王宇彬，宋光遠(yuǎn)，張海彤，趙杰，楚建民，王靖，李曉楓，王建德，王巍，張澍，張文佳，張倩，楊躍進(jìn)，吳永健

作者單位：100037 北京市， 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病中心（王宇彬、宋光遠(yuǎn)、張海彤、趙杰、李曉楓、張文佳、張倩、楊躍進(jìn)、吳永健），心律失常中心（楚建民、王靖、張澍），超聲影像中心（王建德），成人外科中心（王?。?/p>

1 臨床資料

病例1：男性，85歲。因“胸悶、胸痛20年，欲行左心耳封堵術(shù)”入院。2008年因劇烈胸痛診為急性下后壁心肌梗死，冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影示三支病變，給予藥物治療。2013年行經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架置入術(shù)，于左前降支及右冠脈分別置入支架一枚，當(dāng)時(shí)超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣中度狹窄，瓣口面積1.0 cm2，最大跨瓣壓差27 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均跨瓣壓差 14 mmHg，流速 2.6 m/s， 左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）47 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%，術(shù)后給予藥物治療，病情好轉(zhuǎn)。2016年1月17日周圍血管計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）造影示：左腎動(dòng)脈起始部狹窄，髂外動(dòng)脈狹窄50%，未予治療。2016年10月患者出現(xiàn)胸悶、憋氣，活動(dòng)耐量下降， 超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴輕度反流，瓣口面積1.0 cm2，最大跨瓣壓差8 mmHg，平均跨瓣壓差41 mmHg， 流 速 4.42 m/s，LVEDD 46 mm，LVEF 61%。2016年12月7日于阜外醫(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)（TAVR），植入29 mm VENUS-A人工瓣膜，術(shù)后給予利伐沙班10 mg，2次/d，氯吡格雷75 mg/d，服用1月后患者出現(xiàn)鼻腔出血，改為氯吡格雷+利伐沙班10 mg/d，出現(xiàn)右下肢皮膚瘀斑，下肢肌肉筋膜出血。高血壓病史13年、糖尿病病史7年，吸煙史40年，持續(xù)性心房顫動(dòng)（房顫）病史10年，腦梗死病史3年，腎功能不全病史2年。CHA2DS2-VASc評(píng)分8分，HAS-BLED評(píng)分4分，經(jīng)討論后可行左心耳封堵術(shù)治療。術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示：無左心耳血栓，最大開口直徑0°口部直徑20.5 mm，深度31.8 mm（圖1A）。2017年3月29日行左心耳封堵治療，全麻下放置經(jīng)食管超聲探頭至左心房水平，穿刺房間隔成功后進(jìn)行左心耳造影（圖2A），根據(jù)超聲選擇直徑24 mm WATCHMANTM（波士頓科學(xué)，美國(guó)）封堵器，經(jīng)輸送系統(tǒng)至左心耳影像結(jié)合經(jīng)食管超聲定位后，進(jìn)行左心耳造影及經(jīng)食管超聲評(píng)估（圖2B、圖1B），無殘余反流，進(jìn)行牽拉試驗(yàn)封堵傘未移位（圖2C）釋放封堵器，重復(fù)造影（圖2D），經(jīng)食管超聲多普勒示少量殘余分流，直徑＜3 mm（圖1C），分別從45°及-14°水平方向及垂直方向顯示封堵器固定良好無脫位（圖1D），手術(shù)成功無并發(fā)癥；術(shù)后停用利伐沙班，給予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療，經(jīng)半年隨訪無出血、栓塞等并發(fā)癥。

圖1 病例1術(shù)前和術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖圖像

病例2：女性，83歲。因“胸悶7年，心悸5年，欲行左心耳封堵術(shù)”入院。2008年超聲心動(dòng)圖示中度主動(dòng)脈瓣狹窄，未予治療；2012年始出現(xiàn)心悸不適，心電圖示房顫；2015年出現(xiàn)胸悶、憋氣，活動(dòng)耐量下降，頭顱CT示雙側(cè)外囊區(qū)、半卵圓中心腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞，超聲心動(dòng)圖示重度主動(dòng)脈瓣狹窄，最大跨瓣壓差125.4 mmHg ，流速5.6 m/s，LVEDD 51 mm，LVEF 55%。 2016年8月18日于阜外醫(yī)院行TAVR，植入26 mm VENUS-A人工瓣膜，術(shù)后給服用氯吡格雷75 mg/d，無出血事件發(fā)生。高血壓病史30年，CHA2DS2-VASc評(píng)分8分，HAS-BLED評(píng)分3分，經(jīng)討論后決定行左心耳封堵術(shù)治療。術(shù)前經(jīng)食管超聲示無左心耳血栓，最大開口直徑0°口部直徑18 mm，深度25 mm，卵圓孔未閉，雙心房增大，三尖瓣中度反流。2017年3月29日行左心耳封堵治療，全麻下放置經(jīng)食管超聲探頭至左心房水平，穿刺房間隔成功后行左心耳造影，依據(jù)經(jīng)食管超聲結(jié)果選擇直徑24 mm WATCHMANTM，植入方法同病例1，手術(shù)成功無并發(fā)癥，術(shù)后給予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療，半年隨訪無出血、栓塞等并發(fā)癥。

2 討論

本中心對(duì)TAVR術(shù)后伴房顫的患者行左心耳封堵治療進(jìn)行了嘗試，預(yù)期停用口服抗凝藥降低出血及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 病例1術(shù)中X線圖像

SURTAVI研究顯示，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中?；颊咧?，TAVR不劣于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，因此TAVR的適用證可能將進(jìn)一步擴(kuò)大至外科手術(shù)中?；颊遊1]。TAVR術(shù)后伴房顫的患者高達(dá)30%～40%，遠(yuǎn)高于其他疾病合并房顫，且有1/3的患者伴有左心耳血栓[2]，可見在TAVR術(shù)后合并房顫的患者中腦卒中的預(yù)防是臨床亟需解決又十分棘手的問題。TAVR術(shù)后患者大多具有高齡、合并疾病較多、出血風(fēng)險(xiǎn)高、多臟器功能不全等特點(diǎn)，因此，抗栓治療預(yù)防栓塞事件的同時(shí)伴有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。本文兩例患者均為80歲以上，CHA2DS2-VASc評(píng)分均為8分，第一例患者HAS-BLED評(píng)分4分，第二例患者HAS-BLED評(píng)分3分，均有腦梗死、高血壓病史；第一例患者有腎功能不全病史，且口服半量利伐沙班仍有出血事件發(fā)生，不能耐受口服抗凝藥物治療?？紤]患者房顫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)采取射頻消融治療成功率低，另外指南推薦栓塞評(píng)分高的患者射頻消融術(shù)后仍要進(jìn)行口服抗凝治療，因此給予患者行左心耳封堵治療，本文兩例患者術(shù)后均應(yīng)用阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療方案，術(shù)后45 d復(fù)查經(jīng)食管超聲，改為阿司匹林或氯吡格雷單抗治療，目前隨訪半年無出血及栓塞事件發(fā)生。

對(duì)TAVR術(shù)后房顫患者行左心耳封堵術(shù)有如下體會(huì)：（1）TAVR術(shù)后患者大多具有高齡、虛弱、多臟器功能減退等特點(diǎn)，而左心耳封堵術(shù)中患者需要全身麻醉，所以麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)血壓、心率等生命體征監(jiān)測(cè)；（2）左心耳血栓形成比例高，術(shù)前經(jīng)食管超聲、左心房CT非常重要；（3）術(shù)后僅予抗血小板治療，降低出血風(fēng)險(xiǎn)；（4）手術(shù)過程與普通患者無差異，無影響左心耳植入難度增加的因素。