譚笑 陳明曦 劉晶晶 劉歡 鄭統(tǒng) 吳群紅 康正

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，哈爾濱，150081

加拿大是一個(gè)發(fā)達(dá)的聯(lián)邦移民制國家，分為10個(gè)省和3個(gè)地區(qū)，其政府結(jié)構(gòu)分為聯(lián)邦、省和市。加拿大是世界上人口健康狀況最好的國家之一，在WHO人均期望壽命和人類發(fā)展指數(shù)的排名中都位居前列[1-2]。對(duì)于加拿大人來說，獲得衛(wèi)生服務(wù)取決于自身需要，而不是支付能力。加拿大全民覆蓋的醫(yī)保制度最初于1962年在薩斯喀徹溫省施行，而后逐漸推廣至全國。加拿大衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成的70%來自國家稅收，剩下的30%一半來自病人的現(xiàn)金衛(wèi)生支出，一半來自于私人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃[3]。以高福利著稱的加拿大全民覆蓋的醫(yī)療保障制度與衛(wèi)生法的制度支持和歷年衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略的推動(dòng)作用以及各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)作用緊密相關(guān)。我國一直致力于衛(wèi)生體系建設(shè)工作，不斷進(jìn)行醫(yī)保改革，制定“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略，并于近幾年開始起草《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》。筆者通過介紹《加拿大衛(wèi)生法》的基本內(nèi)容和加拿大的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略以及加拿大健康研究所的職能，為我國衛(wèi)生法和衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略的制定以及各部門協(xié)作發(fā)展提供參考。

1 加拿大衛(wèi)生法

20世紀(jì)初期，肺結(jié)核病和精神類疾病成為困擾加拿大貧困居民的主要問題，人們開始關(guān)注社會(huì)保障體系的建設(shè)。隨著加拿大社保體系建設(shè)進(jìn)程加快，在整合《住院保險(xiǎn)和診斷服務(wù)法》和《醫(yī)療保健法》的基礎(chǔ)上，1984年《加拿大衛(wèi)生法》應(yīng)運(yùn)而生，成為加拿大醫(yī)療保障體系確立的重要標(biāo)志[4]。該項(xiàng)法律規(guī)定的各項(xiàng)目標(biāo)和原則適用于全國各個(gè)省和地區(qū)，同時(shí)各個(gè)省和地區(qū)也可以因地制宜地制定自己的規(guī)定，但都不能違背《加拿大衛(wèi)生法》的原則?！都幽么笮l(wèi)生法》的原則概括起來有5條：公共管理性、全面性、普遍性、隨身性和可及性[5]。

具體而言，加拿大衛(wèi)生法保證了覆蓋人群的全面性，不僅包括本國居民，也包括在加拿大有合法身份的外國人，政府均參照當(dāng)?shù)胤?wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為其支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。法律規(guī)定任何人無論貧窮富貴、年齡或健康狀況等任何條件都應(yīng)該享有衛(wèi)生服務(wù)，不允許例外。同時(shí)，它還保證了所提供衛(wèi)生服務(wù)的全面性，保證衛(wèi)生服務(wù)提供者為參保人員提供一切保險(xiǎn)范圍內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)，或凡該省衛(wèi)生法律范圍內(nèi)允許的初級(jí)醫(yī)療保健和二級(jí)醫(yī)療保健及附加服務(wù)，附加服務(wù)主要是護(hù)理服務(wù)。為了避免浪費(fèi)，患者如果選擇高于普通診療等級(jí)或高級(jí)護(hù)理服務(wù)，公共醫(yī)保則不予報(bào)銷。加拿大的衛(wèi)生服務(wù)提供體系中的初級(jí)醫(yī)療保健和二級(jí)醫(yī)療保健聯(lián)動(dòng)運(yùn)行既提高了效率，又可使衛(wèi)生資源共享。同時(shí)，衛(wèi)生法還規(guī)定了懲罰措施，聯(lián)邦政府向地方提供資金支持，公共資金由政府制定的非營(yíng)利性公共機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，同時(shí)，這個(gè)非營(yíng)利性的公共機(jī)構(gòu)必須接受政府對(duì)其資金往來和賬戶的監(jiān)管。如果地方違背了衛(wèi)生法的原則，出現(xiàn)不應(yīng)有的患者自付或亂收費(fèi)現(xiàn)象，聯(lián)邦政府將會(huì)采取懲罰措施，扣押全部或部分轉(zhuǎn)移資金[4-5]。

2 加拿大健康發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)及優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域

為了確保加拿大公民享受可持續(xù)性的公共衛(wèi)生服務(wù)，并要確保政府在疾病預(yù)防和治療兩項(xiàng)上的投資取得適當(dāng)平衡，2001年加拿大總理設(shè)立了未來衛(wèi)生保健委員協(xié)會(huì)。協(xié)會(huì)專員Roy J. Romanow歷經(jīng)18個(gè)月調(diào)查后，向衛(wèi)生部長(zhǎng)提交了一份名為“構(gòu)建價(jià)值”(Building On Value)的健康戰(zhàn)略報(bào)告，該報(bào)告的制定以《加拿大衛(wèi)生法》的五個(gè)原則作為指導(dǎo)原則。該報(bào)告從10個(gè)領(lǐng)域提出了47項(xiàng)建議作為改革的指導(dǎo)路線， 這10個(gè)領(lǐng)域包括：①衛(wèi)生保健、公民身份和聯(lián)邦制；②信息、依據(jù)和理念；③給予衛(wèi)生服務(wù)提供者投資；④初級(jí)衛(wèi)生保健與預(yù)防；⑤提高衛(wèi)生服務(wù)可及性，確保服務(wù)質(zhì)量；⑥關(guān)注農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)；⑦家庭醫(yī)療；⑧處方藥；⑨關(guān)注土著民健康；⑩保健與全球化[6]。此后歷年的《加拿大衛(wèi)生年度報(bào)告》和《加拿大衛(wèi)生計(jì)劃與優(yōu)先發(fā)展領(lǐng)域》都延續(xù)了報(bào)告中的發(fā)展領(lǐng)域。

在“構(gòu)建價(jià)值”健康戰(zhàn)略報(bào)告的基礎(chǔ)上，每年加拿大衛(wèi)生部都會(huì)根據(jù)居民健康情況和衛(wèi)生體系的發(fā)展現(xiàn)狀制定健康發(fā)展戰(zhàn)略及優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域，其中健康戰(zhàn)略目標(biāo)隔幾年會(huì)有一些細(xì)微的變動(dòng)，但優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域每年都有變化。戰(zhàn)略目標(biāo)主要是構(gòu)建可持續(xù)性的衛(wèi)生體系、保證食品和產(chǎn)品的安全性等主題，而優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域變化較多，例如2008-2009年的優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域主要集中在改善加拿大人的健康狀況、加強(qiáng)公共衛(wèi)生保健和衛(wèi)生系統(tǒng)的效率和有效性上，2011-2012年變成促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)新，2017-2018年則轉(zhuǎn)向加強(qiáng)衛(wèi)生立法的現(xiàn)代化和透明度[7]。

這樣的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略和優(yōu)先干預(yù)領(lǐng)域，不僅可以使加拿大衛(wèi)生體系在穩(wěn)步前進(jìn)中實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)，而且又做到了實(shí)時(shí)關(guān)注加拿大居民的切身需求，居民滿足感提升的同時(shí)也會(huì)更加配合衛(wèi)生部門開展工作，衛(wèi)生部門根據(jù)不同時(shí)期發(fā)展情況提出的發(fā)展政策也體現(xiàn)出創(chuàng)新精神，例如2009年提出的實(shí)施5年期食品和消費(fèi)者安全行動(dòng)計(jì)劃、2015年提出的人才培養(yǎng)和管理計(jì)劃以及衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)新計(jì)劃等[7]。

3 加拿大健康研究所

2000年加拿大在衛(wèi)生政策研究方面成立了一個(gè)專門的機(jī)構(gòu)——加拿大健康研究所(Canadina Institutes of Health Research，CIHR)，研究所的主要任務(wù)是提供理論設(shè)計(jì)支持，并將這種理論層面的想法轉(zhuǎn)化為可以改善居民健康狀況的服務(wù)和產(chǎn)品，同時(shí)為衛(wèi)生體系的運(yùn)作提供資金支持。CIHR每5年會(huì)發(fā)布一次戰(zhàn)略目標(biāo)以及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的具體措施，目前為止已經(jīng)制定過2次。這2次的戰(zhàn)略目標(biāo)相對(duì)于依照“構(gòu)建價(jià)值”健康戰(zhàn)略報(bào)告由加拿大衛(wèi)生部門制定的衛(wèi)生戰(zhàn)略來說，其變化程度更大。

2009年，加拿大健康研究所希望以優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生研究來增加衛(wèi)生系統(tǒng)的產(chǎn)出，具體包括：支持衛(wèi)生教育、培訓(xùn)事業(yè)，發(fā)展衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生研究中的先進(jìn)思想，以應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)；支持衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生研究中先進(jìn)的方法、工具、基礎(chǔ)設(shè)施和理論知識(shí)的發(fā)展；支持和加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)和政策研究中理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力；展示和傳達(dá)衛(wèi)生服務(wù)、政策研究和知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的重要性。2015年加拿大健康研究所做了大幅度的轉(zhuǎn)變，開始改善加拿大人健康和衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的研究，具體包括：開發(fā)學(xué)習(xí)衛(wèi)生系統(tǒng)的研究人員；推行電子醫(yī)療(E-health)；關(guān)注社區(qū)健康老齡化；保證衛(wèi)生系統(tǒng)籌資、資金和可持續(xù)性[8]。

設(shè)置專門的健康研究所對(duì)加拿大公民健康水平的提高和衛(wèi)生體系的發(fā)展十分有益。研究所在提供資金支持的同時(shí)還會(huì)提供理論和技術(shù)層面的支持，推動(dòng)衛(wèi)生教育事業(yè)軟實(shí)力的發(fā)展。更重要的是，它為衛(wèi)生政策發(fā)展道路提供了更多的創(chuàng)新性，如發(fā)展電子醫(yī)療。我國在推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的同時(shí)，也可以嘗試注入新鮮血液，使衛(wèi)生系統(tǒng)多元發(fā)展。

4 加拿大衛(wèi)生法和健康戰(zhàn)略對(duì)中國的借鑒意義

4.1 加拿大衛(wèi)生法具有全面性和普遍性原則

根據(jù)《加拿大衛(wèi)生法》全面性和普遍性原則的要求，只要是在加拿大境內(nèi)具有合法身份的公民都被覆蓋在全民醫(yī)保體系中，享受保險(xiǎn)范圍內(nèi)的門診、住院、護(hù)理等一系列免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)。而我國目前推行的是低水平、廣覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)，不同醫(yī)保制度間在籌資和保障水平方面存在較大差距，同時(shí)我國長(zhǎng)期存在的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)造成的同一醫(yī)保制度下城鄉(xiāng)之間的保障差距也不容忽視。截至2016年底，我國醫(yī)保覆蓋率雖已超過96%，但并未真正實(shí)現(xiàn)全覆蓋，還有相當(dāng)一部分人口徘徊在醫(yī)療保障之外，貧困人口因病致貧、因病返貧現(xiàn)象依然嚴(yán)峻，在這一點(diǎn)上加拿大全民醫(yī)保體系覆蓋全人群的做法和保險(xiǎn)范圍內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)做法十分值得借鑒[9-10]。

4.2 分級(jí)聯(lián)動(dòng)提高效率

在加拿大除急診情況外，居民生病一般先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由全科醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療，隨后醫(yī)生視患者病情決定是否需要轉(zhuǎn)診，全科醫(yī)生成為上下級(jí)轉(zhuǎn)診的重要橋梁，經(jīng)全科醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診后病情有所好轉(zhuǎn)的患者會(huì)被送回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的雙向聯(lián)動(dòng)[4]。加拿大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著首診和轉(zhuǎn)診的雙重職能，避免了小病去大醫(yī)院看造成的大醫(yī)院“看病難”問題。我國自2006年起在南京、廈門等城市開始了分級(jí)診療試點(diǎn)工作，但在實(shí)施過程中存在很多挑戰(zhàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄》藥品種類少，患者向下轉(zhuǎn)診時(shí)藥品需求得不到滿足，無法實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以發(fā)揮作用。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源匱乏，有關(guān)數(shù)據(jù)表明，中國全科醫(yī)生數(shù)量約為17萬人，按每萬名居民配有2-3名全科醫(yī)生來看，到2020年我國全科醫(yī)生數(shù)量缺口將達(dá)到18萬人[11]。實(shí)現(xiàn)好分級(jí)診療工作，不僅可以緩解三級(jí)醫(yī)院的就診壓力，合理配置衛(wèi)生資源，更可幫助降低居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重大意義。

4.3 衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略每年度動(dòng)態(tài)調(diào)整

我國曾分別于2012年和2016年正式提出“健康中國2020”和“健康中國2030”戰(zhàn)略[12-13]，相比加拿大制定的戰(zhàn)略目標(biāo)，我國在戰(zhàn)略發(fā)展細(xì)則上存在一定程度的差距。中國在3-5年間會(huì)補(bǔ)充一些發(fā)展方向的細(xì)則，而加拿大衛(wèi)生部每年度對(duì)衛(wèi)生狀況從預(yù)算、主要干預(yù)領(lǐng)域以及上一年衛(wèi)生發(fā)展情況等方面都會(huì)進(jìn)行一次更新和報(bào)告，這保證了對(duì)衛(wèi)生狀況評(píng)估的動(dòng)態(tài)性，同時(shí)可以及時(shí)處理衛(wèi)生發(fā)展過程中的偏差。并且加拿大衛(wèi)生部門每一年的報(bào)告和發(fā)展計(jì)劃具有高度的公開性和透明性，也在嘗試讓更多公眾參與衛(wèi)生決策，這樣的做法更貼近民生和民意。完善的衛(wèi)生監(jiān)測(cè)體系，是動(dòng)態(tài)評(píng)估加拿大每年衛(wèi)生狀況的基礎(chǔ)和保障。

4.4 成立加拿大健康研究所，專注于創(chuàng)新型衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)

在衛(wèi)生戰(zhàn)略研究方面，加拿大成立健康研究所，不僅提供理論設(shè)計(jì)，同時(shí)還對(duì)衛(wèi)生體系運(yùn)轉(zhuǎn)提供資金支持。我國在衛(wèi)生優(yōu)先技術(shù)的掌握和資金的投入方面還不成體系。目前，我國衛(wèi)生政策研究者所獲得的資助主要有四大來源: 一是國內(nèi)的各類科研基金；二是政府主導(dǎo)項(xiàng)目；三是企、事業(yè)單位委托項(xiàng)目; 四是國外基金項(xiàng)目[14]。有研究顯示，我國在衛(wèi)生政策研究方面的資金投入額度，無論是平均額度還是中位額度，均低于其他國家，而且我國衛(wèi)生政策項(xiàng)目平均跨度23.99個(gè)月，不足兩年，研究周期較其他國家短[15]。比較而言，我國對(duì)于投入項(xiàng)目的跟蹤應(yīng)用不成體系，勢(shì)必會(huì)流失和浪費(fèi)很多衛(wèi)生資源，所以，成立一個(gè)專門進(jìn)行審核、監(jiān)測(cè)、提供理論設(shè)計(jì)和資金支持的機(jī)構(gòu)更有利于建立順應(yīng)科技強(qiáng)國戰(zhàn)略的創(chuàng)新型衛(wèi)生體系。