陳竹林 李科

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓的主要并發(fā)癥，首次出血死亡率達(dá)50%～70%，反復(fù)出血發(fā)生率為80%，具有病情兇險(xiǎn)，出血量大、出血速度快、反復(fù)出血、不易止血等特征，是消化內(nèi)科消化道出血的主要死亡原因[1-2]。食管靜脈曲張出血的治療包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、三腔二囊管壓迫止血治療等等，其中內(nèi)鏡不僅是診斷食管靜脈曲張及其出血主要手段，而且是止血和預(yù)防再出血的主要方法，與藥物聯(lián)合治療可提高生存率[3]。本文對(duì)我院采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液、注射用奧美拉唑鈉治療食管靜脈曲張出血效果進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2018年6月收治的肝硬化食管靜脈曲張出血患者93例，按照治療方案不同分為觀察組48例、對(duì)照組45例。觀察組男28例，女20例；年齡51～69歲，平均年齡(58.5±3.3)歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)13例，B～C級(jí)35例；中度靜脈曲張21例，重度靜脈曲張27例。對(duì)照組男27例，女18例；年齡53～65歲，平均年齡(57.2±2.9)歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)11例，B～C級(jí)34例；中度靜脈曲張19例，重度靜脈曲張26例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者經(jīng)影像學(xué)或電子胃鏡檢查確診；靜脈曲張均為中度及以上；患者均可以良好表達(dá)自己的觀點(diǎn)和意愿；自愿參與本次研究；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；靜脈曲張直徑＞1.4 cm者；精神疾病者；出血性休克患者；內(nèi)鏡禁忌者；食管穿孔者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 患者均給予吸氣、擴(kuò)充血容量、保肝、抗休克等對(duì)癥治療，在此基礎(chǔ)上，給予醋酸奧曲肽注射液，初始劑量為0.1 mg靜脈推注，隨后以0.6 mg醋酸奧曲肽注射液與質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖500 mL稀釋后輸液泵靜脈滴注，50 μg/h，12 h 1次。給予注射用奧美拉唑鈉40 mg與質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液100 mL稀釋后靜脈滴注，3次/d，治療5 d。

1.4.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合EVL。內(nèi)鏡下確定需套扎的食管曲張部位，將結(jié)扎器360°對(duì)準(zhǔn)曲張靜脈，結(jié)扎凸出黏膜表面的靜脈根部，當(dāng)胃鏡鏡面呈紅色時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)牽引扭結(jié)扎，徹底斷流靜脈。套扎后禁食、禁水24 h，給予患者靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，并補(bǔ)充血漿、白蛋白，促使套扎術(shù)導(dǎo)致的靜脈球脫落。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀明顯減輕，靜脈曲張消失，內(nèi)鏡下觀察未出現(xiàn)活動(dòng)性出血，血壓穩(wěn)定；有效：食管靜脈曲張呈直線或者略有彎曲，基本消失，靜脈曲張消失前偶有出血情況，胃鏡確認(rèn)為近期再出血；無(wú)效：治療后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)遲發(fā)性再出血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理本次研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，住院情況各項(xiàng)指標(biāo)采用(±s)表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為95.8%(46/48)，對(duì)照組為82.2%(37/45)，觀察組較對(duì)照組明顯升高(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較(n)

2.2 兩組患者住院各項(xiàng)指標(biāo)情況比較 觀察組患者輸血量明顯下降，止血時(shí)間和住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者住院各項(xiàng)指標(biāo)情況比較(±s)

表2 兩組患者住院各項(xiàng)指標(biāo)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 輸血量/mL 止血時(shí)間/d 住院時(shí)間/d對(duì)照組 45 395.6±136.7 3.3±1.3 31.5±5.6觀察組 48 155.6±95.5 1.3±0.5 19.5±3.3 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者再出血率、早期出血率、死亡率比較 觀察組再出血率、早期出血率、死亡率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者再出血率、早期出血率、死亡率比較[n(%)]

3 討論

食管靜脈曲張出血是肝硬化患者嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，患者多出現(xiàn)頭暈、無(wú)力、心悸、血容量低等癥狀。食管靜脈曲張出血起病急、出血量大、病情復(fù)雜且發(fā)展迅速，嚴(yán)重影響患者的生命安全[4]。因此，食管靜脈曲張出血必須給予及時(shí)的治療，控制出血的同時(shí)預(yù)防再次出血的發(fā)生[5]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)診療水平的不斷發(fā)展，食管靜脈曲張出血死亡率也不斷下降，但是仍不可避免再次出血的情況發(fā)生，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。

注射用奧美拉唑鈉是質(zhì)子泵抑制劑，抑制胃酸效果顯著，可對(duì)患者食管黏膜發(fā)揮保護(hù)作用，在一定程度上可降低食管靜脈曲張破損出血的發(fā)生率[6]。醋酸奧曲肽注射液是人工合成的八肽化合物，其藥理作用與天然激素相似，抑制生長(zhǎng)激素、胰高血糖素的作用較強(qiáng)，同時(shí)也抑制LH對(duì)GnRH的反應(yīng)，降低門脈壓，提升食管下端括約肌張力，降低內(nèi)臟血流，抑制胃酸反流和胃蛋白酶分泌，促進(jìn)止血[7]。但單純的藥物治療對(duì)預(yù)防再次出血的效果不佳，食管靜脈曲張?jiān)俪鲅陌l(fā)生率較高。

EVL主要采用靜脈套扎器通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)曲張的靜脈進(jìn)行套扎，通過(guò)局部血流阻斷形成血栓，促進(jìn)其缺血壞死，促進(jìn)套扎位置組織纖維化、壞死，治療后曲張的靜脈可自行脫落，達(dá)到消除靜脈曲張的目的，從而達(dá)到止血和治療食管靜脈曲張的作用[8-9]。EVL操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作不會(huì)直接刺傷靜脈，不會(huì)損傷食管壁肌層，出血并發(fā)癥也較少。套扎術(shù)后局部組織雖然會(huì)形成淺潰瘍，但隨著病情恢復(fù)，逐漸被瘢痕組織取代[10]。

本研究結(jié)果提示，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患者輸血量明顯下降，止血時(shí)間和住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，再出血率、早期出血率、死亡率明顯優(yōu)于對(duì)照組，均P＜0.05。這說(shuō)明，EVL聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液、注射用奧美拉唑鈉治療食管靜脈曲張出血的有效性，EVL聯(lián)合藥物治療，可以避免單一藥物治療的局限性。

綜上所述，EVL聯(lián)合醋酸奧曲肽注射液、注射用奧美拉唑鈉治療食管靜脈曲張出血可有效減少輸血量，快速止血，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。