★ 衣蘭杰 王旭東 *

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所 南京 210023)

骨痹是一種病位在骨，以肢體關(guān)節(jié)酸重疼痛或伴腫脹，甚至攣急屈曲、畸形強(qiáng)直為主要癥狀體征的疾病。骨痹為五體痹之一[1]，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病[2-3]。骨痹是臨床常見病，僅以骨關(guān)節(jié)炎為例，65歲以上人群中放射學(xué)骨關(guān)節(jié)炎的患病率達(dá)50%以上，而75歲以上則高達(dá)80%左右[4]，高發(fā)病率和致殘率造成了重大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失，影響了社會(huì)發(fā)展[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥、痛風(fēng)及其他有骨節(jié)酸重疼痛的骨病變均可列入中醫(yī)骨痹的范疇[6]。

骨痹之病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴け哉摗穼?duì)骨痹論之較詳，之后歷代文獻(xiàn)均有記載?！妒?jì)總錄》首次對(duì)骨痹的理法方藥系統(tǒng)論述，其后骨痹文獻(xiàn)漸較豐富，但多承《內(nèi)經(jīng)》之說。直至明清時(shí)期，醫(yī)家對(duì)骨痹的認(rèn)識(shí)更加深入全面，著述較多，見解獨(dú)特。本文通過對(duì)明清文獻(xiàn)進(jìn)行整理研究，深入探討骨痹的病因病機(jī)，概括總結(jié)醫(yī)家的辨治特點(diǎn)，以便能更全面地認(rèn)識(shí)該病，為提高臨床辨治提供新思路和新方法。

1 明清時(shí)期對(duì)骨痹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

明清時(shí)期對(duì)骨痹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸完善，有了較為完整的論述。然觀點(diǎn)不出《內(nèi)經(jīng)》之說，認(rèn)為骨痹是由風(fēng)寒濕等外邪痹著，腎虛骨弱所致。樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中云：“皆以所遇之時(shí)，所客之處命名，非此行痹、痛痹、著痹之外，又別有骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹也?！逼浜蟆蹲C治準(zhǔn)繩》《張氏醫(yī)通》《金醫(yī)翼》等也緊隨其說。清代顧靖遠(yuǎn)更詳論曰：“皮痹，脈痹，肌痹，筋痹，骨痹者，病之所在[11]。故昔人云，風(fēng)寒濕氣，所為行痹，痛痹，著痹，又以所遇之時(shí)，所客之處，而命其名，非行痛著之外，別有皮脈五痹也?！薄峨s病源流犀燭》對(duì)于《內(nèi)經(jīng)》所言的“太陽有余病骨痹身重，不足病腎痹”認(rèn)為“蓋腎氣應(yīng)太陽，太陽時(shí)氣有余，則浸淫及骨而痹；水邪盛而作強(qiáng)之官弛，故身重。不足則本臟先受而痹，將足緩脈酸，精不堅(jiān)固?！庇衷唬骸敖罟瞧っ}肉之間，得邪則氣緩，故雖痹而不痛……以復(fù)感云者，既已成痹，又各以其主時(shí)，重受風(fēng)寒濕之邪氣為病而深也。”楊時(shí)泰在《草述鉤元》云：“髓少骨痹身寒，重衣不能熱，腰脊疼不得俯仰，腳冷受熱不遂，此腎脂枯涸不行，髓少筋弱凍栗，故攣急?！爆F(xiàn)將明清時(shí)期對(duì)骨痹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)總結(jié)如下。

1.1 感受外邪，經(jīng)脈痹著 明清醫(yī)家對(duì)骨痹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)依然傳承了《內(nèi)經(jīng)》“外邪致痹”的理論，認(rèn)為骨痹是由腎虛骨弱、風(fēng)寒濕等外邪痹著引起，也說明外邪是導(dǎo)致骨痹發(fā)生的重要誘因。衛(wèi)表不固，寒濕等邪浸淫于骨；或素體陽勝，感邪郁而化熱；或暑濕、熱毒直中，傷及筋骨，侵蝕關(guān)節(jié)，造成骨節(jié)變形失用，而發(fā)骨痹。明代李時(shí)珍在《本草綱目》中曰:“汗后入冷水，成骨痹?！辈⒂涊d了有關(guān)病案。清代尤怡在《金醫(yī)翼》中曰:“風(fēng)寒濕三氣，襲人經(jīng)絡(luò)，入于骨則重而不舉?！鼻宕蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中曰:“風(fēng)寒濕三氣犯其經(jīng)絡(luò)之陰而成痹也……入于骨，則重而不舉為骨痹?！?清代黃元御在《四圣心源》中云:“歷節(jié)者，風(fēng)寒濕之邪，傷于筋骨者也?！薄额愖C治裁》曰:“諸痹，良有營衛(wèi)先虛，膝理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹……故在骨則重而不舉?！庇纱丝芍惺茱L(fēng)寒濕邪三氣僅是外因，正氣虧虛、腎陽不足才是內(nèi)在主因，也充分體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理論。

1.2 肝腎虧虛，關(guān)節(jié)失養(yǎng) 骨痹病位在骨，關(guān)鍵在于腎,但同時(shí)還與肝有密切的聯(lián)系。肝腎同源，肝藏血，腎藏精。所謂“精血互生”，不僅意味著精和血在生理上相互滋生和相互轉(zhuǎn)化，二者在病理上亦相互影響?！镀嫘Я挤健吩?“肝腎俱虛，精血不足，足膝酸疼。”《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰:“腎氣衰弱，脾腎肝三經(jīng)受風(fēng)寒濕，停于腿膝?！薄夺t(yī)學(xué)入門》曰:“肝虛為四氣所襲，手足頑麻，腳膝無力?！薄陡登嘀髂锌啤凡痪杏凇帮L(fēng)寒濕”三氣，認(rèn)為痹證的病因病機(jī)與“內(nèi)傷虛損”有關(guān)?！蹲C治匯補(bǔ)》謂:“由元精內(nèi)虛，而三氣所襲，不能隨時(shí)祛散，流注經(jīng)絡(luò)，久而成痹……以冬遇此為骨痹，各因其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕也?！薄秹凼辣Ｔ吩?“此癥乃筋與骨癥，患者乃外淫浸人日久，及年近衰者，不善養(yǎng)而得，蓋筋屬肝血，腎屬腎水，內(nèi)損所致耳?！薄稄埵厢t(yī)通》在論膝痛的記載中曰:“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之”[7]?！秹凼辣Ｔ吩?“夫痛風(fēng)者，皆因氣體虛弱，調(diào)理失宜，受風(fēng)寒暑濕之毒……曰鶴膝風(fēng)是也。” 薛己《正體類要》謂:“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”[8]。說明骨痹的發(fā)生責(zé)之于肝腎，素體虛弱或肝腎不足才是造成骨痹的病機(jī)關(guān)鍵。先天稟賦不足，或房事不節(jié)，或年老體虛，致肝腎不足。肝主筋藏血，腎主骨充髓，膝為筋之府，肝血盛，腎精足，則筋骨堅(jiān)；肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)，故發(fā)為骨痹。這也是骨痹發(fā)生最常見的病因。

1.3 痰濁瘀血，經(jīng)絡(luò)痹阻 “血瘀成痹”最早見于《內(nèi)經(jīng)》。明清時(shí)期隨著對(duì)氣血理論的深入研究，使瘀血學(xué)說日臻完善起來?！额愖C治裁》曰：“諸痹……正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹……故在骨則重而不舉?！敝赋鲳鲅铚菍?dǎo)致骨痹發(fā)生的重要原因。清代王清任重視實(shí)踐，勇于創(chuàng)新，對(duì)于瘀血學(xué)說的發(fā)展可謂是居功至偉。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥……用身痛逐瘀湯?！泵鞔_提出“痹癥有瘀血”的觀點(diǎn)，并將瘀血致痹放在一個(gè)舉足輕重的位置。王清任的溫陽活血法治療瘀血痹取效顯著，極大地開拓了骨痹的辨治思路，提高了骨痹的臨床療效。

除了瘀血，痰濁也是骨痹常見的致病因素。痰飲骨痹首見于張仲景，明代孫一奎則明確提出“痰流入骨致骨痹”的觀點(diǎn)，且作了詳盡的論述?！冻嗨椤吩?“凡見筋骨作痛……有痰涎者”[9]?！稄埵厢t(yī)通·膝痛》亦認(rèn)為:“痛在骨者多兼飲”[10]?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“濕痰流注，四肢痹痛”。《醫(yī)學(xué)正傳》指出“肥人得痹證，多是濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)，脈多滑?！绷峙迩賱t言“肢節(jié)酸痛，脈沉短氣，系有留飲。”可見，明清醫(yī)家對(duì)于痰飲骨痹的認(rèn)識(shí)更加深入細(xì)致，尤其是“痰多者脈滑，飲多者脈沉”的脈象歸納，對(duì)于臨床辨證更具有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，正虛是骨痹發(fā)病的內(nèi)在條件，外邪是致病的重要因素。骨痹的病因病機(jī)不外乎正虛、邪實(shí)、痰瘀三個(gè)方面。骨痹的病位主要在骨、關(guān)節(jié)，可累及脊柱和四肢關(guān)節(jié)，涉及腎、肝、脾等臟腑。正虛主要表現(xiàn)為肝腎虧虛，精髓不充，氣血不足，筋骨失養(yǎng)，此為發(fā)病之根本；邪實(shí)是在正虛基礎(chǔ)上，痰瘀或風(fēng)寒濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，此為病之標(biāo)。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，痰瘀不僅為病理產(chǎn)物，直接痹阻經(jīng)絡(luò)，瘀阻日久又可反復(fù)耗傷正氣，導(dǎo)致肝腎更虛，如此循環(huán)不已，以致骨痹病情纏綿固執(zhí)，久發(fā)頻發(fā)，不易速愈。

2 明清時(shí)期骨痹的論治特點(diǎn)

明清時(shí)期，醫(yī)學(xué)從理論到實(shí)踐都有較大的發(fā)展，醫(yī)家在繼承、總結(jié)和發(fā)展《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上，不僅積累了大量的治痹經(jīng)驗(yàn)，還有獨(dú)具匠心的創(chuàng)造和發(fā)揮，使得痹病的論治更加豐富有效。

2.1 溫補(bǔ)肝腎壯筋骨 骨痹發(fā)生于筋骨，根據(jù)“腎主骨”“肝主筋”的理論，確立了從肝腎論治骨痹的治則。明清以來，隨著命門學(xué)說和溫補(bǔ)學(xué)派的興起，尤其是“腎實(shí)則骨有生氣”理論的形成，極大地鞏固了“補(bǔ)腎填精”的地位。其中代表人物張景岳學(xué)驗(yàn)俱豐，提出了“陽非有余”“真陰不足”的觀點(diǎn)，形成了在治療上注重補(bǔ)益真陰元陽、慎用寒涼及攻伐之品的獨(dú)特風(fēng)格，并創(chuàng)制了三氣飲、大防風(fēng)湯、易老天麻丸等方劑，屬“治痹之法，惟此為最”[11]。《普濟(jì)方》云:“病在骨調(diào)之骨。腎主骨，骨病治在腎，熱則疾之，寒則留之?！睆?qiáng)調(diào)骨痹的治療應(yīng)著重補(bǔ)腎填精。葉天士則認(rèn)為一味地使用羌活、防風(fēng)、葛根不僅不能緩解疼痛，恐泄其真陽，故其治療骨痹“貴乎宣通”。對(duì)于久痹正虛者，以通補(bǔ)奇經(jīng)獨(dú)辟蹊徑，喜用龜板、阿膠、鱉甲、鹿角膠等血肉有情之品以通補(bǔ)任督，使肝腎受蔭，經(jīng)脈舒緩[11]。林佩琴論治骨痹，博采眾長，強(qiáng)調(diào)病因以正虛為主，治法補(bǔ)助真元、宣通脈絡(luò)，肉桂、巴戟天、杜仲、續(xù)斷等是其首選藥物。以上論述說明治療骨痹的方法多從肝腎入手，溫補(bǔ)肝腎為主，兼以祛邪。補(bǔ)肝腎壯筋骨法亦成為迄今臨床上治療骨痹行之有效的重要治法。

2.2 活血化痰通脈絡(luò) “治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”由宋代醫(yī)家陳自明首次提出，而用于痹證的治療，則見于明李中梓《醫(yī)宗必讀》：“治行痹者散風(fēng)為主，御寒利濕，仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也”[12]?；钛畏楹笫泪t(yī)家所推崇，廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代臨床。

清代諸家對(duì)骨痹的認(rèn)識(shí)已漸趨成熟，在前學(xué)的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)了不少獨(dú)具特色的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)?！氨苑侨龤?，患在瘀痰”的觀點(diǎn)即為清代醫(yī)家的重要?jiǎng)?chuàng)見。葉天士倡導(dǎo)的“久病入絡(luò)”，強(qiáng)調(diào)了通絡(luò)的重要性，常用蟲蟻之品搜剔通絡(luò)。王清任的“痹癥有瘀血”之說則指出“肩痛、臂痛、腰疼、腿疼或周身疼痛，總名曰痹證，若久治不效，可考慮從瘀血論治，方用身痛逐瘀湯?！庇捎凇梆鲅崩碚摰呐d起，后世對(duì)于久醫(yī)無效的骨痹患者，除卻常規(guī)祛風(fēng)除濕，臨床用藥常配以活血通絡(luò)止痛之品，藥如桃仁、紅花、穿山甲、地龍等，治療屢見奇效。此外，化痰通絡(luò)法也是屢見不鮮。喻昌受《三因極一病證方論》的影響，尤其重視痰濁，認(rèn)為“風(fēng)寒濕三痹之邪，每借人胸中之痰為相援。故治痹方中，多兼用治痰之藥……濁痰不除則三痹漫無寧宇”[13]?！兜は姆ā吩唬骸胺嗜酥?jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，宜南星、半夏?！薄夺t(yī)門法律》對(duì)痰飲留伏致痹作了更為精辟的論述，強(qiáng)調(diào)“治痹者必治痰”，認(rèn)為“痰消則風(fēng)寒濕無可藏之蔽，欲聚而作亂而不可得”。可見明清時(shí)期醫(yī)家相當(dāng)重視逐瘀化痰、通絡(luò)止痛的治痹方法，不僅開拓了骨痹辨治的新思路，而且極大地提高了臨床療效，緩解了病患的痛楚。

2.3 溫散通陽祛風(fēng)濕 首次提出“溫陽治痹”的是醫(yī)圣張仲景。其提出的“溫化寒濕法”對(duì)后世痹證論治的影響頗為深遠(yuǎn)。至明清，溫通助陽法得到了更為廣泛的應(yīng)用?！镀嫘Я挤健分委煿潜缘?首方劑中，無不用附子和川草烏?！稄埵厢t(yī)通》云:“寒從中生者，是人多痹氣也。陽氣少，陰氣多”[14]。張氏擅長溫散通陽之法，書中藥物不離肉桂、川烏、巴戟天、白蒺藜之品，用以溫腎助陽祛風(fēng)濕。對(duì)于寒飲所致骨痹，張氏常用附子丸、川芎肉桂湯、活絡(luò)丹、鐵彈丸等溫通之劑，用附子、肉桂等藥物溫通散寒[15]，效果甚佳。《辨證錄》又提出“挾北方寒水之勢，侵入骨髓，乃至陰之寒”[16]，所以“非至陽之熱不能勝之”[16],故擬真火湯，以巴戟天、附子溫陽散寒為主，巧妙地佐以石斛、萆薢等涼品，恐至陽之勢過于猛烈?？梢?，明清醫(yī)家在治療寒濕骨痹時(shí)，慣用溫腎助陽之藥散寒祛濕，然又非沿用舊習(xí)，一味使用溫散通陽之品，而是酌加寒涼之品以制衡過多的陽藥，寒熱相配，取得陰陽平衡的效果。

3 小結(jié)

通過對(duì)明清骨痹文獻(xiàn)的整理研究，不僅全面認(rèn)識(shí)了骨痹的辨證論治，更為臨床防治開拓了新思路。骨痹是按五體組織分類的痹病，其病位在骨、關(guān)節(jié)，可累及脊柱和四肢關(guān)節(jié)，主要涉及腎肝脾等臟腑。本病初起多為實(shí)證，以感受風(fēng)寒濕熱等邪為主。若日久不愈，邪客臟腑，臟腑功能失調(diào)，可造成氣血虧虛，肝腎不足等虛證。骨痹有實(shí)有虛。氣血虛弱則血行遲緩，瘀血乃生；濕聚生痰，痰瘀互結(jié)，又可形成虛實(shí)夾雜之證。經(jīng)脈痹阻不通，筋骨失榮為其主要病機(jī)。氣血不足、肝腎虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀為標(biāo)。因此治療本病須本著病初祛邪為主，病久扶正祛邪的原則，同時(shí)配合通經(jīng)活血之法。此外，病程中不可忽視補(bǔ)腎固本。