★ 張安清

(天津市武清區(qū)梅廠醫(yī)院 天津 301701)

崩漏是婦女非行經(jīng)期間陰道出血的總稱。臨床以陰道出血為其主要表現(xiàn)。來勢急，出血量多稱崩；出血量少或淋漓不斷稱漏。西醫(yī)的功能性子宮出血，女性生殖器炎癥，腫瘤等所出現(xiàn)的陰道出血，皆屬崩漏范疇。崩漏是婦女月經(jīng)病中較為嚴重復(fù)雜的一個癥狀。本病以青春期婦女、更年期婦女多見。多因血熱、氣虛、肝腎陰虛、血瘀、氣郁等損及沖任，沖任氣虛不攝所致。治崩要以止血為先，以防暈厥虛脫，待血少或血止后，可審因論治，亦即急則治其標，緩則治其本。

1 方藥解析

固沖湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[1]，其藥物組成：炒白術(shù)一兩(30g)、生黃芪六錢(18g)、煅龍牡各八錢(24g)、山萸肉八錢(24g)、生杭芍四錢(12g)、海螵蛸四錢(12g)、茜草三錢(9g)、棕櫚炭二錢(6g)、五倍子五分(1.5g軋細藥汁沖服)。具有補氣健脾，固沖攝血之功效，適用于脾腎虧虛，沖任不固。臨床多用于治療功能性子宮出血，月經(jīng)過多，淋漓不盡，產(chǎn)后出血過多等屬脾腎兩虛，沖任不固者。張錫純說：“然當(dāng)其血大下之后，血脫而氣亦隨之下脫……此證誠至危急之病也?！敝委熞匝a氣健脾益腎治其本，固沖攝血治其標。固沖湯中炒白術(shù)補氣健脾；山萸肉既能補益肝腎，又能收斂固澀，故重用以為君藥。黃芪既善補氣，又善升舉，尤善治流血崩漏；龍骨味甘澀，牡蠣咸澀收斂，合用以“收斂元氣，固澀滑脫”，治女子崩帶，龍、牡煅用，收澀之力更強，共助君藥補氣健脾，收澀止血。生白芍味酸收斂，功能補益肝腎，養(yǎng)血斂陰；棕邊炭、五倍子味澀收斂，善收斂止血；海螵蛸、茜草固攝下焦，既能止血，又能化瘀，使血止而無留瘀之弊，以上共為佐藥。諸藥合用，共奏益氣健脾，固沖攝血之功。

2 隨證加減

余師從首屆全國名中醫(yī)陳寶貴教授，陳教授跟隨張錫純的關(guān)門弟子柳學(xué)洙先生學(xué)習(xí)，同吃同住10年，致力于傳承張錫純先生的學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗。以固沖湯治療崩漏臨證運用廣泛，加減變化靈活，療效突出。凡見到崩中漏下或月經(jīng)過多的屬于脾腎兩虛而致的均用固沖湯治療。脾為后天之本，脾氣健旺，氣血生化有源，則沖脈盛，血海盈。腎為先天之本，腎氣健固，封藏有司，則月事能按期而來，適度而止。若脾虛而不攝，腎虛而不固，以致沖脈滑脫，則血下如崩或漏下難止。對于舌淡邊有齒痕，面色無華，疲乏無力之氣虛明顯的黃芪可用至30～60g以加大補氣攝血之力。如伴有氣短，氣不接續(xù)，可加用柴胡、升麻升舉陽氣，柴胡又可疏肝、升陽，取補中益氣之意，配合補氣藥可增強補氣之力。《本草綱目》謂升麻：“消斑疹，行竊血，治陽陷眩運，胸脅虛痛，久泄下利后重，遺濁，帶下，崩中，血淋，下血，陰痿足寒?！笨梢娚橐嗫芍窝?，用于升舉陽氣治療崩中漏下時用量不宜過大，一般3～6g即可。如見月經(jīng)量多鮮紅，舌紅脈數(shù)，為伴有血熱者，可加生地15～30g，丹皮10～15g，仙鶴草30～60g，涼血養(yǎng)陰止血。如月經(jīng)淋漓不斷，有血塊，色暗或黑量少，舌暗或有瘀斑，伴有瘀血者，可加益母草15～30g，當(dāng)歸10～30g，桃仁10g，紅花10g，活血化瘀，使瘀去則血止。如見崩漏不止伴小腹冷痛，四肢涼，經(jīng)來腹痛，舌淡邊有齒痕，苔白，脈細者，伴下焦虛寒者，可加小茴香15g，元胡10g，炮姜10g，桂枝10g以溫經(jīng)散寒。

3 案例舉隅

3.1 沖任不固 患者王某，女，43歲，2017年7月1日就診。月經(jīng)淋漓3個月，色淡紅，無血塊，面色恍白，經(jīng)來時無明顯腰痛，小腹墜脹，面色無華，氣短懶言，頭暈乏力，自汗出，舌淡邊有齒痕，苔白，脈細弱無力。曾就診于西醫(yī)，口服孕激素出血前1～2d或見血后肌注黃體酮20mg/d，共3d，或口服安宮黃體酮、婦摩片等。中醫(yī)診斷：崩漏(沖任不固)，治以調(diào)攝沖任，方以固沖湯加減。處方如下：黃芪30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉15g，五倍子5g，蒲公英30g，升麻10g，炒白術(shù)10g，仙鶴草50g，海螵蛸15g。14劑，水煎服。二診：肝氣盛則乘脾土，脾虛濕邪流于皮下。加沉香5g，香附30g，14劑，水煎服。三診：舌紅少苔，脈弦細，精神緊張，加當(dāng)歸15g。14劑，水煎服。配合針灸治療，以足太陰，足陽明經(jīng)穴為主。主穴：三陰交、足三里、氣海。配穴：氣血虧虛者，加脾俞、胃俞；肝腎不足者，加太溪、肝俞、腎俞；頭暈耳鳴者，加懸鐘。操作：毫針刺補法，可加用灸法。7劑服后血止，后用固沖湯原方調(diào)理2個月恢復(fù)正常。

按：患者崩漏3個月，主要病機是沖任損傷，不能制約經(jīng)血。結(jié)合面色晄白，責(zé)之腎氣虛損，封藏失職，沖任不固，經(jīng)血非時而下，遂成崩漏?！陡登嘀髋啤分刑岬健敖?jīng)水出諸腎”，腎氣盛，月事才能以時下；肝藏血，脾統(tǒng)血，患者舌紅、脈弦細，當(dāng)知還有肝氣郁結(jié)之證，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有道：“血崩之證，多有因其人暴怒，肝氣郁結(jié)，不能上達，而轉(zhuǎn)下沖腎關(guān)，致經(jīng)血隨之下注者，故其病俗亦名之曰氣沖。”肝木乘脾，損傷脾氣，血失統(tǒng)攝，亦可致月事非時而下。綜合分析，該患者主由脾腎虧虛，肝氣郁結(jié)，沖任不固，發(fā)為本病，治療上應(yīng)著眼于肝脾腎，然以脾腎先、后天之本為主；此外，固沖攝血與益氣健脾應(yīng)相結(jié)合，標本兼治。方中黃芪、白術(shù)益氣健脾，補氣攝血；二至、山萸滋補肝腎，養(yǎng)血斂陰；升麻與白術(shù)相配，動靜相宜，升提脾氣兼又和中益氣。以上幾味藥治本，從源頭上解決問題，即“澄源”。五倍子、生龍牡、仙鶴草、海螵蛸收斂固澀，蒲公英散結(jié)，大劑澀藥與蒲公英相配，止血不留瘀，以上幾味藥治標，解決困擾患者的出血問題，即“塞流”。復(fù)診時肝郁加重，肝臟“體陰而用陽”，加當(dāng)歸養(yǎng)肝體，柔肝，收效顯著。三陰交為肝脾腎三經(jīng)之交會穴，可以健脾益氣，調(diào)補肝腎，肝脾腎精血充盈，胞脈得養(yǎng)，沖任自調(diào)。足三里補益氣血。氣海為任脈穴，可暖下焦，溫養(yǎng)沖任。

3.2 脾腎兩虛、血瘀內(nèi)停 患者張某，女，27歲，2013年10月20日診。因“月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長1年余”就診。其在天津某醫(yī)院診斷為功能性子宮出血，口服激素類藥物，療效欠佳。現(xiàn)癥：月經(jīng)周期短半年余，周期僅5天左右，甚則持續(xù)不斷，本次月經(jīng)已持續(xù)近20天，形體肥胖(BMI：29.3)，頭暈，乏力，氣短，納差。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。其母20年前曾有類似病史，在陳師處服用中藥后痊愈，故今帶其女來診。西醫(yī)診斷：功能性子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏(脾腎兩虛、血瘀內(nèi)停)。治以：補腎健脾、止血活血。方以固沖湯加減。處方如下：黃芪30g，白術(shù)10g，山萸肉10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，女貞子15g，旱蓮草15g，五倍子10g，益母草15g，當(dāng)歸6g，川芎10g，甘草10g。中藥14劑，水煎400mL，日1劑，分早中晚3次飯后溫服。二診：月經(jīng)仍在，量多，原方去益母草，加仙鶴草20g，血余炭20g，升麻10g。中藥7劑，日1劑。三診：月經(jīng)消失近1周，頭暈、乏力及氣短減輕，續(xù)用二診處方。中藥7劑，日1劑。四診：訴4天前月經(jīng)復(fù)來(本次月經(jīng)周期為半月)，目前月經(jīng)量不多，乏力及氣短減輕，納增，加海螵蛸15g，將黃芪加至50g，中藥7劑，日1劑。五診：查激素水平示：泌乳素、TSH、促黃體生成素、睪酮、孕酮均未見異常，現(xiàn)月經(jīng)淋漓，量少，無明顯乏力及氣短，加柴胡10g，中藥7劑，日1劑。六診：月經(jīng)消失，繼服中藥14劑，日1劑。12月20日隨訪，患者服藥后月經(jīng)周期基本正常，已暫停中藥，囑繼服烏雞白鳳丸6g，2次/日，連服1個月。

按：功能性子宮出血常歸屬于月經(jīng)先后無定期，主要機理是沖任氣血不調(diào)，血海蓄溢失常。常見證型有腎虛、脾虛和肝郁。腎虛則封藏失職，開闔不利，沖任失調(diào)，血海蓄溢失常，故經(jīng)行先后無定期；腎虛則髓海不足，故頭暈；脾胃為氣血生化之源，氣虛則無以攝血，導(dǎo)致血不循經(jīng)，血虛則無以載氣，日久必導(dǎo)致氣血兩虛。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細皆為脾腎兩虛之征。故給予固沖湯加減，方中黃芪、白術(shù)補氣健脾以攝血，山萸肉、女貞子、旱蓮草滋補肝腎，五倍子、煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀，初診時考慮患者血虛同時兼以血瘀，故佐以益母草、當(dāng)歸、川芎活血行血，以防止血留瘀之弊。重用黃芪，少佐當(dāng)歸乃尊當(dāng)歸補血湯之意。但患者經(jīng)治療仍月經(jīng)淋漓，“急則治其標”，故減少行血之品，加仙鶴草、血余炭、海螵蛸、升麻以收澀升陽止血，并加大黃芪用量以益氣攝血，終得良效。并囑患者停服中藥湯劑后，繼服烏雞白鳳丸以滋補脾腎，補氣養(yǎng)血，鞏固療效。

4 預(yù)防與調(diào)攝

固沖湯治療崩漏需靈活加減運用。崩漏血止后的調(diào)理非常重要，是預(yù)防崩漏復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。崩漏好發(fā)于青春期和更年期，青春期腎—天癸—沖任—胞宮軸協(xié)調(diào)不完善，應(yīng)補脾腎之本。更年期的崩漏療程相對較短，止血后健脾補血消除虛弱癥狀、少數(shù)須手術(shù)治療，并注意排除惡性病變。中醫(yī)有“既病防變”之說，及早治療月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等疾病可以預(yù)防崩漏發(fā)生。重視經(jīng)期衛(wèi)生，防止感染，注意飲食調(diào)理，避免進食過多寒涼之品，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合對預(yù)防崩漏復(fù)發(fā)亦有重要作用。