嚴(yán)超，尚崢輝，陳劍鋒，伍偉飛，陳波，張坤，張帆

[三峽大學(xué)人民醫(yī)院（宜昌市第一人民醫(yī)院） 骨科，湖北 宜昌 443000]

對脛骨開放性骨折患者早期徹底清創(chuàng)、閉合創(chuàng)口、消滅創(chuàng)面已成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生一個(gè)共識。但在一些高能量導(dǎo)致的嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷患者中，小腿皮膚、軟組織損傷嚴(yán)重，清創(chuàng)后留下較大面積皮膚軟組織缺損、脛骨外露。如脛骨外露創(chuàng)面不能在清創(chuàng)后較短時(shí)間內(nèi)閉合，就可能導(dǎo)致創(chuàng)面感染、脛骨骨髓炎[1-3]。傳統(tǒng)閉合脛骨骨外露創(chuàng)面包括旋轉(zhuǎn)皮瓣、帶血管蒂皮瓣、交腿皮瓣及游離皮瓣等，但負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage, VSD）技術(shù)聯(lián)合可調(diào)式皮膚牽開器治療脛骨骨外露未見報(bào)道。宜昌市第一人民醫(yī)院采取VSD技術(shù)聯(lián)合可調(diào)式皮膚牽開器治療脛骨骨外露效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月—2017年3月采取VSD技術(shù)序貫可調(diào)式皮膚牽開器治療的脛骨開放性骨折后骨外露患者22例。其中，男性15例，女性7例；年齡25～62歲；致傷原因：交通傷8例，重物壓傷14例；全部為高能量損傷后小腿軟組織缺損、脛骨骨折、骨外露；脛骨骨折Gustilo-Anderson分型：Ⅲb型13例，Ⅲc型9例；部位，小腿中上段7例，小腿中下段15例；缺損面積最小 92 cm2，最大 176 cm2。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅲb型、Ⅲc型脛骨開放性骨折；②存在保肢治療價(jià)值且有保肢意愿；③經(jīng)治療創(chuàng)面以遠(yuǎn)血運(yùn)無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚缺損較小可直接縫合；②行可調(diào)式皮膚牽開器牽張治療前引流液培養(yǎng)或臨床表現(xiàn)存在感染；③殘留皮膚寬度＜1/2小腿直徑；④本次受傷前小腿存在瘢痕，彈性較差；⑤下肢深靜脈血栓而未放置濾網(wǎng)；⑥嚴(yán)重心肺疾患、重要器官功能衰竭；⑦糖尿病、血管閉塞性疾病。

1.3 材料

采用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)一次性使用VSD專用敷料，根據(jù)實(shí)際面積選擇使用規(guī)格，內(nèi)置1、2根多孔的14號硅膠引流管，聚安酯薄膜（美國3M公司）若干張，直型及Y型連接管若干，河南科科生物科技有限公司生產(chǎn)可調(diào)式皮膚牽開器一套。

1.4 方法

所有患者開放性骨折行清創(chuàng)術(shù)，注意判斷肌肉是否失活，若鉗夾刺激肌肉無收縮、切開時(shí)無出血等可判定其已壞死，予徹底切除。清創(chuàng)后外固定架固定骨折。若術(shù)前檢查有血運(yùn)障礙者，探查血管，存在動(dòng)脈損傷者采用大隱靜脈移植，用軟組織覆蓋盡量多的創(chuàng)面，同時(shí)應(yīng)注意軟組織張力不宜過大。缺損創(chuàng)面內(nèi)放置硅膠沖洗管，再用VSD覆蓋，持續(xù)生理鹽水沖洗（15～20滴/min）。7 d后再次清除壞死組織并放置沖洗管、更換VSD。預(yù)計(jì)行可調(diào)式牽開器手術(shù)前5 d開始取沖洗液行細(xì)菌培養(yǎng)，若連續(xù)3 d培養(yǎng)均為陰性可貫序行可調(diào)式牽開器手術(shù)。手術(shù)時(shí)再次徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)后距離皮緣1.5 cm處縱行安裝直徑2 mm克式針，克氏針間斷穿入皮膚，間隔2 cm。將皮膚牽張器掛鉤掛于克氏針上。裸露創(chuàng)面凡士林紗布覆蓋，表面覆以無菌敷料。注意將調(diào)節(jié)螺母外露。

2 結(jié)果

2.1 皮膚牽張器治療脛骨開放性骨折骨外露情況

患者皮膚牽張治療時(shí)間平均5.63 d，其中Ⅲb型 5.25 d，Ⅲ c型 6.29 d ；經(jīng)牽張靠攏后再次清創(chuàng)縫合，術(shù)后14 d拆線愈合率為86.36%，其中Ⅲb型為92.31%，Ⅲc型為77.78%；平均創(chuàng)面愈合時(shí)間39.63 d，其中Ⅲ b 型為 37.58 d，Ⅲ c型為 43.14 d。所有傷口愈合患者拆線后出院，無需當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。見附表和附圖。

2.2 患者隨訪及并發(fā)癥發(fā)生情況

22例患者中19例傷口愈合良好，隨訪6個(gè)月，未出現(xiàn)局部感染破潰等并發(fā)癥。2例患者傷口滲液，繼續(xù)住院換藥后傷口閉合，隨訪其中1例患者在術(shù)后2個(gè)月后局部破潰流膿，往外地醫(yī)院繼續(xù)治療，另外1例隨訪8個(gè)月未出現(xiàn)異常。1例患者發(fā)展為慢性骨髓炎并竇道形成，未繼續(xù)診治。

附表 皮膚牽張器治療脛骨開放性骨折骨外露情況表

附圖 患者傷口

3 討論

脛前及踝關(guān)節(jié)周圍的軟組織活動(dòng)性差，前內(nèi)側(cè)脛骨表面無肌肉等組織覆蓋，損傷后極易造成軟組織缺損形成骨外露。近年來，對下肢創(chuàng)傷后骨外露患者采用多次清創(chuàng)后VSD敷料覆蓋封閉負(fù)壓吸引治療，待創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽后采取旋轉(zhuǎn)皮瓣、帶血管蒂皮瓣、交腿皮瓣、游離皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等覆蓋。但局部旋轉(zhuǎn)皮瓣只適合應(yīng)用于較小創(chuàng)面骨外露；Ⅲb型、Ⅲc型開放性骨折周圍穿支動(dòng)脈或知名動(dòng)脈可能存在損傷影響帶血管蒂皮瓣的應(yīng)用；游離皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)手術(shù)對于操作者顯微技術(shù)要求較高，有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，限制其推廣應(yīng)用；交腿皮瓣需固定雙下肢，患者舒適度較差，只能作為不得已之選擇。且皮瓣手術(shù)會(huì)在皮瓣供區(qū)會(huì)形成新的創(chuàng)面需要植皮覆蓋，導(dǎo)致皮瓣供區(qū)和取皮區(qū)有明顯瘢痕形成，且多數(shù)皮瓣較為臃腫影響美觀，且存在供區(qū)和取皮區(qū)發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。

VSD技術(shù)是1992年由FLEISCHMAN等[4]首創(chuàng)，裘華德教授[5]從德國引進(jìn)、發(fā)展并改良推廣。越來越多的研究表明，VSD可促進(jìn)肉芽組織生長、縮短抗感染[6]和創(chuàng)面愈合時(shí)間[7]，在創(chuàng)面修復(fù)中具有重要作用[8]。其作用機(jī)制有：①聚安酯薄膜在效維持負(fù)壓的同時(shí)也能隔絕創(chuàng)面和外界連接，阻止外部細(xì)菌入侵、減少院內(nèi)感染[9]；②持續(xù)沖洗結(jié)合持續(xù)負(fù)壓吸引可清除創(chuàng)面的滲出液、壞死崩解物和細(xì)菌等[10]，減輕創(chuàng)面炎癥刺激、肉芽組織水腫，清潔創(chuàng)面；③術(shù)后持續(xù)40 kPa負(fù)壓吸引可刺激肉芽組織和毛細(xì)血管生長，形成的肉芽創(chuàng)面血循環(huán)良好；④增加局部生長因子和組織氧分壓[11]。有研究表明，在脛骨Gustilo-Ⅲb型開放骨折及創(chuàng)傷后骨髓炎治療中，VSD是組織缺損和骨外露良好的臨時(shí)覆蓋[12-14]。本組研究中采取常規(guī)在創(chuàng)面內(nèi)放置沖洗管加表面覆蓋VSD的方法，持續(xù)低速?zèng)_洗創(chuàng)面。該方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①有利于保持VSD敷料濕潤，保持良好吸引效果；②持續(xù)沖洗結(jié)合持續(xù)負(fù)壓吸引有利于帶走創(chuàng)面壞死物質(zhì)，減少細(xì)菌定植概率、感染發(fā)生；③必要時(shí)可加用敏感抗生素沖洗，提高創(chuàng)面藥物濃度，更加有效治療感染。徹底清創(chuàng)是減少傷口感染、縮短覆蓋創(chuàng)面等待時(shí)間的關(guān)鍵，不能因放置沖洗管或者覆蓋VSD而忽視清創(chuàng)的重要性。VSD一般應(yīng)在7 d內(nèi)更換以免增大感染概率[15-16]。本組22例患者經(jīng)2、3次清創(chuàng)后均可見創(chuàng)面肉芽組織紅潤，周圍皮膚組織水腫程度較輕，為二期手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。

計(jì)劃行皮膚牽張手術(shù)前5 d，常規(guī)進(jìn)行傷口沖洗引流液細(xì)菌培養(yǎng)，若使用抗生素沖洗液，則換用生理鹽水沖洗2 d后開始取，盡量避免抗生素對細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的干擾。若細(xì)菌培養(yǎng)陽性則應(yīng)再次清創(chuàng)沖洗引流直到創(chuàng)面清潔，培養(yǎng)陰性。連續(xù)3次培養(yǎng)陰性則按計(jì)劃安裝可調(diào)式牽開器進(jìn)行皮膚牽張，以免形成創(chuàng)面口袋狀包裹感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。安裝牽開器后可根據(jù)牽張彈簧的張力調(diào)節(jié)，以不影響皮膚及遠(yuǎn)端血運(yùn)，不出現(xiàn)患者不能耐受的疼痛為標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第1日可調(diào)4～6次/d，后期可調(diào)3～4次/d。本組患者在術(shù)后4～6 d皮緣基本靠攏，再次行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量做到皮緣良好外翻對合。傳統(tǒng)皮瓣手術(shù)需“割肉補(bǔ)瘡”，造成健康部位的損傷，增加患者的痛苦。相對于皮瓣移植使用皮膚牽張閉合創(chuàng)面具有以下優(yōu)勢：①皮瓣手術(shù)需要切開健康皮膚組織，新增創(chuàng)面，牽張手術(shù)減小創(chuàng)傷、避免新的創(chuàng)面的失血；②相對于皮瓣臃腫，拉攏的皮膚在外觀上更加美觀；③多數(shù)皮瓣切取時(shí)破壞感覺神經(jīng)，而牽張覆蓋的皮膚未破壞感覺神經(jīng)，保留局部的感覺；④簡單易操作，對技術(shù)要求相對較低，易于推廣；⑤擴(kuò)張速度調(diào)節(jié)靈活，可根據(jù)皮膚的血供、皮溫以及遠(yuǎn)端血運(yùn)進(jìn)行調(diào)節(jié)；⑥可減少大部分患者手術(shù)次數(shù)、縮短住院時(shí)間及減輕患者負(fù)擔(dān)[17]。

可調(diào)式皮膚牽開器是基于皮膚固有伸展特性和機(jī)械蠕變特性[18]開發(fā)的閉合創(chuàng)面的器械。筆者臨床使用過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)沿創(chuàng)面長軸方向放置克氏針作為牽張固定物；②手術(shù)應(yīng)在創(chuàng)面周圍皮膚軟組織水腫基本消退后進(jìn)行，已避免皮膚組織太脆無法牽張；③在皮緣穿克氏針時(shí)距離皮緣≥1 cm，因?yàn)榫嚯x創(chuàng)緣越近，皮膚為新生可能越大，抗?fàn)坷芰υ讲睿虎鼙M量全皮層穿針，若穿至筋膜層容易引起局部疼痛和阻力過大阻礙牽張；⑤兩端的克氏針出針點(diǎn)最好距創(chuàng)面長軸頂點(diǎn)2～3 cm，以避免牽張過程中正常皮膚內(nèi)陷阻礙牽張或外凸形成貓耳狀隆起影響美觀；⑥在調(diào)整的過程中應(yīng)保持張力彈簧的力度適中，以免影響皮膚和遠(yuǎn)端組織血運(yùn)導(dǎo)致組織壞死或者發(fā)生小腿的骨筋膜室綜合癥；⑦在牽張的過程因?yàn)榻M織張力增大，導(dǎo)致創(chuàng)面滲液增加，包扎敷料容易滲透，所以應(yīng)及時(shí)更換組織敷料以減少細(xì)菌感染可能。

綜上所述，應(yīng)用VSD技術(shù)序貫可調(diào)式牽開器治療脛骨骨外露，遵循創(chuàng)面修復(fù)損傷最小化的微創(chuàng)原則，手術(shù)方法簡便、可靠，尤其適合于脛前中型骨外露創(chuàng)面的覆蓋。