(保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000)

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的骨折，是臨床中上肢骨折最為常見的骨折，約占全身骨折的1/6～1/4[1]。多見于老年人，大多是由于摔倒后手部撐地所致。人們對此類骨折的認識已有約200年歷史，由Pouteam在1783年首先描述了這種骨折。橈骨遠端骨折的分型較多。但能夠指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后的分型還需進一步研究探討。腕關(guān)節(jié)是活動頻率最高、功能恢復(fù)要求較高的關(guān)節(jié)之一[2]。治療不當(dāng)易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動受限，影響患肢功能。良好的復(fù)位固定成為治療的關(guān)鍵。隨著腕部生物力學(xué)及顯微解剖學(xué)的不斷發(fā)展，有關(guān)其治療方法也不斷提高?，F(xiàn)就目前橈骨遠端骨折的分型及治療做一綜述。

1 橈骨遠端骨折的分型

橈骨遠端骨折分型的方法眾多，最早以人名分型。1814年愛爾蘭外科醫(yī)師Colles第一個報道了橈骨遠端伸直型骨折，命名為Colles骨折。1847年英格蘭醫(yī)師Simth報道了橈骨遠端屈曲型骨折，即Simth骨折。1938年醫(yī)師Barton率先報道了橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折，同時伴有腕關(guān)節(jié)半脫位的骨折，并將此類骨折分為掌側(cè)Barton骨折和背側(cè)Barton骨折[3]。

AO組織于20世紀90年代提出了新的AO分型方法，其根據(jù)骨與關(guān)節(jié)損傷的嚴重程度來分類，即AO/ASIF分類系統(tǒng)。它主要將橈骨遠端骨折分為3種類型。A型，即關(guān)節(jié)外骨折，又分為3個亞型，A1孤立的尺骨遠端骨折；A2橈骨遠端骨折，無粉碎、嵌插；A3橈骨遠端骨折，粉碎、嵌插。B型，即簡單或部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又可分為三個亞型，B1橈骨遠端矢狀面骨折；B2橈骨遠端背側(cè)緣骨折；B3橈骨遠端掌側(cè)緣骨折。C型，即復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，也可分為三個亞型，C1關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，無干骺端粉碎；C2關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，合并干骺端粉碎；C3粉碎性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。該系統(tǒng)是目前公認的比較全面實用的分類方法，對于選擇手術(shù)入路、固定方式以及預(yù)后評價有很大的指導(dǎo)作用[3]。

2 橈骨遠端骨折的治療現(xiàn)狀

過去某些觀點認為，橈骨遠端骨折即使畸形明顯對腕關(guān)節(jié)功能的影響也不大，但隨著對橈骨遠端骨折認識的加深，治療觀念不斷更新，以及對生活質(zhì)量的提高，這種認識是不全面的。橈骨遠端骨折如治療不當(dāng)會影響患肢功能，影響患者生活質(zhì)量。于亞東等[4]發(fā)現(xiàn)橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折影響腕關(guān)節(jié)功能的主要原因之一是疼痛，遠期腕關(guān)節(jié)疼痛的主要原因包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、TFCC損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、下尺橈關(guān)節(jié)炎、橈骨短縮尺側(cè)撞擊綜合征。由此可見術(shù)前應(yīng)注重了解骨折是否累計關(guān)節(jié)面，骨折的移位程度，選用合理的固定方式，注重TFCC的修復(fù)，盡力解剖復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，如發(fā)現(xiàn)可成為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體造成遠期腕關(guān)節(jié)疼痛的骨折塊應(yīng)予摘除。顏勇卿等[5]在手術(shù)治療的橈骨遠端骨折預(yù)后指標(biāo)間相關(guān)性分析中指出，患者的主觀滿意度主要與掌屈、旋前-旋后相關(guān)，功能預(yù)后并不完全由影像學(xué)決定，預(yù)后需綜合多方面指標(biāo)。治療目的主要是盡力恢復(fù)橈骨關(guān)節(jié)面的完整光滑，避免進一步的軟組織損傷，做到相對穩(wěn)定的內(nèi)固定或者外固定，恢復(fù)尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最大限度地保護腕關(guān)節(jié)功能[6]。Regazzoni于1996年提出橈骨遠端三柱理論，將橈骨遠端分為橈側(cè)柱、中間柱、尺側(cè)柱。其中橈側(cè)柱為橈骨莖突、橈骨橈側(cè)部分及舟狀關(guān)節(jié)面，橈側(cè)柱對腕部有穩(wěn)定作用，中間柱包括橈骨的尺側(cè)部分、月骨關(guān)節(jié)面及乙狀切跡，中間柱對橈腕關(guān)節(jié)的力學(xué)傳導(dǎo)起關(guān)鍵作用，尺側(cè)柱包括尺骨遠端、三角纖維復(fù)合體及下尺橈關(guān)節(jié)，尺側(cè)柱控制腕部旋轉(zhuǎn)運動。認為橈骨遠端骨折治療的關(guān)鍵是三柱穩(wěn)定性重建，必須保證中間柱及橈側(cè)柱的恢復(fù)[7]。

橈骨遠端骨折的治療方法主要有：閉合復(fù)位石膏外固定、經(jīng)皮克氏針固定、外固定支架固定、 切開復(fù)位內(nèi)固定、腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定、人工腕關(guān)節(jié)置換等方法。

2.1 閉合復(fù)位石膏外固定

此種方法適用于橈骨遠端低能量損傷，無移位或有移位但復(fù)位穩(wěn)定的橈骨遠端骨折或無法接受手術(shù)治療的患者。根據(jù)骨折類型的不同，手法復(fù)位后采用的固定位置也不同。Colles骨折固定位為掌屈5～15°及最大限度的尺偏，Simth骨折固定于前臂璇后位，并且石膏過肘關(guān)節(jié)。背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折則固定于掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改為腕關(guān)節(jié)中立位固定至6周[6]。吳張保[8]采用閉合復(fù)位小夾板石膏外固定治療橈骨遠端骨折，取得了顯著的臨床療效，且患者的并發(fā)癥發(fā)生率較小，值得日后推廣。李華[9]對78位老年橈骨遠端骨折患者給予手法復(fù)位石膏外固定，術(shù)后優(yōu)良率為96.15%。其認為復(fù)位后如何保持好位置關(guān)系尤為重要。石膏外固定具有塑性好、堅硬、不易松散變形、固定可靠、便于護理，能有效防止骨折再移位。術(shù)后定期復(fù)查X線片，腫脹減輕后及時加固。早期指導(dǎo)患者手指功能鍛煉并輔以超短波、口服活血化瘀藥物治療，可促進患者功能康復(fù)。周時中等[10]采用解剖型紙質(zhì)支架夾板治療橈骨遠端骨折，能夠較好地改善掌傾角與尺偏角，對維持橈骨高度優(yōu)于普通夾板。趙勇等[11]采用中醫(yī)綜合康復(fù)療法治療橈骨遠端骨折取得良好的效果，術(shù)后患者功能恢復(fù)良好。

對于不穩(wěn)定的骨折，無論石膏外固定技術(shù)多好，也都不能維持復(fù)位后的位置，對于手法復(fù)位石膏固定失敗的患者，應(yīng)采取手術(shù)治療。需要手術(shù)治療的橈骨遠端骨折患者常見于活動能力尚可的老年女性和青壯年男性，多由于運動場地濕滑、不平整所致摔傷引起[12]。

2.2 經(jīng)皮克氏針固定

經(jīng)皮克氏針固定治療橈骨遠端骨折是一種微創(chuàng)療法，適用于不穩(wěn)定的橈骨遠端關(guān)節(jié)外粉碎骨折，以及一些簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。最常用的是骨折間經(jīng)皮撬撥技術(shù)，通過杠桿原理，撬撥塌陷的骨折塊，并通過關(guān)節(jié)的磨合作用達到解剖復(fù)位的要求，C型臂透視滿意后，克氏針可以維持復(fù)位[13]。經(jīng)皮克氏針技術(shù)可以很好地解決手法復(fù)位后再移位的問題。該治療方法操作簡單，創(chuàng)傷較小，對周圍組織影響較小。其既可單獨使用，也可以聯(lián)合石膏外固定或外固定支架固定。胡偉峰等[14]對47例橈骨遠端骨折患者采用克氏針加動力性外固定架治療。術(shù)后患者取得良好效果，且手術(shù)時間短，操作簡單，固定牢固。王東建等[15]對32例橈骨遠端骨折患者采用克氏針經(jīng)皮固定治療，除2例患者出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜影橛袧B出，經(jīng)多次換藥愈合外，其他未出現(xiàn)并發(fā)癥，且術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高達93.3%。

2.3 外固定支架技術(shù)

外固定支架技術(shù)主要適用于開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折、雙側(cè)骨折及干骺端粉碎性骨折伴有或不伴有橈尺骨不穩(wěn)定等情況，尤其適用于橈骨遠端骨折短縮畸形的矯正。外固定支架通過其所提供的持續(xù)牽引力維持骨折的持續(xù)復(fù)位。外固定支架的適用范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷小，對周圍軟組織影響較小，無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。其最大限度地保留了骨折端的血運，具有術(shù)后骨折愈合快的優(yōu)點。康強軍等[16]采用外固定架結(jié)合克氏針撬撥固定治療老年橈骨遠端開放骨折取得了良好效果，術(shù)后所有患者骨折愈合良好，未發(fā)生骨折延遲愈合及骨折不愈合，無切口感染、骨髓炎及化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，術(shù)后患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)橈骨高度、掌傾角、尺偏角與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，外固定架治療復(fù)雜的開放性橈骨遠端骨折符合現(xiàn)代骨科發(fā)展理念，是一種有效的治療方法，效果明顯，適用范圍廣。周軍等[17]外固定架治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折一文中指出，外固定架治療橈骨遠端骨折有利于簡化治療，并發(fā)癥少，療效滿意。但是外固定架只能提供縱向牽引力，當(dāng)有掌背側(cè)移位時還需結(jié)合克氏針或鋼板固定。盧道云等[18]通過外固定支架結(jié)合經(jīng)皮交叉穿針治療不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折取得了良好效果，其優(yōu)點有：(1)可有效保持骨折復(fù)位后橈骨長度及解剖結(jié)構(gòu)。(2)結(jié)合克氏針可達到解剖復(fù)位，活動穩(wěn)定的關(guān)節(jié)面。(3)外固定架的牽引作用可以使關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。(4)并發(fā)癥少，力學(xué)性能穩(wěn)定，可靠，可塑性強。閆小龍[19]在外固定支架與鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端C3型骨折對比觀察中指出，外固定架組能夠顯著改善腕關(guān)節(jié)功能，提高腕關(guān)節(jié)活動度，療效優(yōu)于鎖定鋼板組，因此對于干骺端粉碎嚴重的C3型骨折更傾向于閉合復(fù)位外固定架固定治療?？傊夤潭ㄖЪ芨m用于治療橈骨遠端開放骨折及關(guān)節(jié)面粉碎無法行切開復(fù)位內(nèi)固定的橈骨遠端不穩(wěn)定骨折。同時外固定支架還存在許多并發(fā)癥，如釘?shù)栏腥?、術(shù)后骨折再移位骨、術(shù)后骨質(zhì)疏松、進針部位骨折等，術(shù)中需仔細操作，術(shù)后定期換藥護理。

2.4 切開復(fù)位內(nèi)固定

對于復(fù)雜的橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，合并下尺橈骨關(guān)節(jié)分離的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及陳舊性橈骨遠端骨折都需要切開復(fù)位內(nèi)固定治療。手術(shù)能夠在直視下復(fù)位，使骨折能夠達到解剖復(fù)位，術(shù)后能夠顯著改善關(guān)節(jié)活動。自橈骨遠端掌側(cè)鋼板問世后，越來越多的橈骨遠端骨折患者選擇切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。橈骨遠端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)入路分為掌側(cè)入路和背側(cè)入路。2種入路各有優(yōu)缺點。肖祥等[20]在2種不同手術(shù)入路治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果比中指出掌側(cè)入路并發(fā)癥發(fā)生率更低，其原因如下：(1)掌側(cè)骨質(zhì)平坦適合放置鋼板；(2)掌側(cè)鋼板螺釘為向上傾斜，增強了復(fù)位穩(wěn)定性；(3)掌側(cè)軟組織豐富，術(shù)后有利于恢復(fù)；(4)背側(cè)鋼板置于伸肌支持帶下方，易發(fā)生肌腱斷裂或肌腱炎。對于AO分型B2、C2伴有背側(cè)移位、C3型骨折，采用背側(cè)入路時保留拇長伸肌腱鞘管遠端完整性，復(fù)位后可以結(jié)構(gòu)性植骨填充骨缺損，效果良好。在王杰等[21]所做的橈骨遠端骨折鋼板與克氏針固定的療效Meta分析中表明，治療橈骨遠端骨折在療效方面，鋼板固定組在DASH評分方面優(yōu)于克氏針組，在并發(fā)癥方面，克氏針組感染并發(fā)率更高，其他并發(fā)癥無明顯差異。劉凌等[22]對42例掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折術(shù)后中長期腕關(guān)節(jié)功能的隨訪中，對其術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能進行評價，患者大都獲得了良好的腕關(guān)節(jié)功能。作者認為只要手術(shù)成功，術(shù)后恢復(fù)正常解剖關(guān)系，通過一定時期的功能鍛煉，患者均可取得良好的腕關(guān)節(jié)功能，唯一影響腕關(guān)節(jié)功能的是術(shù)后并發(fā)癥，如果出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)功能損害是長期存在的。新型DVRTM解剖型橈骨遠端掌側(cè)鎖定接骨板具有明顯優(yōu)勢。黎高明[23]在DVRTM解剖型橈骨遠端掌側(cè)鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折的研究中表明，DVRTM解剖型接骨板的解剖型設(shè)計減少了占位效應(yīng)，保護了軟組織，遠端的雙排螺釘設(shè)計使操作更簡便，支撐更堅強。接骨板可以作為復(fù)位模塊，減少了手術(shù)操作時間。柯清輝等[24]采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折，具有創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時患者對切口外觀的主觀滿意度高。朱成棟等[25]掌側(cè)入路斜T型普通鋼板配合克氏針治療橈骨遠端C型骨折的療效分型中，認為斜T型普通鋼板配合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折可以取得骨折端良好復(fù)位，且固定牢靠，能有效防止骨折復(fù)位丟失和再移位。臨床效果與鎖定鋼板無明顯差異，且費用低，是一種治療橈骨遠端C型骨折的理想方案。橈骨遠端骨折，采用切開復(fù)位內(nèi)固定，要根據(jù)不同骨折類型，選用不同手術(shù)入路，術(shù)后可早期功能康復(fù)，避免廢用性骨折疏松的發(fā)生。但是切開復(fù)位內(nèi)固定鉆頭鉆孔透過對側(cè)骨皮質(zhì)，損傷軟組織，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性會比較大[26]。

2.5 腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定

橈骨遠端骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)損傷，導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)活動受限疼痛，橈骨遠端骨折合并TFCC損傷是導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)損傷及不穩(wěn)定且影響腕關(guān)節(jié)功能的主要原因[27]。近些年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)逐漸在臨床開展。在腕關(guān)節(jié)鏡下輔助手術(shù)復(fù)位，可以達到解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面更加平整。同時可以通過腕關(guān)節(jié)鏡下對腕關(guān)節(jié)韌帶、軟骨、TFCC損傷進行探查、修補及清理。王立等[28]對25例橈骨遠端骨折患者給予經(jīng)腕關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位外固定架固定治療，均取得了良好的療效。腕關(guān)節(jié)鏡下對橈骨遠端骨折進行復(fù)位固定是一項新技術(shù)。文章指出經(jīng)腕關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨遠端骨折有許多優(yōu)勢：(1)微創(chuàng)，對骨折周圍軟組織及血供影響小，可減輕術(shù)后軟組織瘢痕攣縮；(2)可通過關(guān)節(jié)鏡檢視關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)軟骨損傷情況；(3)可早期判斷和治療腕關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，如舟月韌帶損傷、TFSS損傷等；(4)可同時清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，修整軟骨骨折等。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、骨折愈合率高、術(shù)后并發(fā)癥少的特點，是一種治療的新趨勢。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)固定理論和內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，越來越多的人選擇手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折，尤其是AO分型C型橈骨遠端骨折。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可明顯改善腕關(guān)節(jié)的功能，良好的復(fù)位減少了并發(fā)癥的發(fā)生。但橈骨遠端骨折損傷機制及形式具有多樣性，治療方法的選擇要根據(jù)損傷情況選擇，此外還要結(jié)合患者的年齡、性別、職業(yè)及運動要求等情況。任何一種方法都有其適應(yīng)證及禁忌證。術(shù)后早期通過正規(guī)、個體化的康復(fù)治療可以有效避免因功能鍛煉造成的骨折復(fù)位丟失，可以使患者獲得良好的腕關(guān)節(jié)活動度，更好地恢復(fù)上肢功能[29]。

2.6 人工腕關(guān)節(jié)置換

人工腕關(guān)節(jié)的發(fā)展已經(jīng)經(jīng)歷了40余年，隨著腕關(guān)節(jié)假體的不斷更新發(fā)展，人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù)也在不斷發(fā)展[30]。人工腕關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于橈骨遠端粉碎骨折及腕關(guān)節(jié)腫瘤的治療。朱昌榮等[31]采用特制人工假體置換術(shù)治療橈骨遠端骨巨細胞瘤取得了良好效果，術(shù)后隨訪短期內(nèi)患者腕關(guān)節(jié)功能良好，長期效果還有待臨床觀察。冉仁國等[32]采用腕關(guān)節(jié)置換技術(shù)治療橈骨遠端嚴重粉碎骨折，效果良好，術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)外形及功能良好，患者滿意，手術(shù)操作簡單，風(fēng)險不高，避免了橈骨遠端粉碎骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎術(shù)后的疼痛，有臨床推廣價值。

腕關(guān)節(jié)置換發(fā)展時間還較短，新材料、新假體及手術(shù)方式也不斷在發(fā)展，關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動失效、關(guān)節(jié)粘連、軟組織不平衡等問題還需臨床進一步探討。

3 問題與展望

隨著對橈骨遠端骨折認識的越來越深入，橈骨遠端骨折分型及治療也不斷革新。但是尚沒有一種分型方法能夠體現(xiàn)骨折的所有情況，也就很難根據(jù)現(xiàn)有的骨折分型方法制定一個統(tǒng)一的治療方案，并能夠指導(dǎo)預(yù)后。目前臨床仍迫切需要一個能夠體現(xiàn)所有骨折的分型，并能夠指導(dǎo)治療及預(yù)后。

在治療方面，隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的人選擇手術(shù)治療橈骨遠端骨折。手術(shù)治療橈骨遠端骨折可以達到良好的骨折復(fù)位，促進功能的恢復(fù)。但是手術(shù)往往創(chuàng)傷較大，術(shù)后瘢痕形成，產(chǎn)生并發(fā)癥。且手術(shù)費用較高。因此對于橈骨遠端骨折患者不能盲目手術(shù)治療，要根據(jù)患者情況制定治療方案，以達到最好的治療效果。