜脈置管，但由于部分患者中心靜脈解剖變異及醫(yī)務(wù)人員工作經(jīng)驗不足，導(dǎo)致操作失敗或操作時間過長，容易出現(xiàn)誤穿動脈、血氣胸、血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致大血腫、呼吸困難甚至死亡。中國血液透析用血管通路專家共識和美國腎臟病基金會建議使用超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管，以減少并發(fā)癥，增加成功率與安全性[4，5]。因長期導(dǎo)管較臨時導(dǎo)管復(fù)雜，穿刺中更易出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥，所以長期導(dǎo)管置管更應(yīng)該在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行?；诖?，我們選擇我院收治的血液透析患者，采取不同方式引導(dǎo)下中心靜脈留置導(dǎo)管，探討其成功率與安全性，為臨床患者置管方法選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎損傷者；②急診透析者；③MHD 患者的通路失??；④病情需要盡快透析者；⑤不能建立動靜脈內(nèi)瘺、腎移植者；⑥嚴(yán)重動脈血管病、老年者；⑦低血壓不能維持內(nèi)瘺血流量者；⑧同意并簽署知情同意書，年齡≥18 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合者；②病情危重需要行床旁連續(xù)性腎臟替代療法的中心靜脈置管患者；③嚴(yán)重凝血功能障礙患者。

選擇我院腎內(nèi)科近三年來需要行中心靜脈置管術(shù)的患者240 例，男156 例，女84 例；年齡18～92歲，平均（56.6±10.2）歲，其中A1 組（臨時導(dǎo)管盲穿組）128 例，A2 組（臨時導(dǎo)管超聲引導(dǎo)組）52 例，B1組（長期導(dǎo)管盲穿組）32 例，B2 組（長期導(dǎo)管超聲引導(dǎo)組）28 例。A1 組和A2 組，B1 組和B2 組患者性別、年齡、身高、血肌酐比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 四組患者一般資料比較

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 臨時導(dǎo)管采用ABLE 艾貝爾導(dǎo)管，型號：雙腔12Fr-16cm/20cm，長期導(dǎo)管采用Palindrome，型號：14.5Fr/Ch（4.8mm）×19cm。彩超：飛利浦HD15超聲診斷儀，探頭頻率7.5～11MHz。操作者由腎內(nèi)科血透中心具有獨立完成重癥超聲檢測資質(zhì)，副主任以上的醫(yī)師及B 超室主任完成。

1.2.2 方法 首選穿刺部位：右頸內(nèi)靜脈，其次為股靜脈。均采取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉。

1.2.2.1 A1 組 ①頸內(nèi)靜脈穿刺，取胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭夾角頂點為穿刺點，以Seldinger 法穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，稍擴(kuò)大穿刺口，置入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。②股靜脈穿刺，以Seldinger 法穿刺，取腹股溝韌帶下2cm、股動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5cm 處為穿刺點，穿刺成功后留置導(dǎo)絲，稍擴(kuò)大穿刺口，置入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。

1.2.2.2 A2 組 采用飛利浦HD15 彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5～11MHz 進(jìn)行B 超探查，探頭用無菌手套包裹。①頸內(nèi)靜脈穿刺，超聲下明確頸內(nèi)靜脈后，先用7#細(xì)針試穿，探明位置、方向和深度，邊進(jìn)針邊回抽，并保持一定的負(fù)壓，進(jìn)入血管確認(rèn)為靜脈血后改用17G 穿刺針穿刺，穿刺針與體表呈45°，進(jìn)針方法同前，此時在聲像圖上可清晰顯示穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，用注射器順利回抽暗紅色血液證實穿刺成功。沿穿刺針放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，留置導(dǎo)絲，稍擴(kuò)大穿刺口，置入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。②股靜脈穿刺，超聲顯像明確股靜脈后，余操作方法同頸內(nèi)靜脈穿刺。

1.2.2.3 B1 組 患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉。①頸內(nèi)靜脈穿刺，取胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭夾角頂點為穿刺點，以Seldinger法穿刺頸內(nèi)靜脈，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，稍擴(kuò)大穿刺口，放入帶有撕脫鞘的擴(kuò)張器，將已經(jīng)做好皮下隧道的留置導(dǎo)管通過撕脫型外鞘送入血管，在送入導(dǎo)管的同時，撕開外鞘管并拉出。置管完畢后即刻超聲顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈根部或右心房入口處即可。②股靜脈穿刺，取腹股溝韌帶下2cm、股動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5cm 處為穿刺點，以Seldinger 法穿刺股靜脈，余操作方式同頸內(nèi)靜脈穿刺方法。

1.2.2.4 B2 組 采用飛利浦HD15 彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5～11MHz 進(jìn)行B 超探查，探頭用無菌手套包裹。①頸內(nèi)靜脈穿刺，超聲顯像明確頸內(nèi)靜脈后，使用2%利多卡因局部麻醉后進(jìn)行穿刺。先用7#細(xì)針試穿，探明位置、方向和深度，邊進(jìn)針邊回抽，并保持一定的負(fù)壓，進(jìn)入血管確認(rèn)為靜脈血后改用18G 穿刺針穿刺，穿刺針與體表呈45°，進(jìn)針方法同前，此時在聲像圖上可清晰顯示穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，用注射器順利回抽暗紅色血液證實穿刺成功。沿穿刺針放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，放入帶有撕脫鞘的擴(kuò)張器，將已經(jīng)做好皮下隧道的留置導(dǎo)管通過撕脫型外鞘送入血管，在送入導(dǎo)管的同時，撕開外鞘管并拉出。置管完畢后即刻超聲顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈根部或右心房入口處即可。②股靜脈穿刺，超聲顯像明確股靜脈后，麻醉與穿刺方法同頸內(nèi)靜脈穿刺。

1.2.2.5 手術(shù)結(jié)束前處理方法 入組患者均用注射器檢查導(dǎo)管血流通暢。肝素鹽水封管后縫線固定導(dǎo)管，觀察穿刺部位無滲血、血腫，無菌紗布包扎。

1.3 觀察指標(biāo)觀察傳統(tǒng)盲穿和超聲引導(dǎo)兩種方法的一次性穿刺成功率、總穿刺成功率、手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生情況（誤穿動脈、氣胸、血腫）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理分析。計量資料采用±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A1 組、A2 組患者觀察指標(biāo)比較A1 組與A2組一次性穿刺成功率、總穿刺成功率、手術(shù)時間、誤穿動脈發(fā)生率、局部血腫發(fā)生率比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A1 組與A2 組氣胸發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 A1 組與A2 組患者觀察指標(biāo)比較[n（%）]

2.2 B1 組、B2 組患者觀察指標(biāo)比較B1 組與B2組一次性穿刺成功率、總穿刺成功率、手術(shù)時間、誤穿動脈（B1 組誤穿動脈1 例，導(dǎo)致中量心包積液轉(zhuǎn)至ICU，后轉(zhuǎn)至外院后死亡）、局部血腫發(fā)生率比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B1 組與B2 組氣胸發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 B1 組與B2 組患者觀察指標(biāo)比較[n（%）]

3 討論

近年來，急性腎損傷、腎衰竭、腎功能不全等疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，血液透析在治療中發(fā)揮重要作用，其作為一種重要的腎替代治療手段，將血液引出體外后，借助透析膜分隔血液和透析液為血液透析工作原理，其主要目的為達(dá)到物質(zhì)交換并清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等。能否順利進(jìn)行血液透析，建立良好的血管通路并維持通暢，是血液濾過的必備條件，而成功與否則直接關(guān)系到治療效果及長期生存率。目前血液透析通路主要有臨時中心靜脈置管、自體與人工血管動靜脈內(nèi)瘺。血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管（CVC）分為臨時導(dǎo)管和長期導(dǎo)管。雖然中國血液透析用血管通路專家和美國腎臟病基金會建議血管通路應(yīng)該首選自體動靜脈內(nèi)瘺，但有分析表明60%的血液透析患者第一次透析采用中心靜脈留置導(dǎo)管[4，5]，由此可見安全留置中心靜脈導(dǎo)管非常重要。傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺置管術(shù)主要依靠解剖標(biāo)志點定位盲探操作，但中心靜脈解剖位置并不是固定于每個人的體表位置，隨著年齡、血管、生活、疾病、體質(zhì)情況的不同，個體差異較大。中心靜脈置管術(shù)有傳統(tǒng)盲穿法和超聲引導(dǎo)穿刺，傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺置管主要依靠解剖標(biāo)志定位，屬于“盲探性”穿刺，盲穿的成功與否依賴于操作者的技術(shù)經(jīng)驗及血管情況，即使操作熟練的醫(yī)師也會失誤，因此在操作過程中可能出現(xiàn)誤穿動脈，穿透靜脈出血，引起各種并發(fā)癥，如誤出血、動靜脈瘺、氣胸、血氣胸等，嚴(yán)重時危及患者生命。尤其對肥胖、頸短的患者，由于體表標(biāo)志不明和中心靜脈距離皮膚較深，穿刺有一定的難度，失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。有研究對90 例患者進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈、股靜脈超聲掃描后發(fā)現(xiàn)，其解剖位置都分別與頸總動脈和股動脈有重疊和異位關(guān)系，此時傳統(tǒng)盲穿易失敗[3]。而在臨床診治中發(fā)現(xiàn)，由于急性腎損傷患者常伴隨多種問題，反復(fù)多次穿刺影響預(yù)后。中國血液透析用血管通路專家共識建議超聲引導(dǎo)、定位穿刺，尤其肥胖、兒童、頸部問題的特殊患者[4]。

自血液透析中使用中心靜脈留置導(dǎo)管以來，在臨時性血液透析中發(fā)揮了重要作用，對于難以建立動靜脈內(nèi)瘺的患者來說，長期導(dǎo)管已經(jīng)作為永久性通路使用。在美國研究中指出，有25%的透析患者使用長期性雙腔留置導(dǎo)管[7]。盲穿法已經(jīng)逐步被B 超引導(dǎo)所代替。在超聲引導(dǎo)甚至實時監(jiān)控下，可以幫助術(shù)者看到血管的走行情況，幫助術(shù)者鑒別血管變異情況，準(zhǔn)確定位血管，提高穿刺率，降低并發(fā)癥[8]。在穿刺前進(jìn)行相關(guān)的探查工作，可以發(fā)現(xiàn)條件較好，適合穿刺的血管，完成正確的評估后，再進(jìn)行有效的穿刺。既節(jié)省了穿刺時間，又減輕穿刺痛苦。在本研究中無論臨時導(dǎo)管組還是長期導(dǎo)管組，B 超引導(dǎo)穿刺一次性穿刺成功率、總穿刺成功率均明顯高于傳統(tǒng)盲穿組，手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)盲穿組，誤穿動脈率及局部血腫發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)盲穿組。

超聲引導(dǎo)穿刺中注意事項：①穿刺前先用B 超探察穿刺血管情況，有無血栓形成、狹窄、有無變異等；②操作前嚴(yán)格消毒鋪巾，體位擺放標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格使用無菌探頭，要求超聲科操作醫(yī)師經(jīng)驗豐富；③穿刺過程中麻醉問題：不要心急，不要憑經(jīng)驗進(jìn)行局麻，建議B 超探查好血管后再進(jìn)行局麻，如果B 超未探察好憑經(jīng)驗局麻有可能麻醉位置不準(zhǔn)確，給患者帶來痛苦；④在B 超引導(dǎo)下一般選擇血管短軸面作為穿刺點，可以清晰看到穿刺針的走向及是否進(jìn)入血管，確定是靜脈血后置入導(dǎo)絲后超聲查看位置，可以提高穿刺成功率，且無需調(diào)整進(jìn)針方向[9]；⑤穿刺前應(yīng)對患者進(jìn)行有針對性的健康指導(dǎo)并大致講解穿刺過程，使患者對手術(shù)情況有一定的了解，降低恐懼害怕心理，進(jìn)而提高患者的配合度。而在穿刺過程中應(yīng)加強(qiáng)對患者的指導(dǎo)與安撫，必要時采取心理疏導(dǎo)或轉(zhuǎn)移注意力等方式，盡量保證患者全身心的放松，減少機(jī)體緊張狀態(tài)，以減少應(yīng)激反應(yīng)，盡量以維持呼吸平穩(wěn)為主要前提。因患者緊張時在超聲下對術(shù)者正確找到血管走形造成一定的干擾，影響穿刺成功，造成患者多次穿刺，增加并發(fā)癥的發(fā)生率并增加患者痛苦，因此保證患者的配合度也是置管成功的一個重要因素。

總之，超聲引導(dǎo)中心靜脈置管較傳統(tǒng)的盲穿方法，可以縮短操作時間，提高穿刺成功率，進(jìn)而減少穿刺失敗所造成的費用增加與并發(fā)癥，更能減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，是一種準(zhǔn)確、高效、安全的方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。