王亞雪, 杜柳霞, 顏春嬌, 徐秀瑛

(福建省廈門(mén)市仙岳醫(yī)院 1. 精神科; 2. 科教部, 福建 廈門(mén), 361012)

雙相情感障礙是一種具有復(fù)雜臨床表現(xiàn)的多因素疾病，常發(fā)生于兒童晚期或青春早期，具有自殺風(fēng)險(xiǎn)高及死亡率高等特點(diǎn)[1]。雙相情感障礙以情緒高漲、活動(dòng)增多、行為不受控制為主的躁狂發(fā)作與興趣和愉快感喪失、動(dòng)力缺乏為主的抑郁發(fā)作交替出現(xiàn)為臨床表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為以其中一種為主反復(fù)發(fā)作。其病程復(fù)雜、易復(fù)發(fā)，且常在出現(xiàn)癥狀數(shù)年后的青春期或成年早期才能被診斷出來(lái)，故治療難度大。在美國(guó)雙相情感障礙終生患病率為4%，2004年被世界衛(wèi)生組織列為世界第12位最常見(jiàn)的中至重度致殘性疾病[2]。2012年，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)雙相情感障礙等5個(gè)重性精神疾病病種臨床路徑的通知》，開(kāi)始在全國(guó)進(jìn)行試點(diǎn)。臨床護(hù)理路徑是基于臨床路徑，護(hù)士通過(guò)日常計(jì)劃表的形式為患者提供有效、有序的、多學(xué)科的整體醫(yī)療護(hù)理模式[3]，也可使患者更了解自身的護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)，從而提高其治療積極性與依從性，以更經(jīng)濟(jì)的方式達(dá)到最佳治療效果[4]。本研究通過(guò)臨床護(hù)理路徑對(duì)雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者的癥狀和服藥依從性進(jìn)行了觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—12月住院治療的80例雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病與分類(ICD-10)中雙相情感障礙躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③患者及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性疾??；②妊娠或哺乳期婦女。對(duì)照組男26例，女14例；平均年齡(22.40±8.70)歲；平均病程(5.60±2.70)年；平均受教育年限(10.00±4.70)年。觀察組男24例，女16例；平均年齡(21.30±9.40)歲；平均病程(5.30±2.10)年；平均受教育年限(10.80±4.30)年。2組性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

治療期間2組患者均給予常規(guī)護(hù)理，在患者入院后的3 d內(nèi)給予一級(jí)護(hù)理，由當(dāng)班護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)其病情制訂護(hù)理計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士和當(dāng)班護(hù)士行常規(guī)護(hù)理措施。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)，具體如下：成立由主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士(2年以上精神科工作經(jīng)驗(yàn))等組成的臨床護(hù)理路徑責(zé)任小組，采取分工合作的工作模式，根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的雙相情感障礙臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程和表單[5]，參考常見(jiàn)精神疾病臨床護(hù)理路徑[6]，并根據(jù)專家建議及小組成員的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定出雙相情感障礙的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，分為入院期、急性治療期、康復(fù)期和出院期4個(gè)階段。具體干預(yù)內(nèi)容包括：①入院期：入院3 d內(nèi)，給予患者一級(jí)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士做好患者及家屬的入院宣教和指導(dǎo)，解釋有關(guān)臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容、目的和注意事項(xiàng)等，制訂護(hù)理計(jì)劃，做好病房安全管理；②急性治療期：入院4 d～2周，護(hù)士觀察患者的個(gè)人衛(wèi)生、服藥、飲食及睡眠情況，根據(jù)病情給予心理護(hù)理，督促患者參加放松訓(xùn)練、宣泄、運(yùn)動(dòng)療法，30～60 min/d，4～5次/周，并給予疾病相關(guān)知識(shí)健康教育；③康復(fù)期：入院3～4周，由康復(fù)護(hù)士繼續(xù)實(shí)施放松訓(xùn)練、宣泄、運(yùn)動(dòng)等康復(fù)活動(dòng)(1～1.5 h/d)，并進(jìn)行藥物管理、人際交往、生活技能等訓(xùn)練，使患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病并積極應(yīng)對(duì)，幫助恢復(fù)自知力，可以請(qǐng)康復(fù)效果好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，樹(shù)立患者的康復(fù)信心；④出院期：出院前3 d內(nèi)，做好患者及家屬的出院宣教及心理健康教育，包括強(qiáng)調(diào)藥物治療的重要性及監(jiān)護(hù)、家庭護(hù)理、疾病復(fù)發(fā)的先兆及簡(jiǎn)單的應(yīng)對(duì)措施等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

于患者入院、出院時(shí)采用護(hù)士用住院患者觀察量表(NOSIE)、倍克-拉范森躁狂量表(BRMS)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)統(tǒng)計(jì)2組患者的服藥依從性。NOSIE量表包括30個(gè)項(xiàng)目，按0～4分5級(jí)評(píng)分，社會(huì)能力、個(gè)人整潔、社會(huì)興趣因子分之和為總積極因素得分，得分越高，說(shuō)明療效越好；而抑郁、遲緩、激惹、精神病性表現(xiàn)因子分之和為總消極因素得分，得分越低，說(shuō)明療效越好；總分=128+總積極因素-總消極因素，總分越低說(shuō)明病情越重[7]。BRMS量表包括11項(xiàng)，采用0～4級(jí)評(píng)分，評(píng)定躁狂發(fā)作患者的各類癥狀，0～5分為無(wú)明顯躁狂癥狀，6～10分為有肯定的躁狂癥狀，>22分為嚴(yán)重躁狂癥狀，得分越高說(shuō)明癥狀越重[7]。服藥依從性的評(píng)定是根據(jù)患者1周內(nèi)是否有拒藥行為及拒藥次數(shù)進(jìn)行劃分：①完全依從：每次主動(dòng)、按時(shí)服藥；②部分依從：拒藥1～4次/周；③不依從：拒藥>4次/周[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后NOSIE量表得分比較

入院時(shí)，2組患者NOSIE總分、總積極因素得分、總消極因素得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)，2組NOSIE總分、總積極因素分?jǐn)?shù)均高于干預(yù)前，總消極因素均低于干預(yù)前，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后NOSIE量表得分比較 分

2.2 2組干預(yù)前后BRMS量表得分比較

入院時(shí)，2組患者BRMS總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)，2組BRMS總分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 2組住院期間服藥依從性的比較

入院時(shí)，2組服藥依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)，2組服藥依從性均高于干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組干預(yù)前后BRMS量表得分比較 分

表3 2組住院期間服藥依從性比較[n(%)]

3 討論

3.1 實(shí)施臨床護(hù)理路徑可以改善雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者的癥狀

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在接受臨床護(hù)理路徑干預(yù)后，NOSIE總分及總積極因素得分明顯提高，總消極因素分較對(duì)照組也降低，BRMS總分較對(duì)照組降低，表明臨床護(hù)理路徑有利于提高患者的社會(huì)能力、個(gè)人衛(wèi)生狀況、社會(huì)興趣，并可以改善患者的興奮、易激惹、情感高漲等行為。護(hù)士鼓勵(lì)患者傾訴和宣泄不良情緒，通過(guò)治療效果好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，引導(dǎo)患者積極接納和爭(zhēng)取可獲得的同伴支持，提高其治療和康復(fù)信心，從而使患者的興奮、沖動(dòng)與暴力行為等癥狀得到較好的改善[9]。本研究中，多數(shù)患者喜歡用傾訴式、娛樂(lè)式、運(yùn)動(dòng)式宣泄方法，但影響其宣泄的主要因素是活動(dòng)場(chǎng)地、傾訴對(duì)象、作息時(shí)間等，因此護(hù)士在綜合治療、護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者建立適當(dāng)?shù)男睦硇雇緩剑⑻峁┏浞值男箍臻g，能有效地緩解患者的不良情感和沖動(dòng)行為。這與王林利等[10]的研究結(jié)果一致。

3.2 實(shí)施臨床護(hù)理路徑可提高雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者服藥依從性

心理社會(huì)應(yīng)激可引發(fā)雙相情感障礙的躁狂及抑郁癥狀，在復(fù)發(fā)早期警示征識(shí)別中，有社會(huì)支持的患者所呈現(xiàn)的再發(fā)和再住院風(fēng)險(xiǎn)較小，并有較好的社會(huì)功能狀態(tài)[11-12]。研究[13-14]顯示，對(duì)雙相情感障礙患者在給予常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，采取相關(guān)護(hù)理干預(yù)可有效提高患者治療依從性。在治療中注重人性化護(hù)理并爭(zhēng)取更多的家庭及社會(huì)支持，可提高患者治療依從性，穩(wěn)定療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，還能夠?qū)颊咂鸬奖O(jiān)督作用，使患者重塑信心，提高社會(huì)功能[15]。本研究中，護(hù)士了解患者的病史、家庭背景及家庭需要解決的問(wèn)題，在家屬來(lái)探視時(shí)進(jìn)行雙相情感障礙的病因、臨床表現(xiàn)、藥物治療及監(jiān)測(cè)、復(fù)發(fā)的預(yù)防和先兆癥狀識(shí)別等知識(shí)宣教，在實(shí)施護(hù)理計(jì)劃中護(hù)士注重護(hù)患溝通，重視人文關(guān)懷，為患者提供人性化護(hù)理，修正患者不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，有效地提高了患者的服藥依從性，降低了患者沖動(dòng)、攻擊行為的發(fā)生率。

3.3 實(shí)施臨床護(hù)理路徑可提高照顧者的生活質(zhì)量

本研究中還增加了較多的針對(duì)家屬的心理健康教育，目的是使家屬對(duì)疾病本身、精神疾病的照料以及國(guó)家精神衛(wèi)生體制和本市減免政策得以充分了解，減輕了家屬的心理負(fù)擔(dān)以及病恥感，及時(shí)獲得政策上的幫助和經(jīng)濟(jì)上的支持。為患者出院后得到更高質(zhì)量的照顧和更好的治療效果奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施可以使精神科護(hù)士更有預(yù)見(jiàn)性地實(shí)施臨床護(hù)理工作，也可以使雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者和家屬詳細(xì)了解護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)，提高患者參與護(hù)理過(guò)程的積極性和主動(dòng)性，使其自我護(hù)理的意識(shí)和能力得以提高，最終形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與的雙重主動(dòng)模式，從而獲得更好的治療和護(hù)理效果。