林慶剛

食管癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤，男性發(fā)病率較高，我國每年因食管癌死亡的人數(shù)高達15萬[1]。目前，臨床治療食管癌的手段包括放療、化療及外科手術(shù)，其中外科手術(shù)是通過對局部腫瘤的病灶組織進行排除，從而達到治療的目的，但因食管解剖位置的特殊性，手術(shù)操作程序復(fù)雜，波及器官多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2-3]。因此，為了降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率，胸腔鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)在消化系統(tǒng)中的應(yīng)用越來越廣泛。本文對我院采用胸腔鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌的效果進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月至2017年12月收治的75例食管癌患者，所有患者均經(jīng)胃鏡病理、上消化道造影登記檢查確診，按照手術(shù)方法的不同分為觀察組和對照組。觀察組40例，男32例，女8例；年齡55～71歲，平均年齡(62.5±5.9)歲；胸上段3例，胸中段33例，胸下段4例。對照組35例，男29例，女6例；年齡57～75歲，平均年齡(63.9±6.9)歲；胸上段4例，胸中段29例，胸下段2例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，研究有可比性。

1.2 納入標準 符合《食管癌規(guī)范化診治指南》中的相關(guān)標準；年齡≥55歲；同意本次研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 伴有心肝腎功能不全者；遠處病灶轉(zhuǎn)移者；不能耐受手術(shù)治療者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 對照組采用常規(guī)開胸術(shù)治療，患者麻醉后取左側(cè)臥位，于第6肋間做15 cm長切口，開始實施開胸手術(shù)，切開組織，查看腫瘤和周圍組織關(guān)系，觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，游離胸段食管，清掃縱隔淋巴結(jié)，后進入腹腔，游離胃，清掃淋巴結(jié)，于距離賁門3 cm部位斷胃，對胃斷端進行縫合，最后在頸部胸骨上兩橫指位置做長5 cm弧形切口，實施吻合手術(shù)，在手術(shù)操作過程中注意止血，再次檢查腹腔，縫合，抗生素常規(guī)預(yù)防感染。

1.4.2 觀察組 觀察組采用胸腔鏡食管癌根治術(shù)治療，取左側(cè)臥位，于腋中線第7肋間做觀察孔(直徑2 cm)，置入胸腔鏡緩慢，于肩胛下角線的第9肋間處作切口，暴露食管，于第4、6肋間處做長為0.5 cm的兩個操作孔，將手術(shù)所需器械由此置入，分離下肺韌帶，下段食管游離，查找裂孔處，切斷食管，并做切口縫合。卵圓鉗提起食管近端，切割胸段食管，結(jié)扎近胸廓處做食管殘端，依次切除腫瘤、胸段食管、清掃淋巴結(jié)。幫助患者改換平臥位，于上腹的正中處做切口，對胃進行適當游離，清掃胃周淋巴結(jié)，制作管狀胃，游離頸段食管，清掃周圍淋巴結(jié)，將管狀胃從食管床提升到頸部，行胃食管吻合術(shù)，抗生素常規(guī)預(yù)防感染。

1.5 觀察指標和判斷標準 觀察兩組患者的手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管置管時間、住院時間、總引流量)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)等指標，所有患者均在治療前后接受肺功能儀檢測，準確記錄檢測數(shù)據(jù)。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后隨訪10個月，統(tǒng)計復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、總生存率。

1.6 統(tǒng)計學分析 研究數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料、計量資料分別采用χ2、t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 與對照組相比，觀察組手術(shù)時間長、術(shù)中出血量少、住院時間短、總引流量少，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后肺功能情況比較 術(shù)后兩組肺功能指標均較術(shù)前明顯改善，且術(shù)后觀察組FVC、MVV、FEV1各指標改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 引流管置管時間/d 住院時間/d 總引流量/mL對照組 35 278.6±31.6 339.5±112.5 5.1±0.8 15.2±3.9 712.5±65.3觀察組 40 395.3±33.8 249.2±89.7 4.9±0.5 7.9±2.2 539.6±55.1 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后肺功能情況比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后肺功能情況比較(±s)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) FVC/L MVV/% FEV1/L術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 35 2.5±0.3 1.8±0.3* 71.9±5.8 49.5±3.9* 2.7±0.2 1.2±0.3*觀察組 40 2.6±0.5 2.5±0.5* 72.6±6.1 65.3±5.5* 2.7±0.5 1.9±0.5*P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于對照組28.6%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝4.39，P＜0.05，表3)。

2.4 術(shù)后隨訪結(jié)果比較 隨訪期間，對照組復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移6例，死亡1例，總生存率為97.1%，觀察組復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移3例，死亡2例，總生存率為95.0%，兩組患者生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

食管癌患者臨床上多伴有吞咽疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，具有發(fā)生率高、病死率高的特點[4]。食管癌治療多以根治性切除術(shù)為主，包括淋巴結(jié)清掃、食管腫瘤切除以及消化道重建等。但經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)，根治性切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，如開放性手術(shù)作為臨床既往食管癌治療中常用術(shù)式，多通過頸、胸、腹切口進行治療，患者術(shù)后疼痛明顯，且肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，影響患者的臟器功能，疼痛還會加劇患者咳嗽、咳痰難度，患者術(shù)后生存質(zhì)量差，不利于患者術(shù)后康復(fù)[5-8]。

隨著臨床上微創(chuàng)外科治療技術(shù)日益發(fā)展，胸腔鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)在食管癌治療中逐漸受到重視，也促使了食管癌的治療取得了顯著進步。胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)式解剖結(jié)構(gòu)層次清晰、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)中出血少、恢復(fù)快，更有利于預(yù)后[9-12]。腔鏡下操作視野清晰，有助于提高手術(shù)精細度，利于精確、徹底止血，且微創(chuàng)術(shù)式不需要將肋骨、肌肉離斷，最大程度的保留了機體正常功能，保障肺部、胸廓的完整性，對肺組織的牽拉較少，降低了患者的術(shù)后疼痛感和并發(fā)癥的發(fā)生率。需要注意的是，胸腔鏡對手術(shù)操作的要求較高，操作步驟多、繁瑣、難度大，操作銜接不暢可能增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量，這也給手術(shù)操作醫(yī)生提出了更高的要求[13-15]。

本次研究提示，術(shù)后兩組肺功能指標均較治療前明顯改善，且治療后觀察組FVC、MVV、FEV1各指標改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。微創(chuàng)手術(shù)過程中，降低了對肺組織的牽拉，減輕了呼吸肌損傷，因此，對肺功能影響較少，更有利于保護肺功能。

本次研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于對照組28.6%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。這說明，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)安全性較高。食管癌術(shù)后感染為術(shù)后的主要并發(fā)癥，同時也是圍術(shù)期患者死亡的主要原因。胸腔鏡手術(shù)實施過程對腹式呼吸影響輕微，單肺通氣減輕了急性肺損傷的發(fā)生率，在一定程度上降低了術(shù)后感染的發(fā)生率。

綜上所述，胸腔鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌更有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保護患者的肺功能，更有助于患者的早日康復(fù)。