(河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)已成為威脅人類健康的頭號殺手，嚴(yán)重威脅人們的身心健康[1-2]?；诠谛牟「卟∷缆实奶攸c(diǎn)而提出的心臟康復(fù)能有效改善患者的生活質(zhì)量，提高生存率[3-4]。運(yùn)動康復(fù)作為心臟康復(fù)的核心內(nèi)容[5]，有助于降低患者病死率[6]。但目前在中國心臟運(yùn)動康復(fù)的現(xiàn)狀尚不樂觀，認(rèn)知缺乏，依從性低，實(shí)施范圍局限[7]，基于此，采用SWOT分析對運(yùn)動康復(fù)進(jìn)行綜合評價，從而找出有效開展運(yùn)動康復(fù)的策略。

1 心臟運(yùn)動康復(fù)概念

心臟運(yùn)動康復(fù)是醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師等共同對患者進(jìn)行綜合評估，并制定個性化的運(yùn)動處方，使患者在科學(xué)的指導(dǎo)下達(dá)到減輕疾病，恢復(fù)健康的目的[7]。運(yùn)動處方由美國心理學(xué)家Karpovish于1954年首次提出，一項(xiàng)科學(xué)的運(yùn)動處方以有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練及柔韌性訓(xùn)練為主，主要對患者運(yùn)動頻率、運(yùn)動時間、運(yùn)動強(qiáng)度等方面做規(guī)范化指導(dǎo)。在進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)前，患者需在護(hù)士和康復(fù)師的指導(dǎo)下做熱身運(yùn)動，并根據(jù)運(yùn)動處方開展運(yùn)動康復(fù)。胡大一[8]指出，如果患者能夠在運(yùn)動處方的指導(dǎo)下科學(xué)鍛煉，僅此一項(xiàng)即可使病死率降低20%。

2 心臟運(yùn)動康復(fù)SWOT分析

SWOT分析模型由哈佛商學(xué)院教授安德魯斯首次提出，所謂SWOT分析，即基于內(nèi)外部競爭環(huán)境下的態(tài)勢分析法,在深入研究的基礎(chǔ)上，從內(nèi)部優(yōu)勢(strength，S)、劣勢(weakness，W)、外部機(jī)遇(opportunity，O)和威脅(threat，T)4個方面對研究對象綜合評估，從而對研究對象有更深入的認(rèn)識和了解，以便做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整方案和策略[9]，如S-O策略、W-O策略、S-T策略和W-T策略。SWOT分析最早應(yīng)用于企業(yè)管理，隨后越來越多地被用于職業(yè)生涯規(guī)劃、疾病診治及衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域[10]，基于SWOT模型分析心臟運(yùn)動康復(fù)對提高運(yùn)動康復(fù)的發(fā)展有重要意義。

2.1 自身優(yōu)勢

2.1.1 促進(jìn)“雙心”健康

心臟運(yùn)動康復(fù)對二級預(yù)防的作用已被廣泛佐證[11-12]，不僅能刺激心臟節(jié)律，改善血流，對改善血壓、降低血脂也有重要作用[13]。心臟運(yùn)動康復(fù)一方面能改善心臟功能，另一方面能促進(jìn)心理健康[14]。冠心病一般病情較重，大多數(shù)患者因長期患病表現(xiàn)出抑郁、焦慮等不良情緒[15]。參與運(yùn)動康復(fù)，患者能接觸許多病情相似的病友，能及時表達(dá)自身的憂慮，有效改善焦慮情緒，促進(jìn)“雙心”健康。

2.1.2 提高有氧運(yùn)動能力

有氧運(yùn)動是提高冠心病患者運(yùn)動耐量，改善心血管功能的關(guān)鍵。研究[16]表明，對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)后患者實(shí)施心臟運(yùn)動康復(fù)1周，6 min步行試驗(yàn)的結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提高了患者的運(yùn)動耐量。同時王家美等[17]采用“坐式八段錦”的干預(yù)方法也表明，康復(fù)運(yùn)動可以使患者左室射血分?jǐn)?shù)和左室舒張末期內(nèi)徑明顯提高，改善患者有氧運(yùn)動能力。

2.1.3 改善心臟自主神經(jīng)

李海麗等[18]為30例冠心病患者做康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，結(jié)果有效促進(jìn)患者副交感神經(jīng)的平衡，提高其自主神經(jīng)功能。還有學(xué)者[19]通過一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)比較單純藥物治療與藥物聯(lián)合運(yùn)動對患者的影響，結(jié)果表明通過運(yùn)動促進(jìn)血液疏通，改善了血管病變，對于改善患者神經(jīng)協(xié)調(diào)能力有重要意義，同時使患者逐步實(shí)現(xiàn)獨(dú)立的日常活動，縮短住院時間，降低住院費(fèi)用。

2.2 內(nèi)部劣勢

2.2.1 制定運(yùn)動處方設(shè)施不健全

美國心臟學(xué)會要求，制定運(yùn)動處方需要根據(jù)心肺運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果[20]。有研究[21]表明，影響護(hù)理人員開展運(yùn)動康復(fù)的最大阻力為缺乏正規(guī)的心臟康復(fù)護(hù)理模式，臨床科室內(nèi)至少應(yīng)有1間靠近病房的康復(fù)室，并放置心電監(jiān)護(hù)儀、拉力器等儀器，但目前僅有少量三甲醫(yī)院有心肺運(yùn)動測試儀[22]。此外運(yùn)動處方的制定需要醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)動康復(fù)師、理療師等共同參與完成，專業(yè)人員及儀器要求在一定程度上限制了運(yùn)動康復(fù)的開展[23]。

2.2.2 運(yùn)動康復(fù)檢測技術(shù)不完善

目前PCI是冠心病的主要治療手段，雖然治療效果很明顯，但對其并發(fā)癥的報道也越來越多[24]。目前運(yùn)動已成為公共衛(wèi)生廣泛關(guān)注的問題[25]，國內(nèi)的運(yùn)動康復(fù)大多為間斷、局限的中醫(yī)康復(fù)，缺乏持續(xù)監(jiān)測患者運(yùn)動指標(biāo)的儀器，而國外已經(jīng)研制出一系列可穿戴式的設(shè)備，可根據(jù)患者實(shí)時情況做出專業(yè)指導(dǎo)，因此中國運(yùn)動康復(fù)的檢測技術(shù)仍需進(jìn)一步提高。

2.3 外部機(jī)遇

2.3.1 國家政策支持

近年來，隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，胡大一指出，目前中國已建立了500多家心臟康復(fù)中心，心臟康復(fù)越來越多地受到醫(yī)療行業(yè)的重視。此外《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要根據(jù)不同人群的健康狀況建立不同的運(yùn)動處方庫，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和體育的深度融合[26]，國務(wù)院在強(qiáng)力倡導(dǎo)體醫(yī)融合這一新理念的同時，不斷出臺相關(guān)政策[27]，將心臟康復(fù)部分納入醫(yī)保范疇，為全民打造健康中國的政治背景，使運(yùn)動康復(fù)的發(fā)展呈現(xiàn)新的希望?！豆谛牟』颊哌\(yùn)動治療中國專家共識》的出臺，標(biāo)志著中國心臟運(yùn)動康復(fù)將進(jìn)入一個嶄新的階段。

2.3.2 國外成功經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)

目前，心血管疾病已成為威脅人類健康的首要疾病，運(yùn)動康復(fù)不僅可以改善患者心功能，并且能夠降低病死率[28]。中國心臟運(yùn)動康復(fù)尚不完善，而美國、英國、伊朗等均有較先進(jìn)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，在美國，心臟康復(fù)在專業(yè)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下，通過電話隨訪、互聯(lián)網(wǎng)等大范圍推廣心臟康復(fù)[29]，并且將心臟康復(fù)納入醫(yī)療保險的范疇。在英國常以開展康復(fù)培訓(xùn)班為主要形式；在伊朗，患者可直接在康復(fù)中心完成各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練。因此可以借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，制定符合中國國情的心臟運(yùn)動康復(fù)模式。

2.4 外部挑戰(zhàn)

2.4.1 人才培養(yǎng)力度不足

中國心臟康復(fù)仍處于起步階段，很多醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)學(xué)生的過程中將醫(yī)學(xué)和運(yùn)動分割開，沒有較明確的培養(yǎng)目標(biāo)和優(yōu)質(zhì)的師資力量[30]。而醫(yī)務(wù)人員康復(fù)意識薄弱，將運(yùn)動康復(fù)理解為簡單鍛煉和評估,忽略其真正的臨床價值，因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員心臟康復(fù)教育和培訓(xùn)勢在必行，主動借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，增加醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修和外派，從而為運(yùn)動康復(fù)注入新的活力。

2.4.2 管理模式不嚴(yán)格

明確的運(yùn)動康復(fù)模式可使醫(yī)務(wù)人員有證可循。德國的心臟康復(fù)模式為“以強(qiáng)制促進(jìn)自覺”[31]，如果醫(yī)生不推薦患者參與心臟康復(fù)則會受到醫(yī)療委員會的調(diào)查；同樣，患者不進(jìn)行心臟康復(fù)治療，保險賠付額也會大幅降低。而中國心臟康復(fù)沒有嚴(yán)格的制度約束，三級康復(fù)中心“湘雅模式”雖然是一個良好開端，但并未廣泛普及，運(yùn)動康復(fù)尚未全面納入醫(yī)保，患者對康復(fù)治療的費(fèi)用承受能力較低。

3 策略及方法

3.1 加大扶持，設(shè)立運(yùn)動康復(fù)中心

WHO將康復(fù)醫(yī)學(xué)列為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要組成之一，其在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中起到舉足輕重的作用[32]。運(yùn)動康復(fù)對心血管疾病患者的益處良多，因此國家應(yīng)加大政策扶持，適當(dāng)降低患者運(yùn)動康復(fù)費(fèi)用，提高醫(yī)護(hù)人員運(yùn)動康復(fù)收入，推動部分公立醫(yī)院向康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型[33]，在醫(yī)院和社區(qū)建立以醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、理療師等為團(tuán)隊(duì)的康復(fù)中心，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動康復(fù)社區(qū)化、普遍化。

3.2 引進(jìn)智能設(shè)備，簡化運(yùn)動康復(fù)

國外學(xué)者研究[34]表明，在待遇優(yōu)厚的前提下，仍有很多醫(yī)務(wù)人員對運(yùn)動康復(fù)的開展缺乏動力，其中最主要原因是時間。由于心臟康復(fù)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行評估、檢測、追蹤，任務(wù)量大，時間緊迫，因此，有必要將物聯(lián)網(wǎng)引入醫(yī)學(xué)，研究智能化的儀器設(shè)備，實(shí)時準(zhǔn)確地將患者的運(yùn)動信息整理反饋，實(shí)現(xiàn)評估、訓(xùn)練、檢測一體化。

3.3 規(guī)范培訓(xùn)，完善標(biāo)準(zhǔn)化流程

開展心臟運(yùn)動康復(fù)離不開醫(yī)務(wù)人員的支持和引導(dǎo)，目前中國很多醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和管理不系統(tǒng)、不到位，在一定程度上影響了運(yùn)動康復(fù)的宣傳和教育。因此應(yīng)積極在大型專科會議上增設(shè)運(yùn)動康復(fù)主題講座，設(shè)立心臟運(yùn)動康復(fù)?？齐s志；加大學(xué)校相關(guān)課程的培訓(xùn)；引進(jìn)國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，完善符合國情的管理模式；明確康復(fù)團(tuán)隊(duì)各崗位職責(zé)，使操作流程標(biāo)準(zhǔn)化、可視化。

3.4 強(qiáng)化患者認(rèn)知，提高主觀能動性

患者對運(yùn)動康復(fù)的疑慮和盲目很大程度上影響了參與依從性[35]，因此可以通過宣傳冊、網(wǎng)絡(luò)、電視等科普工作強(qiáng)化廣大民眾對運(yùn)動康復(fù)的認(rèn)知，并在晨間查房、執(zhí)行護(hù)理操作期間對住院患者實(shí)施健康教育。此外，在科室設(shè)置運(yùn)動康復(fù)專欄，并定期舉辦康復(fù)主題講座，內(nèi)容主要包括運(yùn)動康復(fù)相關(guān)知識、益處、成功案例等，從而提高患者的主觀能動性，促進(jìn)心臟運(yùn)動康復(fù)的開展。

4 小結(jié)

受傳統(tǒng)觀念和醫(yī)療水平的影響，中國心臟運(yùn)動康復(fù)尚處于起步階段，影響因素較多，依從性較差[36-37]。采用SWOT分析不僅可以全面了解發(fā)展的優(yōu)勢和劣勢，而且可以制定符合國情的心臟康復(fù)運(yùn)動方案。在中國健全和發(fā)展心臟運(yùn)動康復(fù)需要加大宣傳力度，研究先進(jìn)的檢測設(shè)備和方便的評估工具，同時需要國家政策及相關(guān)衛(wèi)生部門的大力扶持，共同推進(jìn)心臟運(yùn)動康復(fù)的繁榮發(fā)展。