(河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，河北 保定 071000)

有創(chuàng)機(jī)械通氣作為一種呼吸支持技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于危重癥患者的臨床搶救，成功挽救了多名患者的生命。隨著對(duì)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)病理生理深入地了解，小潮氣量、限制平臺(tái)壓、適當(dāng)?shù)母咚胶魵饽┱龎?positive end-expiratory pressure，PEEP)、低驅(qū)動(dòng)壓等保護(hù)性通氣策略深入人心，使呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(ventilator-induced lung injury，VILI)的發(fā)生率較前明顯下降[1]。近年的研究顯示，將肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)用于非ARDS患者，尤其是重癥患者和術(shù)后患者，可避免肺損傷的發(fā)生，改善患者臨床預(yù)后[2]。現(xiàn)就保護(hù)性通氣策略在非ARDS患者中的應(yīng)用做一綜述。

1 肺保護(hù)性通氣策略在A(yíng)RDS患者中的應(yīng)用

對(duì)于A(yíng)RDS患者，通過(guò)3個(gè)參數(shù)的調(diào)整即可改善患者的預(yù)后：潮氣量、PEEP和驅(qū)動(dòng)壓[3]。ARDS的保護(hù)性通氣策略之一就是小潮氣量，其目的是預(yù)防可復(fù)張肺組織過(guò)度膨脹，導(dǎo)致容積傷。有研究表明小潮氣量(6 mL/kg)通氣可改善ARDS患者的臨床預(yù)后，降低病死率[4]。近期臨床試驗(yàn)顯示采用更小的潮氣量(3 mL/kg)聯(lián)合體外二氧化碳清除技術(shù)，可以進(jìn)一步提高重度ARDS患者生存率[5]。

ARDS的另一項(xiàng)保護(hù)性通氣策略是應(yīng)用較高水平的PEEP，預(yù)防患者發(fā)生萎陷傷或剪切傷。然而有研究顯示高水平PEEP并不能改善臨床預(yù)后，使其應(yīng)用受到爭(zhēng)議[6]。一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中重度ARDS患者應(yīng)用高水平PEEP可降低病死率，而輕度ARDS應(yīng)用高PEEP其臨床預(yù)后更差[7]。最近一項(xiàng)RCT研究顯示，與低水平PEEP通氣相比，對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張和滴定高水平PEEP，患者病死率增高、氣壓傷發(fā)生率增加、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)[8]。因此，對(duì)于A(yíng)RDS患者不應(yīng)該將肺復(fù)張和高水平PEEP作為一種常規(guī)治療，個(gè)體化的PEEP設(shè)定可能會(huì)對(duì)患者帶來(lái)更大益處。

另一項(xiàng)肺保護(hù)性通氣策略是降低驅(qū)動(dòng)壓。一項(xiàng)納入9個(gè)RCT研究的meta分析顯示，應(yīng)用低水平的驅(qū)動(dòng)壓可改善ARDS患者的預(yù)后[9]，而且其結(jié)果也被隨后實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。值得注意的是，該meta分析所納入的9個(gè)RCT研究，沒(méi)有一項(xiàng)RCT研究直接證明低驅(qū)動(dòng)壓可降低病死率，所以需要謹(jǐn)慎對(duì)待這些研究結(jié)果。對(duì)于那些頑固性低氧的ARDS患者，在實(shí)施體外膜肺氧合技術(shù)的同時(shí)，應(yīng)用低水平驅(qū)動(dòng)壓機(jī)械通氣，其病死率較對(duì)照組有明顯下降[10]。

2 肺保護(hù)性通氣策略在非ARDS患者中的應(yīng)用

長(zhǎng)期以來(lái)，大家談到機(jī)械通氣時(shí)預(yù)防VILI的發(fā)生，往往僅限于A(yíng)RDS患者，且需長(zhǎng)時(shí)間通氣患者。最近研究表明肺損傷可發(fā)生各種類(lèi)型患者，包括非ARDS患者，也包含那些短期通氣的患者。對(duì)于有些非ARDS患者實(shí)施保護(hù)性通氣亦可從中獲益。

2.1 潮氣量

對(duì)于非ARDS的患者，醫(yī)護(hù)人員更喜歡給予高潮氣量的機(jī)械通氣，因?yàn)檫@樣可以預(yù)防或減少肺不張的發(fā)生，而且可降低患者給氧濃度。然而meta分析表明，對(duì)于ICU中非ARDS患者實(shí)施小潮氣量通氣亦可使患者受益[11-12]。與該結(jié)果不同的是，一項(xiàng)針對(duì)ICU中非ARDS患者的前瞻性研究 (PRoVENT)并未發(fā)現(xiàn)潮氣量與患者預(yù)后存在相關(guān)性，即小潮氣量不改善預(yù)后[13]。然而仔細(xì)分析該研究就會(huì)發(fā)現(xiàn)，與以前的有創(chuàng)通氣相比，該研究中給予患者的潮氣量明顯減少，也就是說(shuō)對(duì)照組本身就是實(shí)施的小潮氣量通氣，所以對(duì)該研究結(jié)果需謹(jǐn)慎對(duì)待。小潮氣量的實(shí)現(xiàn)并非簡(jiǎn)單的一個(gè)參數(shù)設(shè)置，會(huì)受到多種因素的影響，比如患者采取自主通氣模式、患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)、淺鎮(zhèn)靜等。美國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)院前猝死患者研究顯示，實(shí)施小潮氣量通氣可以促進(jìn)這些患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)、減少通氣天數(shù)、縮短休克病程[14]。

ICU中非ARDS患者是否真的可以從小潮氣量通氣獲益目前尚有爭(zhēng)議，正在進(jìn)行的兩項(xiàng)RCT研究有可能會(huì)揭曉答案。一項(xiàng)是在荷蘭多中心進(jìn)行的PReVENT實(shí)驗(yàn)，對(duì)952例非ARDS患者采取有創(chuàng)機(jī)械通氣，一組給予4～6 mL/kg的潮氣量，一組給予8～10 mL/kg的潮氣量，觀(guān)察2組間預(yù)后差異。另一項(xiàng)研究是在西班牙進(jìn)行的EPALI實(shí)驗(yàn)，計(jì)劃納入400例有發(fā)生ARDS危險(xiǎn)的機(jī)械通氣患者，同樣給予4～6 mL/kg或8～10 mL/kg的潮氣量，旨在觀(guān)察潮氣量是否影響患者預(yù)后。希望這些研究結(jié)果的發(fā)布能夠?yàn)榕R床提供更為科學(xué)的實(shí)踐指導(dǎo)。對(duì)急診患者實(shí)施小潮氣量通氣是可從中獲益的。在急診科實(shí)施小潮氣量通氣簡(jiǎn)便易行，不僅可改善ARDS患者預(yù)后，而且對(duì)非ARDS患者也可降低病死率[15]。然而由于相關(guān)培訓(xùn)的缺乏，小潮氣量的保護(hù)性通氣策略在急診科并未真正落實(shí)。對(duì)于外科全麻患者實(shí)施小潮氣量通氣可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥。然而一項(xiàng)國(guó)際前瞻性研究(LASVEGAS)并未發(fā)現(xiàn)術(shù)中機(jī)械通氣患者潮氣量和不良預(yù)后之間的相關(guān)性，分析其原因，考慮與該研究對(duì)患者實(shí)施的就是小潮氣量通氣有關(guān)[16]。

2.2 呼氣末正壓

小潮氣量通氣可導(dǎo)致肺泡通氣不穩(wěn)定，出現(xiàn)肺泡周期性的開(kāi)放與塌陷，形成潮汐式萎陷。加用一定的PEEP可預(yù)防呼氣末肺泡過(guò)度塌陷，維持?jǐn)U張狀態(tài)[17]。然而PEEP具有雙面性，加用PEEP后可導(dǎo)致非重力依賴(lài)區(qū)肺組織過(guò)度膨脹，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。不同疾病之間應(yīng)用PEEP的利弊差異是很大的。一項(xiàng)meta分析顯示，對(duì)非ARDS的重癥患者進(jìn)行機(jī)械通氣，加用PEEP患者的死亡率和通氣時(shí)間，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。PRoVENT研究表明，在ICU中醫(yī)務(wù)人員更偏愛(ài)給有發(fā)生ARDS風(fēng)險(xiǎn)的患者較高的PEEP，而沒(méi)有ARDS風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用PEEP水平較低，盡管兩者預(yù)后并沒(méi)有顯著性差異。最近一項(xiàng)針對(duì)心外科術(shù)后患者的RCT研究顯示，應(yīng)用高水平PEEP可降低這些患者肺部嚴(yán)重的并發(fā)癥[19]。ICU中非ARDS患者是否真的可從高水平PEEP獲益尚不確定。在荷蘭展開(kāi)的RELAx實(shí)驗(yàn)是一項(xiàng)多中心RCT研究，該課題納入了980例非ARDS患者，一組給予8 cmH2O的PEEP，一組給予盡可能低的PEEP，其研究目的就是要回答什么樣的PEEP水平對(duì)非ARDS患者是最佳的[20]。

Fuller等對(duì)急診患者進(jìn)行研究，讓急診醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自由選擇PEEP的應(yīng)用水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)ARDS患者PEEP的應(yīng)用水平較高，而非ARDS患者PEEP水平也很高，有趣的是后者的臨床預(yù)后得到顯著改善[15]。進(jìn)一步分析原因發(fā)現(xiàn)，除PEEP的自由應(yīng)用外，非ARDS患者還實(shí)施了小潮氣量通氣、床頭抬高及時(shí)降低氧濃度等策略。一項(xiàng)RCT研究對(duì)術(shù)中患者實(shí)施不同水平PEEP通氣，發(fā)現(xiàn)高PEEP并不能預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥[21]。該研究并未將中等水平的PEEP(5～8 cmH2O)納入研究范圍，因?yàn)榇朔秶腜EEP在外科患者中應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議。

2.3 驅(qū)動(dòng)壓

非ARDS患者進(jìn)行有創(chuàng)通氣時(shí)，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)可導(dǎo)致肺損傷，誘發(fā)ARDS。有研究表明對(duì)腦外傷患者實(shí)施低驅(qū)動(dòng)壓通氣，可改善呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，改善預(yù)后[22]。目前支持低驅(qū)動(dòng)壓通氣的最有利證據(jù)主要來(lái)源于一項(xiàng)meta分析，該研究對(duì)術(shù)中進(jìn)行機(jī)械通氣的患者進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)低驅(qū)動(dòng)壓可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥[23]。究其原因發(fā)現(xiàn)實(shí)施低驅(qū)動(dòng)壓的患者都應(yīng)用了較高的PEEP，使這些患者塌陷的肺組織得以復(fù)張，肺順應(yīng)性得到改善，從而使肺部并發(fā)癥減少。正在進(jìn)行的DESIGNATION研究以腹部手術(shù)患者為對(duì)象，通過(guò)調(diào)整PEEP實(shí)施最低驅(qū)動(dòng)壓的機(jī)械通氣，觀(guān)察與傳統(tǒng)5 cmH2O的PEEP相比，低驅(qū)動(dòng)壓是否可降低這些患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生。該結(jié)果的公布將會(huì)有助于驅(qū)動(dòng)壓的設(shè)置。

總之，非ARDS患者實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)也可造成肺損傷，通過(guò)潮氣量、PEEP、驅(qū)動(dòng)壓的調(diào)整可降低肺損傷發(fā)生率。因此，保護(hù)性通氣策略也可使這些患者受益。