笪海芹 韓爽

第一磨牙缺失患者的正畸治療在臨床上并不少見，由于最重要的支抗磨牙的缺失，大大增加了矯治難度，也使正畸時(shí)間更久。過長的治療易導(dǎo)致患者齲壞[1]、牙根外吸收[2]以及牙周疾病[3]的風(fēng)險(xiǎn)增加，依從性也大大降低。大部分醫(yī)生和患者都希望能高效、安全的加速正畸牙齒移動(dòng)，縮短療程。目前，采用各種外科手術(shù)方法加速正畸牙齒移動(dòng)是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)，Dibart等[4]提出了一種微創(chuàng)的骨皮質(zhì)切開術(shù)(Piezocision)，認(rèn)為僅在牙根間切開牙齦、黏骨膜和骨皮質(zhì)即可產(chǎn)生加速效應(yīng)，無需翻瓣，從而可降低手術(shù)的侵入性。本研究對下頜第一磨牙缺失或因病損嚴(yán)重而不能保留的病例，采用Piezocision輔助正畸治療，并對下頜第二磨牙近中移動(dòng)的速度及局部牙周組織的健康狀況進(jìn)行觀察，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

29 例患者隨機(jī)分為2 組，Piezocision輔助治療組(A組)： 14 例患者， 男2 例， 女14 例， 年齡12～36(22.79±7.52) 歲，行Piezocision輔助正畸治療；單純正畸治療組(B組)： 15 例患者， 男2 例， 女13 例，年齡11～35(22.27±7.24) 歲，采用傳統(tǒng)的正畸方法進(jìn)行治療。

本研究已經(jīng)合肥市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并通過，所涉及患者的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容均經(jīng)患者知情同意，并在簽署知情同意書后進(jìn)行。

1.2 治療過程

所有病例的正畸治療及牙齒移動(dòng)距離的檢測均由我院同一正畸醫(yī)生完成，手術(shù)治療及牙周臨床指標(biāo)的檢查記錄由同一牙周醫(yī)生和護(hù)士配合完成。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 2 組病例在正畸前均行口腔衛(wèi)生宣教及牙周基礎(chǔ)治療，并已拔除病損嚴(yán)重的下頜第一磨牙。

1.2.2 安裝矯治器 采用直絲弓系列固定矯治器行常規(guī)正畸治療，下頜第二磨牙頰側(cè)粘接頰面管，第三磨牙已萌出者也常規(guī)粘接頰面管。將下牙弓整平后開始手術(shù)治療。

1.2.3 手術(shù)方法 A組：必蘭麻局麻下于下頜第二磨牙近中及第二前磨牙遠(yuǎn)中鄰面齦乳頭下方附著齦行垂直牙齦切口(圖 1)，切口經(jīng)骨膜直達(dá)牙槽骨表面，利用超聲骨刀(Mectron公司，意大利)的工作尖插入縱切口行骨皮質(zhì)縱向切開，切口距牙槽嵴頂2～3 mm，深度約1～2 mm，并通過鈍分離在骨膜下形成隧道，用超聲骨刀的球形工作尖在骨皮質(zhì)表面打散在小孔， 5-0不可吸收線縫合縱切口。術(shù)后給予口服抗生素3 d，漱口水2 周， 1 周后拆線。

1.2.4 正畸過程 A組在術(shù)后2 周進(jìn)行常規(guī)正畸加力，采用中度支抗，排齊整平，一步法關(guān)閉間隙，術(shù)后精細(xì)調(diào)整。囑患者每2 周復(fù)診加力1 次。B組行常規(guī)正畸治療。

1.3 測量指標(biāo)及方法

1.3.1 第一磨牙間隙的測量 下牙弓整平后第一次測量下頜第一磨牙間隙，測量具為IP54電子數(shù)顯卡尺(上海美耐特實(shí)業(yè)有限公司)，測量范圍0～150 mm，精度為0.01 mm。用HB鉛筆分別標(biāo)出下頜第二磨牙近中點(diǎn)和第二前磨牙遠(yuǎn)中點(diǎn)，用卡尺測量兩點(diǎn)間距離，測量由同一名醫(yī)生進(jìn)行操作，共測3 次，取平均值。A組在加力后第14 天、第28 天、第56 天、第84 天分別測量下頜第一磨牙的間隙，B組也同期進(jìn)行測量。比較2 組病例下頜第二磨牙近中移動(dòng)的距離。

圖 1 Piezocision手術(shù)示意圖(實(shí)線表示垂直縱切口，虛線內(nèi)為骨皮質(zhì)打孔區(qū)域)Fig 1 Diagram of Piezocision(The solid line shows the vertical incision; Within the dotted line are the aera of holes on cortical bone)

1.3.2 牙周指標(biāo)的檢查 2 組病例均在下牙弓整平后開始檢查下頜第二磨牙的各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)， 選擇牙周探診深度(PD)， 出血指數(shù)(BI)(Mazza 1981)和臨床附著喪失(CAL)作為觀察指標(biāo)，每個(gè)牙記錄頰舌側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中6 個(gè)位點(diǎn)。在正畸加力后第84 天再次檢測并記錄2 組下頜第二磨牙6 個(gè)位點(diǎn)的牙周指標(biāo)，比較2 組加力前后牙周指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 2 組病例下頜第二磨牙近中移動(dòng)速度的比較、及正畸加力前后2 組下頜第二磨牙各項(xiàng)牙周指數(shù)的比較用t檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

本實(shí)驗(yàn)共調(diào)查29 例患者。 2 組患者的性別、年齡以及正畸加力前下頜第二磨牙各項(xiàng)牙周指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

2.1 第二磨牙近中移動(dòng)的距離

2 組病例正畸加力后下頜第二磨牙近中移動(dòng)的距離對比見表 1。

A組病例在第14 天、第28 天、第56 天、 第84 天， 下頜第二磨牙近中移動(dòng)的距離均大于B組病例，且差異有顯著性(P<0.05)。

表 1 A組和B組下頜第二磨牙近中移動(dòng)的距離Tab 1 Comparision of the movement distance between 2 groups (mm,

2.2 牙周臨床指標(biāo)的變化

2 組正畸加力前后各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)的變化見表 2。

A組在加力后第84 天各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)和加力前相比差異均無顯著性(P>0.05)，B組的PD和BI在加力后第84 天較加力前增高， 差異有顯著性(P<0.05)；2 組間相比較， 加力后第84 天B組的PD、BI、CAL略高于A組，但差異無顯著性(P>0.05)。

表 2 A組和B組加力前后BI、 PD、 CAL的變化Tab 2 Comparision of the periodontal indices between 2 groups after force loading

3 討 論

3.1 Piezocision理論基礎(chǔ)和臨床研究

正畸治療的療程時(shí)間是醫(yī)患共同關(guān)注的一個(gè)重要問題，這不僅是美觀和功能上的需求，還考慮到在正畸治療中可能發(fā)生的牙根吸收、口腔衛(wèi)生難以維護(hù)[5]等。因此，學(xué)者們研究了各種方法包括手術(shù)治療來加速正畸牙齒的移動(dòng)。Dibart 等[4]在已有的手術(shù)基礎(chǔ)上，提出了Piezocision的概念，此方法是采用超聲骨刀進(jìn)行的一種微創(chuàng)的骨皮質(zhì)切開技術(shù)。早在20 世紀(jì)50 年代，Kole等[6]提出了“骨塊移動(dòng)學(xué)說”，認(rèn)為骨皮質(zhì)切開解除了骨皮質(zhì)阻力使牙齒和骨塊整體移動(dòng)，從而加速了正畸牙齒的移動(dòng)。2001 年，Wilcko等[7]研究發(fā)現(xiàn)，骨皮質(zhì)切開術(shù)加速牙齒移動(dòng)是因其產(chǎn)生的局部加速現(xiàn)象(regional acceleratory phenomenon，RAP)，而非骨塊移動(dòng)所引發(fā)。RAP激發(fā)了局部成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，炎性因子水平升高，提高了骨改建速度。這種現(xiàn)象在皮質(zhì)骨損傷后幾天就可發(fā)生， 1～2 個(gè)月達(dá)到頂峰，效應(yīng)持續(xù)4～6 個(gè)月。Wilcko等[8]強(qiáng)調(diào)，骨皮質(zhì)切開術(shù)后必須等兩周再加以持續(xù)正畸力，每2 周加力1 次，確保牙槽骨充分脫礦。吳穎等[9]比較了微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助治療、經(jīng)典改良骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助治療與單純正畸治療3 組之間的正畸治療時(shí)間，結(jié)果顯示，微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助治療組的牙齒排齊時(shí)間及總的正畸時(shí)間均顯著短于單純正畸治療組。本研究在術(shù)后2 周行常規(guī)正畸加力，每2 周復(fù)診加力1 次，結(jié)果顯示加力后第14、 28、 56、 84 天， A組牙齒移動(dòng)距離均明顯大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Piezocision術(shù)造成的局部皮質(zhì)骨的損傷足以產(chǎn)生RAP，能顯著提高正畸牙齒的移動(dòng)速度，且在加力后2周即可顯現(xiàn)出和單純正畸治療組的明顯差異。其中，在加力后第28～56 天階段，兩組第二磨牙移動(dòng)的距離差距最大，表明術(shù)后1～2 個(gè)月是術(shù)區(qū)局部牙槽骨改建的最活躍期。

3.2 關(guān)閉第一磨牙間隙的療效

下頜第一磨牙的缺失增加了后牙的矯治難度，正畸時(shí)間也會(huì)大大延長。正畸牙移動(dòng)的機(jī)制是在機(jī)械力作用下牙槽骨和牙周膜的生理性改建，壓力側(cè)的骨吸收和張力側(cè)的骨生成。由于下頜骨骨質(zhì)致密，下頜磨牙牙根寬大等原因，下頜第二磨牙前移過程中易出現(xiàn)近中傾斜及舌向旋轉(zhuǎn)或傾斜[10]。術(shù)后第84 天的CBCT或X線片顯示，B組有2 例下頜第二磨牙出現(xiàn)了近中傾斜，但A組尚未發(fā)現(xiàn)有下頜第二磨牙的軸斜度，這在一定程度上也表明Piezocision術(shù)解除了骨皮質(zhì)的阻力后局部骨改建速度加快，有利于下頜第二磨牙的整體近中移動(dòng)。

3.3 Piezocision技術(shù)的安全評價(jià)

傳統(tǒng)的骨皮質(zhì)切開術(shù)需翻瓣可能出現(xiàn)一些風(fēng)險(xiǎn)如牙齦退縮或鄰面骨喪失，高速渦輪鉆去骨或打孔時(shí)如果傷及牙根還會(huì)造成牙根外吸收。本研究采用的Piezocision術(shù)是利用超聲骨刀的交互壓電效應(yīng)來進(jìn)行骨皮質(zhì)的切割，術(shù)區(qū)范圍僅限于第一磨牙缺牙間隙區(qū)的頰側(cè)牙齦至骨皮質(zhì)間，避免了對牙齒的損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低；且僅在頰側(cè)的附著齦做垂直切口，未行翻瓣，保護(hù)了齦乳頭，減輕了手術(shù)的侵入性，同時(shí)避免了因翻瓣可能造成的牙齦退縮或牙槽骨高度的降低；此外，超聲骨刀刀頭的微幅振動(dòng)使去骨更加精確，也有利于創(chuàng)面更好的愈合。

術(shù)后第84 天A組的下頜第二磨牙牙周各項(xiàng)指標(biāo)和術(shù)前相比均無顯著性差異，牙周探診深度沒有明顯加深，也未發(fā)現(xiàn)有牙齦退縮，CBCT或X線片未發(fā)現(xiàn)有牙槽骨高度的降低或牙根的吸收，證明了Piezocision術(shù)對牙周組織的安全性。反而在B組有2例患者術(shù)后第84 天第二磨牙近中開始出現(xiàn)了大于4 mm的牙周探診深度，X線片上顯示第二磨牙略有近中傾斜，分析可能由于第二磨牙在向近中移動(dòng)的過程中未能達(dá)到完全的平行移動(dòng)，從而在近中形成了菌斑易附著區(qū)，患者不易自潔，導(dǎo)致牙周袋的形成和牙齦出血。

3.4 存在的問題

①Piezocision術(shù)和傳統(tǒng)的骨皮質(zhì)切開術(shù)相比雖實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)，也減少了許多的并發(fā)癥，但仍然是一種侵入性的操作，并不能被所有患者接受；②RAP的臨床效應(yīng)期一般為4～6 個(gè)月，因此，要及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后每兩周就要復(fù)診進(jìn)行正畸加力，對患者的依從性要求更高；③此外，Binderman等[11]認(rèn)為，翻瓣術(shù)使大部分齦牙組纖維和牙間纖維從牙根冠方分離，一方面刺激了牙槽骨吸收，加速牙齒移動(dòng)；另一方面改變了牙列生理位置的記憶，不易復(fù)發(fā)。因此，作為一種不翻瓣的術(shù)式，Piezocision術(shù)的療效穩(wěn)定性可能也會(huì)受一定影響。

4 結(jié) 論

本研究證明了針對第一磨牙缺失患者的正畸治療，輔助Piezocision術(shù)能顯著加速第二磨牙的近中水平移動(dòng)，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥少，同時(shí)能保證正畸牙齒的牙周組織健康，作為一種微創(chuàng)技術(shù)，在正畸治療中具有廣泛的應(yīng)用前景。但目前其長期效果未明確，這還需要對此類病例的長期跟蹤監(jiān)測，深入探索，為臨床應(yīng)用提供更多的資料。