杜超楠，楊明飛

（1.青海大學(xué) 研究生院，青海 西寧 810000；2.青海省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，青海 西寧 810007）

1 臨床資料

男性患者，22歲，在訓(xùn)練時(shí)不慎槍械走火致頭部受傷，當(dāng)即昏迷，伴右顳部傷口流血，嘔吐數(shù)次。查體：右顳部可見(jiàn)一大小約1.5 cm×1.5 cm圓形開(kāi)放性傷口，深達(dá)顱骨，傷口周邊皮膚發(fā)黑。雙側(cè)瞳孔不等大，左、右直徑分別為2.5和3.5 mm，右側(cè)對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)對(duì)光反射靈敏，刺痛四肢屈曲。頭顱CT檢查顯示，右側(cè)顳部皮下放射狀高密度偽影，右顳腦挫裂傷，右顳骨骨折，右額顳頂枕硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血（見(jiàn)圖1、2）。急診行氣管插管后轉(zhuǎn)入青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療，入院診斷：顱腦槍擊傷，右顳腦挫裂傷，右額顳頂枕硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳骨骨折，右側(cè)腦疝，頭皮彈孔傷。排除手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。

圖1 術(shù)前頭顱CT腦窗

圖2 術(shù)前頭顱CT骨窗

標(biāo)記右額顳頂切口，常規(guī)消毒鋪單，雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗右顳部開(kāi)放性傷口，逐層切開(kāi)頭皮，見(jiàn)顳肌被訓(xùn)練彈穿透，深達(dá)顱骨，周圍軟組織顏色發(fā)黑，顳肌間可見(jiàn)紗布樣物體，包裹彈珠數(shù)枚，部分彈珠散落開(kāi)來(lái)，仔細(xì)取出散在彈珠及殘留內(nèi)容物，再次以雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)，更換手套及污染器械。繼續(xù)逐層切開(kāi)頭皮，右顳部局部顱骨可見(jiàn)放射狀骨折線，鉆6孔，銑刀開(kāi)骨窗，鷹嘴咬骨鉗擴(kuò)骨窗至14 cm×12 cm大小，見(jiàn)硬膜張力較高，色澤發(fā)藍(lán)，放射狀剪開(kāi)硬膜，清除硬膜下血腫約80 ml，其余手術(shù)步驟與常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)相同。

術(shù)后予以抗感染、預(yù)防癲癇發(fā)作及呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)癥支持治療，復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)未見(jiàn)異常異物殘留，右額顳頂枕呈術(shù)后改變（見(jiàn)圖3、4）。

圖3 術(shù)后第1次頭顱CT腦窗

圖4 術(shù)后第1次頭顱CT骨窗

2 討論

近年來(lái)，由槍械造成的意外傷害及槍械導(dǎo)致的死亡率逐步上升。在槍械損傷中，頭部槍傷是最致命的損類型。大約2/3患者在受傷現(xiàn)場(chǎng)就會(huì)死亡，而幸存下來(lái)的患者往往留存嚴(yán)重殘疾[1-2]。在中國(guó)，槍擊傷發(fā)生的頻率較低，而由于槍械不慎走火造成的顱腦損傷更為少見(jiàn)。

本手術(shù)尤其需要注意的是訓(xùn)練彈彈珠已散落開(kāi)來(lái)，且彈珠較小，有遺留異物可能，術(shù)者需要仔細(xì)檢查遺留彈珠并徹底清除所有異物；同時(shí)此類槍彈傷易引起顱內(nèi)感染，所以抗感染治療尤為重要。

由槍擊傷導(dǎo)致的平民穿透性顱腦損傷的住院病死率為52%～95%，而存活者并發(fā)癥的發(fā)病率較高[3]。因此，對(duì)于槍擊傷造成的顱腦損傷應(yīng)采取積極的治療措施，本報(bào)道中患者受傷機(jī)制較為少見(jiàn)，這更提醒了我們?cè)谌粘Ｉ钪袘?yīng)更加注意危險(xiǎn)器械的使用。