陳 倩，嚴 虹，劉才華，楊仕杰

（1.江漢大學 醫(yī)學院，湖北 武漢 430056；2.武漢市中心醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢 430014）

羥乙基淀粉氯化鈉注射液（hydroxythyl starch，HES）是一種以糯玉米淀粉為原材料，經(jīng)過輕度的酸水解，而在堿性條件下經(jīng)過環(huán)氧乙烷羥化制成的血漿代用品。HES 是目前在國內(nèi)容量治療中使用最多的一種人工膠體液，臨床上使用它主要是因其可以維持血容量、改善微循環(huán)、提高組織氧供［1］，所以對于治療和預防血容量不足以及急性的等容性血液稀釋（ANH）HES 是一種很好的血漿代用品。

本文介紹發(fā)生于武漢市中心醫(yī)院的1 例全麻術中患者對羥乙基淀粉130/0.4 出現(xiàn)過敏性休克的病例，通過查找和解讀相關文獻報道，分析報告如下。

1 臨床資料

患者曾某，男性，65 歲，體重62 kg，住院號156XX57。術前診斷:胃惡性腫瘤，擬全麻下行腹腔鏡下胃病損切除術?；颊呱裰厩宄?，術前評估一般情況良好，無高血壓、冠心病、糖尿病史，否認過敏史，術前各項檢查中心電圖顯示不完全性右束支傳導阻滯，其余胸片、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等檢查結果均在正常范圍內(nèi)。

患者于2019年1月16日手術，8 時55 分入手術室，開放上肢外周靜脈，常規(guī)心電監(jiān)測心率（HR）72次/min、脈搏氧飽和度（SpO2）96%、無創(chuàng)袖帶血壓（BP）153/92 mmHg 。麻醉誘導舒芬太尼30 μg、順苯磺酸阿曲庫銨20 mg、丙泊酚120 mg，氣管插管順利，行機械通氣，設置呼吸參數(shù):潮氣量450 mL、通氣頻率RR 12 次/min、吸呼比1∶2，此時麻醉機顯示患者氣道壓12 cmH2O，PETCO236 mmHg，聽診雙肺呼吸音清，此時患者BP 105 /65mmHg，HR 52 次/min，SpO2100%。打開七氟烷揮發(fā)罐濃度1% ，完善橈動脈及中心靜脈穿刺，經(jīng)過順利，行橈動脈及中心靜脈壓測定。穿刺成功后，行丙泊酚0.85～1 mg/kg/min及瑞芬太尼0.8 ～0.1 μg/kg/min 靜脈泵注維持麻醉，靜脈輸液換為鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液500 mL，患者生命體征平穩(wěn)。10 點手術開始，10 點30 分考慮到手術的刺激，從外周靜脈給予50 mg 凱紛，待凱紛完全進入患者血管后更換外周靜脈輸液為羥乙基淀粉130/0.4 溶液500 mL（萬汶，生產(chǎn)廠家:北京費森尤思卡比醫(yī)藥有限公司；產(chǎn)品批號:81ML707；規(guī)格:6% HES 130/0.4 500 mL）。輸注萬汶后約1 min 患者血壓開始下降，最低時達56/35 mmHg，心率63 次/min，SpO2100%，減小麻醉維持藥物用量，間斷給予鹽酸麻黃堿30 mg 后血壓仍無明顯回升，懷疑患者可能是氣腹壓導致或者出現(xiàn)過敏性休克，過敏原可能為凱紛或者萬汶，立即停止泵入丙泊酚、瑞芬太尼，關掉七氟烷揮發(fā)罐，囑手術醫(yī)生停止手術操作，關掉CO2氣腹，患者血壓無明顯變化，此時掀開無菌單觀察患者胸前及手臂皮膚無明顯異常，麻醉機各項呼吸參數(shù)正常，較血壓明顯下降前無明顯變化。立即停止外周靜脈萬汶輸注，從中心靜脈導管快速補液，同時靜脈給予甲強龍40 mg、推注鹽酸腎上腺素40 μg、葡萄糖酸鈣1 g，后間斷推注鹽酸腎上腺素30 μg/次，患者血壓逐漸回升至正常，血壓143/65 mmHg，HR 100 次/min，SpO2100%，在整個過程中患者氣道壓及心率無明顯變化。進行休克處理過程中由助理護士緊急安裝FloTrac 監(jiān)測患者血流動力學指標，發(fā)現(xiàn)患者外周血管處于舒張狀態(tài)，外周循環(huán)血管阻力（SVRI）僅947 dyne-s-m2/cm5，此時每搏變異度（SVV）為6%、心指數(shù)（CI）為4.3 L/min/m2、心輸出量（CO）為 7.6 L/min 均在正常范圍內(nèi)。經(jīng)過處理后患者血流動力學指標穩(wěn)定，麻醉維持藥物繼續(xù)使用，囑醫(yī)生手術繼續(xù)進行。將外周靜脈輸液更換為鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液500 mL 后，患者立即又出現(xiàn)血壓驟降，動脈血壓最低至69/41 mmHg，此時HR 72次/min，SpO2100%。依據(jù)上述搶救方法實施后患者血流動力學指標又恢復正常，此后患者各項生命體征基本維持正常至12 時15 分手術結束，手術結束后15 min 患者清醒，拔掉氣管導管，觀察患者生命體征平穩(wěn)，送入麻醉恢復室繼續(xù)觀察，麻醉恢復室觀察30 min 后患者無明顯不適，脫氧5 min 患者SpO2維持在97% 以上，出恢復室時血壓140/62 mmHg，HR 73 次/min，送回病房交班。術后隨訪，患者生命體征正常，無明顯術后不良反應。

2 討論

麻醉過程中，由于麻醉藥物的擴張血管、抑制交感神經(jīng)等作用，往往會導致患者血壓的下降，因此為了維持患者循環(huán)的穩(wěn)定，除了使用血管升壓藥以及晶體液如林格液等，常常還需要輸注一定量的膠體溶液來補充容量。HES 的擴容強度和作用維持時間優(yōu)于晶體液，主要是因其分子量大，能夠在血管內(nèi)留存的時間長，因此擴容作用較晶體液持久。除手術麻醉過程中、住院期間容量治療會應用到HES，有研究［2-3］指出HES 對預防卵巢過度刺激綜合征（OHSS）有明確的效果，可以降低OHSS 發(fā)生率及嚴重程度，并且孕期使用對胎兒也是安全的。

HES 的常見不良反應有寒戰(zhàn)、過敏性休克、呼吸困難、胸悶、高熱/發(fā)熱、過敏樣反應、皮疹、腎功能損害、非心源性肺水腫以及凝血障礙［4］等。大劑量使用HES 時，由于血容量的增加，可能會引起血液成分如凝血因子、血漿蛋白的稀釋，同時紅細胞壓積也可能下降，機體紅細胞的攜氧能力相應地可能會受到一定的影響。HES 主要經(jīng)過腎臟代謝，其對腎臟功能的負面影響是眾所周知的［5］。本例患者術前訪視無HES 使用禁忌癥，兩次血壓的驟降證實了患者為HES 過敏，其過敏性休克癥狀主要表現(xiàn)為血壓驟降，整個過程中患者心率、皮膚及氣道壓均無明顯改變，相對于典型的過敏性休克癥狀本患者表現(xiàn)不是非常明顯，這也是導致患者第一次出現(xiàn)血壓驟降未能及時作出過敏性休克診斷最主要的原因。術后隨訪，再次詢問患者及家屬均指出患者無食物和藥物過敏史，但患者全家人均不食用玉米。事后，查找學習相關文獻，孟曉鐘等［6］曾指出術中出現(xiàn)難以糾正的低血壓可能是全身麻醉下發(fā)生過敏反應的唯一早期表現(xiàn)，本例患者在出現(xiàn)血壓驟降后在使用血管升壓藥無明顯改善后及時按照過敏反應來處理，效果明顯。

朱玉彥等［7］報道在所觀察到的HES 53 例不良反應中，患者出現(xiàn)不良反應的時間長短不一，時間可短至4 min，也可長達220 min，其中10～30 min 內(nèi)出現(xiàn)不良反應的占比是最大的，達到了43.3%。本例患者輸入HES 至血壓驟降前后時間不超過2 min，說明該患者對HES 異常敏感。全身麻醉狀態(tài)下，對患者出現(xiàn)羥乙基淀粉過敏作出及時的診斷、及時發(fā)現(xiàn)問題和采取積極有效的搶救措施對于挽救患者的生命尤為重要。一旦懷疑患者出現(xiàn)HES 過敏反應，必須做到:①停止HES 輸注；②及時靜注小劑量腎上腺素，30～50 μg，5～10 min 重復輸注，必要時持續(xù)靜脈輸注1～10 μg/min，循環(huán)嚴重受抑制時可持續(xù)靜脈輸注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和胰高血糖素；③緩解支氣管痙攣；④靜注腎上腺皮質(zhì)激素，宜選用起效迅速的氫化可的松，如靜注琥珀酸氫化可的松1～2 mg/kg，可6 h 后重復給予，24 h 不超過300 mg；⑤抗組胺藥物的聯(lián)合應用:異丙嗪+雷尼替丁［8］。

HES 作為目前國內(nèi)主要使用的膠體物質(zhì)之一，雖然其使用量依然很大，但是在歐美等國家已經(jīng)在很大程度上開始抵制HES 的使用，美國FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）和歐洲EMA（歐洲藥物管理局）均對其進行黑框警示，HES 嚴禁用于嚴重燒傷、重癥、膿毒血癥、腎功能不全者等患者［9］。另一項包括明膠治療低血容量的隨機和非隨機研究的Meta 分析也提出，相較于晶體或白蛋白，使用膠體溶液的患者不僅死亡率有所增加，而且急性腎損傷和過敏的風險也相應增加［10］。

雖然HES 導致過敏的概率相對來說很低，導致患者過敏性休克死亡的病例更是少見［11］，但是臨床工作中對于HES 使用的適應癥以及用法用量一定要把握好，在使用過程中一定要權衡利弊，尋求對患者最為有利的補液方法。