聶 玲, 沈 婷

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 江蘇省蘇州市立醫(yī)院 新生兒科, 江蘇 蘇州, 215000)

近年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中各種生命支持技術(shù)的應(yīng)用，早產(chǎn)兒的搶救成功率和存活率大幅提升。由于早產(chǎn)兒的組織器官結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育尚未成熟，導(dǎo)致其出生后生長(zhǎng)發(fā)育水平較足月兒相對(duì)落后 ，而早產(chǎn)兒出生后的生長(zhǎng)發(fā)育情況與后期的生存質(zhì)量密切相關(guān)[1]。因此，如何促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育、提高其生存質(zhì)量逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。現(xiàn)代NICU醫(yī)護(hù)理念正從單純救治的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)向兼顧早期搶救與改善遠(yuǎn)期預(yù)后的新型模式[2]。目前除了提供早產(chǎn)兒科學(xué)合理的喂養(yǎng)方案外，早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育也起到了較為積極的作用。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是一種常見的早期干預(yù)方法，該運(yùn)動(dòng)是以新生兒四肢各關(guān)節(jié)為中心進(jìn)行被動(dòng)伸展和屈曲，操作簡(jiǎn)單易行。本文主要從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)實(shí)施的方法及其促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的相關(guān)研究予以分析和總結(jié)，以供早產(chǎn)兒臨床護(hù)理參考、借鑒。

1 早產(chǎn)兒被動(dòng)運(yùn)動(dòng)介紹

1.1 早產(chǎn)兒被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的可行性

1995年美國(guó)兒童運(yùn)動(dòng)學(xué)專家Moyer-Mileur[3]根據(jù)早產(chǎn)兒骨骼肌肉發(fā)育不良的特點(diǎn)提出了以上肢的腕、肘、肩關(guān)節(jié)和下肢的膝、踝、髖關(guān)節(jié)為中心被動(dòng)伸展和屈曲的運(yùn)動(dòng)模式。Shaw等[4]對(duì)住院早產(chǎn)兒進(jìn)行每天1次的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示被動(dòng)運(yùn)動(dòng)未增加早產(chǎn)兒唾液皮質(zhì)醇水平及早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分，可見其不會(huì)增加早產(chǎn)兒的應(yīng)激水平。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)作為一種早期干預(yù)方法，對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施是安全可行的。

1.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的護(hù)理

1.2.1 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間的選擇： 早產(chǎn)兒接受被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)在兩餐之間，操作者應(yīng)掌握判斷早產(chǎn)兒睡眠及覺醒狀態(tài)的方法[5]，以早產(chǎn)兒清醒、舒適為宜，避免打擾早產(chǎn)兒睡眠。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間5～10 min/次，隨著早產(chǎn)兒對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)性的增加，時(shí)間可延長(zhǎng)至15 min/次。

1.2.2 環(huán)境溫度控制： 早產(chǎn)兒因自身體溫中樞發(fā)育不完善等生理原因易出現(xiàn)低體溫。研究[6]表明，僅通過調(diào)節(jié)環(huán)境溫度、濕度來預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生缺少足夠的支持，還應(yīng)結(jié)合其他保暖措施聯(lián)合維持早產(chǎn)兒的舒適環(huán)境。因此在實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)前，可先預(yù)熱操作臺(tái)，為早產(chǎn)兒穿戴帽子和薄衫，避免熱量散失。

1.2.3 聲音刺激： 早產(chǎn)兒實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可播放舒緩的胎教音樂，聲音分貝統(tǒng)一為40～60分貝，同時(shí)減少周圍環(huán)境中噪音。危娟等[7]研究表明，早產(chǎn)兒在平和的聲音中，聽覺器官可將接受到的聲音信號(hào)傳遞至外周神經(jīng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)呼吸循環(huán)等系統(tǒng)，保持平穩(wěn)安靜狀態(tài)。此外，舒緩的聲音還可以營(yíng)造輕松、愉快的氛圍，從而減輕陌生操作帶給早產(chǎn)兒的刺激，使早產(chǎn)兒情緒狀態(tài)更穩(wěn)定，安靜時(shí)間增加[8]。除了使用溫和平緩的音樂，也有研究[9-10]提示母親的聲音可以安慰早產(chǎn)兒，增加其安全感，減少哭吵等應(yīng)激行為，安撫效果更好。

1.3 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的實(shí)施者

Moyer-Mileur等[11]在其2008年的一項(xiàng)研究中將接受被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的33例早產(chǎn)兒分為3組，分別為母親干預(yù)組、治療師干預(yù)組和對(duì)照組，每組各11 例患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)母親通過培訓(xùn)，對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的干預(yù)效果同治療師一樣。王艷等[12]研究發(fā)現(xiàn)接受過母嬰之間互動(dòng)交流的早產(chǎn)兒在矯正胎齡12個(gè)月時(shí)對(duì)母親的應(yīng)答能力明顯增強(qiáng)。相關(guān)研究[13-14]也強(qiáng)調(diào)父母對(duì)早產(chǎn)兒干預(yù)的參與程度越高，干預(yù)效果越好。目前，有父母參與的家庭參與式護(hù)理模式也得到了更多NICU醫(yī)護(hù)人員的推薦，其在促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育、緩解父母焦慮，提高家長(zhǎng)滿意度等眾多方面優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理模式[15]。

1.4 早產(chǎn)兒被動(dòng)運(yùn)動(dòng)實(shí)施方法

1.4.1 常規(guī)方法： 常規(guī)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)每周實(shí)施5 d，每天1次。具體步驟包括：①伸屈肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：操作者雙手輕握住患兒的腕部，先將患兒兩臂放置于身體兩側(cè)；向上彎曲一側(cè)肘關(guān)節(jié)，還原；向上彎曲另一側(cè)肘關(guān)節(jié)，還原。兩側(cè)重復(fù)5次。②旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：操作者雙手輕握住患兒的腕部，先將兩臂放置于身體兩側(cè)；握住患兒的左手由逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)；輕握住患兒的右手由順時(shí)針旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)。兩側(cè)重復(fù)5次。③伸屈踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：操作者一手輕握住患兒的一側(cè)足踝骨，一手握住足前掌。先將患兒的足尖向上，屈曲踝關(guān)節(jié)，再將患兒的足尖向下，伸展踝關(guān)節(jié)；換另一側(cè)肢體，做相同動(dòng)作。兩側(cè)重復(fù)5次。④下肢伸屈運(yùn)動(dòng)：操作者雙手輕握住患兒兩側(cè)膝關(guān)節(jié)下端。先屈曲患兒一側(cè)膝關(guān)節(jié)，使膝部貼近腹部；緩慢伸直大腿；換另一側(cè)，做相同動(dòng)作。兩側(cè)重復(fù)5次。⑤下肢伸直上舉運(yùn)動(dòng)：將患兒雙下肢放平伸直，操作者兩掌心向下，握住患兒雙側(cè)膝關(guān)節(jié)。先將雙下肢伸直上舉成90°，然后還原，重復(fù)5次。

1.4.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合改良式撫觸： 首先進(jìn)行改良式撫觸：將早產(chǎn)兒予俯臥位撫觸背部、臀部，更換臥位，予側(cè)臥位撫觸四肢，最后予仰臥位撫觸頭、胸、腹部。撫觸結(jié)束后給予常規(guī)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。如先將早產(chǎn)兒置于仰臥位，其腹部和四肢將有落空感，會(huì)導(dǎo)致其缺乏安全感而哭吵[16]。將早產(chǎn)兒先安置于俯臥位后再予仰臥位操作，由于早產(chǎn)兒已經(jīng)適應(yīng)俯臥位時(shí)的撫觸，較少出現(xiàn)緊張哭鬧和擁抱反射[17]，能夠更好地配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.4.3 注意事項(xiàng)： 鍛煉過程需在早產(chǎn)兒達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量的總和≥110kCal/(kg·d)，并有充分的鈣磷攝取時(shí)方能開始[3]。實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)密切關(guān)注早產(chǎn)兒心率、呼吸、血氧飽和度的變化情況，一旦出現(xiàn)呼吸暫停、血氧飽和度降低至90%以下、反應(yīng)及面色發(fā)生異常，需立即停止鍛煉[18]。此外，操作者應(yīng)取下首飾、手表等飾物；剪短指甲，為早產(chǎn)兒實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)作要求自然輕緩，切勿用力造成早產(chǎn)兒不適。

2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)早產(chǎn)兒的應(yīng)用效果

2.1 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)的促進(jìn)作用

Diego等[19]的研究顯示，撫觸與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)的機(jī)制并不相同，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以增加早產(chǎn)兒熱量的消耗，而撫觸卻沒有相同的作用。早產(chǎn)兒在進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，其熱量消耗的增加與體質(zhì)量的增加存在相關(guān)性。同時(shí)該研究還提示被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可引起胰島素、生長(zhǎng)激素分泌水平的增加。此外，實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有利于早產(chǎn)兒體質(zhì)量、身長(zhǎng)及小腿脛骨生長(zhǎng)，干預(yù)組早產(chǎn)兒的體質(zhì)量增長(zhǎng)百分?jǐn)?shù)(P=0.002)、身長(zhǎng)增長(zhǎng)百分?jǐn)?shù)(P=0.015)、小腿脛骨長(zhǎng)增長(zhǎng)百分?jǐn)?shù)(P<0.001)要明顯高于對(duì)照組，而頭圍增長(zhǎng)、胸圍增長(zhǎng)及上臂中部臂圍增長(zhǎng)上未存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)[18]。Schulzke等[20]的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒的體質(zhì)量、身長(zhǎng)的增加有顯著作用，但是對(duì)頭圍增長(zhǎng)無明顯促進(jìn)作用。張娟等[21]通過將60例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理方法及撫觸，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，干預(yù)4周后發(fā)現(xiàn)觀察組的體質(zhì)量、身長(zhǎng)均高于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異(P<0.05)，同時(shí)觀察組早產(chǎn)兒體質(zhì)量、身長(zhǎng)的增長(zhǎng)速度高于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異(P<0.05)，但是2組頭圍比較以及頭圍增長(zhǎng)速度比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。孫繼紅等[22]的研究將干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)至早產(chǎn)兒娩出后的12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)接受被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的研究組在出生后第 3、6、12 個(gè)月的體質(zhì)量均大于對(duì)照組(P<0.05)，在第 6、12 個(gè)月的頭圍、身長(zhǎng)與對(duì)照組相比有所增加(P<0.05)。

2.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)智能發(fā)育的促進(jìn)作用

胎兒的腦部結(jié)構(gòu)在妊娠晚期仍在發(fā)育，而早產(chǎn)兒由于過早離開母體，導(dǎo)致其腦部發(fā)育受到影響，矯正胎齡后的早產(chǎn)兒與同月齡的足月兒相比，腦結(jié)構(gòu)及腦功能依然存在較大的差距[23]。此外，早產(chǎn)兒在NICU頻繁受到光線噪聲、儀器設(shè)備、醫(yī)療護(hù)理措施等多種因素影響，更易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[24]。我國(guó)存活的早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)受損率高達(dá)33.7%，腦癱發(fā)生率高達(dá)29.13%[25-26]。人體的各部位運(yùn)動(dòng)中樞分布在相應(yīng)的大腦皮層，通過運(yùn)動(dòng)能刺激大腦皮層中對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)中樞，使之更加活躍，從而使得支配、指揮和動(dòng)作的發(fā)展更加精確。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是早期干預(yù)的一種方式，早產(chǎn)兒的全身骨骼和肌肉通過被動(dòng)運(yùn)動(dòng)得到有效鍛煉，間接促進(jìn)了血液循環(huán)效果及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)早產(chǎn)兒可受到相應(yīng)刺激，這些刺激對(duì)其大腦神經(jīng)的發(fā)育有積極的促進(jìn)作用[27]。李春蕾等[28]認(rèn)為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以增加早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)節(jié)律，提高其睡眠質(zhì)量，為早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育創(chuàng)造有利條件。王春雨等[29]通過紐安墊結(jié)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法，鍛煉了早產(chǎn)兒全身的骨骼和肌肉，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，早產(chǎn)兒獲得了更好的身體協(xié)調(diào)性。 國(guó)外相關(guān)研究[30-31]提示早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)能力、適應(yīng)能力在早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)下可得到明顯提高。但是，目前大部分研究仍存在隨訪時(shí)段較短等不足，缺乏對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為和運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育的遠(yuǎn)期隨訪。

2.3 早期被動(dòng)操對(duì)早產(chǎn)兒骨發(fā)育生長(zhǎng)的促進(jìn)作用

早產(chǎn)兒代謝性骨病(MBD)是指早產(chǎn)兒骨骼礦化減少，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)典型佝僂病影像學(xué)[32]。出生體質(zhì)量<1 500 g的極低出生體質(zhì)量?jī)褐?MBD 的發(fā)生率約為23%，在出生體重<1 000g的超低出生體質(zhì)量?jī)褐邪l(fā)生率甚至高達(dá)60%[33]兒童和成人通過運(yùn)動(dòng)對(duì)骨關(guān)節(jié)的刺激來促進(jìn)骨礦物質(zhì)的沉積和骨骼生長(zhǎng)。早產(chǎn)兒由于自身肌張力低，主動(dòng)的自發(fā)運(yùn)動(dòng)減少，更需要被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的刺激來加速骨骼礦化及生長(zhǎng)。研究[34]顯示，對(duì)存在MBD患病風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，每日1次，每次5～10 min，其骨礦物質(zhì)含量、骨骼長(zhǎng)度和骨骼面積均有增加。定量超聲技術(shù)(QUS)適用于評(píng)價(jià)新生兒骨發(fā)育狀況，脛骨SOS值可以全面反映胎兒出生時(shí)骨營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[35]。Erdem等[18]的研究證明，實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的干預(yù)組早產(chǎn)兒的脛骨SOS值是增加的(P=0.001)，可見為早產(chǎn)兒實(shí)施早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)不僅可以預(yù)防脛骨SOS值降低，還可以促進(jìn)其增加。堿性磷酸酶的水平是反映早產(chǎn)兒骨發(fā)育質(zhì)量的重要參考指標(biāo)。一項(xiàng)研究[34]結(jié)果顯示，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)組早產(chǎn)兒的骨特異的堿性磷酸酶的增長(zhǎng)水平要高于對(duì)照組的增長(zhǎng)水平(P=0.003)。除此之外，骨骼發(fā)育狀況及治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)長(zhǎng)期局限在骨骼礦物質(zhì)沉積或骨量增多，骨骼的強(qiáng)度及穩(wěn)定性也應(yīng)引起重視[36]。Litmanovitz等[37]報(bào)道了被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)早產(chǎn)兒骨強(qiáng)度及骨代謝是有保護(hù)作用的，大關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以提高骨強(qiáng)度及骨礦化。上述證據(jù)都支持為早產(chǎn)兒實(shí)施被動(dòng)鍛煉從而促進(jìn)其骨發(fā)育生長(zhǎng)。

3 小結(jié)

近年來，早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的研究受到越來越多新生兒科醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注和探討。本文對(duì)兒童運(yùn)動(dòng)學(xué)專家Moyer-Mileur開發(fā)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的鍛煉方法及其應(yīng)用效果進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹，但國(guó)內(nèi)外大部分研究對(duì)象局限于住院期間的早產(chǎn)兒，當(dāng)早產(chǎn)兒出院后缺乏長(zhǎng)期隨訪及遠(yuǎn)期效果的追蹤。此外，父母為早產(chǎn)兒進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉可以更好地促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，增進(jìn)親子之間的感情。因此，如何更加合理科學(xué)地為早產(chǎn)兒進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)指導(dǎo)早產(chǎn)兒父母，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)段，將是今后研究的方向。