杜飛 李榕 何睿 白勁松 劉俊 段開文

許多HIV感染者在隨后的整個病程中都會出現(xiàn)相關(guān)口腔損害，這些口腔損害不僅影響患者的生活質(zhì)量，一些損害如毛狀白斑等被認為是HIV感染的重要的早期表現(xiàn)之一。 近年來, 國內(nèi)外流行病學研究發(fā)現(xiàn)50 歲以上HIV感染者人群上升很快。由于感染途徑及增齡變化，老齡成年人HIV感染者臨床表現(xiàn)與年輕人有差異[1]。但至今有關(guān)老齡成年人HIV感染者口腔表現(xiàn)發(fā)病情況研究尚不多見。本研究對來自云南地區(qū)的315 例50 歲及以上HIV感染者的口腔損害發(fā)病情況進行了橫斷面的調(diào)查分析，旨在初步了解該人群HIV感染者口腔損害發(fā)病特征及其影響因素，為防治艾滋病口腔并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準： 2013-01～2016-10到昆明市第三人民醫(yī)院感染一科就診的50 歲及以上的HIV血清陽性者，男女不限。HIV血清陽性診斷為初篩試驗酶聯(lián)免疫法檢測陽性，并經(jīng)云南省或所在地市疾病控制中心蛋白印跡法確證。排除標準：不能耐受口腔檢查，不愿意參與本調(diào)查，嚴重張口受限， 1 月內(nèi)接受過全身或局部抗真菌治療。

1.2 研究方法

1.2.1 CD4淋巴細胞計數(shù)值收集 外周血CD4淋巴細胞計數(shù)采用流式細胞儀絕對計數(shù)法，儀器和試劑為美國Becton-Dickinson公司產(chǎn)品。由昆明市第三人民醫(yī)院檢驗科完成(口腔檢查前后2 周)。CD4淋巴細胞計數(shù)單位為細胞/mm3。

1.2.2 口腔檢查和診斷標準 經(jīng)昆明市延安醫(yī)院和昆明市第三人民醫(yī)院倫理委員會同意，口腔檢查前對患者進行知情告知并獲知情同意。HIV相關(guān)口腔損害的診斷標準參照1993 年世界衛(wèi)生組織艾滋病感染口腔表征協(xié)作中心制定的艾滋病口腔表征分類及診斷標準[2]和陳謙明主編第三版《口腔黏膜病學》?？谇粰z查開始前先統(tǒng)一檢查方法和診斷標準。在口腔治療椅自帶光源。對口腔毛狀白斑的診斷需要至少7天抗真菌治療無反應。對口腔念珠菌病的的診斷需進行酵母菌培養(yǎng)。同時收集每例患者的人口流行病學資料。將所有信息記錄于預先設(shè)計好的調(diào)查表。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對收集資料建立數(shù)據(jù)庫。不同組間發(fā)病率的比較用卡方檢驗，P<0.05(單側(cè))為差異有統(tǒng)計學意義；不同組間均數(shù)的比較采用Z檢驗，P<0.05(單側(cè))為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 本組研究人群的一般情況

研究期限內(nèi)受檢患者1 837 例(50～84 歲)，其中50 歲及以上315 例，占17.15%: 平均年齡(59.89±7.28) 歲(表 1)； 315 例中男性240 例，女性75 例， 男女之比為3.2∶1； 來自云南8 個地州市；漢族283 例(89.84%)，其余分別為回、彝、狀、傣、白等9 個少數(shù)民族；文化程度以小學及以下為主共199 例(63.17%)，次為初中74 例(23.49%)，高中以上僅13.33%。與HIV感染有關(guān)的高危途徑中性傳播為主(250 例，79.37%)，其次為靜脈吸毒(33 例，10.48%)，不明途徑 (23 例，7.30%)，經(jīng)血液傳播 (7 例， 2.22%)， 2 例(0.63%)報告有性和靜脈吸毒共同途徑。

2.2 本組患者口腔損害發(fā)病情況

本組共檢出13 種口腔損害，發(fā)病人數(shù)占總受檢者的58.73%(185 例)。檢出率最高的是念珠菌病122 例(38.73%),其中偽膜型68 例(21.59 %)、紅斑型52 例(16.51%)、口角炎型23 例(7.30%)；次位為口腔毛狀白斑25 例(7.94%)，以后依次為復發(fā)性口腔潰瘍20 例(6.35%)、溝紋舌17 例(5.40%),單純皰疹11 例(3.49%)(表 2)。

2.3 口腔損害發(fā)生情況與外周血CD4計數(shù)水平的關(guān)系

本組315 例患者中有269 例收集到CD4細胞計數(shù)值，平均(166±136)細胞/mm3(2～600細胞/mm3)。其中CD4<200有175 例， 200～350有65 例，351～500有23 例，CD4>500有6 例。對269 例患者分析顯示， 6 種口腔相關(guān)病損主要見于CD4<200 個/mm3的患者。CD4淋巴細胞計數(shù)低于與高于200 個/mm3的人群中口腔念珠菌病和復發(fā)性阿弗它潰瘍發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，卡方檢驗)。有OC(口腔念珠菌病)者CD4水平均數(shù)為(99±89) 個/mm3，無OC者CD4水平均數(shù)為(204±143) 個/mm3。OC的發(fā)生隨著CD4細胞計數(shù)值的升高有所降低，CD4<200細胞/mm3患OC者有84 例(48%)， 200～350細胞/mm3有11 例(16.92%)，351～500細胞/mm3有2 例(8.70%)，CD4>500細胞/mm3未發(fā)現(xiàn)OC。 平均CD4細胞計數(shù)水平比較發(fā)現(xiàn)有無OC的患者人群差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01,Z檢驗),而口腔毛狀白斑、單純皰疹、帶狀皰疹、復發(fā)性口腔潰瘍、卡波西肉瘤患者差異無統(tǒng)計學意義。平均CD4細胞計數(shù)水平比較發(fā)現(xiàn)有口腔損害與無口腔損害均數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01,Z檢驗)。CD4細胞計數(shù)值最高的患者患有單純皰疹+溝紋舌(598細胞/mm3)，CD4細胞計數(shù)值最低的患者患有卡波西氏肉瘤(2細胞/mm3)(表 3)。

表 1 研究人群的年齡分布[n(%)]Tab 1 Age distribution of the included subjects[n(%)]

表 2 315 例受檢者口腔損害分布情況[n(%)]人群的年齡分布Tab 2 Distribution of oral lesions in 315 HIV-positive patients [n(%)]

表 3 6 種口腔損害與CD4水平計數(shù)的關(guān)系Tab 3 Oral manifestations with absolute CD4 counts

2.4 2 種以上口腔損害檢出情況與CD4淋巴細胞計數(shù)小于200 個/mm3陽性預測值

同時檢出2 種口腔損害者12.27% (33 例)， 2 種中最多的為：口腔念珠菌病+復發(fā)性阿弗它潰瘍； 3 種口腔損害同時發(fā)生0.32% (1 例)， 3 種損害同時發(fā)生的只有1 種為： 口腔念珠菌病+慢性唇炎+兩痣或乳頭狀瘤/局灶性黏膜增生。本次同時檢出最多的口腔損害只有3 種(表 4)。

表 4 2 種以上口腔損害檢出情況與CD4計數(shù)及陽性預測值Tab 4 Predictive values and mean values of oral manifestations with absolute CD4 counts

2.5 高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物(HAART)使用與口腔損害發(fā)病關(guān)系

本組中79 例患者使用HAART，236 例未使用。使用HAART的患者中OC的發(fā)生率為12.66 %，未使用HAART的患者中OC的檢出率為47.46%。在本次研究中發(fā)現(xiàn)HAART能降低OC的檢出率(P<0.01，卡方檢驗)。而對HZ、HS、OHL、RU、KS的檢出率影響無統(tǒng)計學差異(P>0.05， 卡方檢驗)(表 5, 圖 1)。

表 5 HAART使用與口腔損害發(fā)病關(guān)系[n(%)]Tab 5 HAART application and oral manifestations [n(%)]

圖 1 HAART的使用與6種口腔損害發(fā)病情況Fig 1 Application of HAART and the 6 kinds of oral lesion

3 討 論

通常我國對老年的界定是60 歲或以上是老年人，但是在艾滋病研究領(lǐng)域一般把50 歲或以上人群歸屬老年人，本文所稱老年人也是以50 歲為起點的HIV 感染者/AIDS 患者患者。近年來，老年感染HIV 人群有增加的趨勢，老年HIV 感染者正在成為一組值得關(guān)注的新的高危人群。由于老年人生理和免疫機能與青壯年的差異。老年HIV感染者在臨床表現(xiàn)、診斷及治療上都有其自身的特點[3]。因此，對該人群的HIV/AIDS病例口腔損害發(fā)病情況進行分析，總結(jié)出其現(xiàn)有的特征和規(guī)律對AIDS相關(guān)口腔損害的治療、預防以及深入的研究有重要意義。

3.1 流行病學特征

本組315 例老年HIV/AIDS患者中，占被調(diào)查人數(shù)的占17.15%，高于四川朱義芳等[4]的報道(14.4%)。平均年齡59.89±7.28 歲(50～84 歲)，低于李鮮麗等[5](61.23± 6.98) 歲和李文杰等[6](66.20±8.00)的報道。男女分布不均，以男性為主，男性240 例，女性75 例，男女性別之比為3.2∶1，傳播途徑為經(jīng)性傳播者最多，占79.37%(250 例)這與國內(nèi)李文杰等[6]調(diào)查結(jié)果83.2%相似。

3.2 口腔損害發(fā)病情況

口腔損害的出現(xiàn)預示著艾滋病的進展的危險度增加，且很強的預示患者有嚴重的免疫抑制。此次共檢出13 種口腔黏膜損害，占總受檢患者的58.73%，低于Sanadhya等[7]和Frimpong等[8]報道的加納及印度不分年齡的HIV口腔損害流行率(80.6%～82.5%)。有報道HIV感染者中30%～80%的患者會發(fā)生口腔損害。導致這些差異不同有一下幾方面的因素：研究設(shè)計的不同、種族差異、社會地位、性別、用藥情況、遺傳因素、免疫抑制程度、診斷標準的不同。

本次檢出率最高的是口腔念珠菌病122 例(38.73%),高于李鮮麗等[5]的報道(21.74%)低于孫慶云等[9]的報道(54.17%)。其中偽膜型68 例(21.59%)的檢出率大于紅斑型52 例(16.51%)這與Sharma等[10]的發(fā)現(xiàn)不同,紅斑型(44%)、假膜型(10.5%)；其研究認為當CD4淋巴細胞計數(shù)<200 個/mm3時假膜型易發(fā)生假膜型，當CD4淋巴細胞計數(shù)200～500 個/mm3時以紅斑型為主。本組患者的平均CD4淋巴細胞計數(shù) (166±136)/mm3高于孫慶云等[9]的發(fā)現(xiàn)(88.33±105)/mm3。本研究發(fā)現(xiàn)口腔念珠菌病的發(fā)生率隨著CD4水平計數(shù)的升高而逐漸下降。CD4細胞計數(shù)低于與高于200 個/mm3的人群中口腔念珠菌病發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，卡方檢驗)。有OC者CD4水平均數(shù)為(99±89)/mm3，無OC者CD4水平均數(shù)為(204±143)/mm3。平均CD4細胞計數(shù)水平比較發(fā)現(xiàn)有無OC的患者人群差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01,Z檢驗)。有研究報道：唾液分泌的分泌型免疫球蛋白SIgA會影響念珠菌對頰黏膜上皮細胞的粘附，HIV感染伴口腔念珠菌病的患者其血清及唾液中的SIgA 含量降低，這就是為什么HIV感染者易患口腔念珠菌病，且這些患者極易進入艾滋病的完全期[11]。

本次研究發(fā)現(xiàn)2、3 種口腔損害同時發(fā)生時，CD4淋巴細胞計數(shù)小于200 個/mm3陽性預測值分別為81.81%、100%這與Sharma等[10]的發(fā)現(xiàn)相似，其發(fā)現(xiàn)4、 5、 6 種口腔損害同時發(fā)生時CD4淋巴細胞計數(shù)小于200 個/mm3陽性預測值分別為80.0%、81.85%、100%。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療 (HAART)的使用，可以有效地抑制HIV的復制。減輕患者免疫系統(tǒng)的損傷，減少病人機會性感染和腫瘤的發(fā)生，延長病人的生命，提高病人的生活質(zhì)量。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)HAART能降低OC的發(fā)生率(P<0.01，卡方檢驗)。這與Nicolatou-Galitis等[12]的發(fā)現(xiàn)相似, 但對HZ、HS、OHL、RU、KS的發(fā)生無統(tǒng)計學意義(P>0.05，卡方檢驗)。本次研究發(fā)現(xiàn)病毒載量低于與高于10 000 copies/mm3的人群中出現(xiàn)口腔損害的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，卡方檢驗)。

目前認為口腔毛狀白斑的發(fā)生與EB病毒感染和CD4細胞降低導致的免疫抑制有關(guān)。有報道認為盡管大多數(shù)HIV感染者都會被EB病毒感染，但只有當EB病毒高度復制時才出現(xiàn)OHL，且發(fā)生OHL的預示著患者的生存時間縮短[13]。

本次檢出OHL 25 例(7.94%)，與翟維維等[14]的發(fā)現(xiàn)(8.9%)相似。 本次檢出復發(fā)性阿弗它潰瘍20 例(6.35%)，低于Tsang 等[15]的報道。本組研究人群卡波西氏肉瘤的發(fā)生率為2 例(0.63%)，低于墨西哥的發(fā)生率52%[16]。

3.3 不足與展望

本研究納入的 老年HIV/AIDS 患者樣本量和臨床指標較少，在我們后期的研究中，需擴大樣本量，增加某些更有指導性的指標以便更好的明確和進一步研究老年 HIV/AIDS 患者口腔損害發(fā)病特征及其影響因素，為防治艾滋病口腔并發(fā)癥提供依據(jù)。本文提示：老年HIV感染者其高危傳播途徑以性傳播為主。老年HIV感染者口腔黏膜損害十分常見，以口腔念珠菌病為主，其中以假膜型為主?？谇粨p害發(fā)病情況與患者免疫抑制程度有關(guān)。