魏兵

(蘇州永鼎醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215200)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床骨科中常見病，多以腰腿痛為臨床表現(xiàn)。據(jù)調(diào)查，我國LDH每年新發(fā)病例達(dá)156萬例，且隨著我國老齡化的加劇發(fā)病率逐年上升，給患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)已成為LDH的重要治療手段。研究顯示[2]，椎間孔鏡技術(shù)具有對病變周圍組織影響小、可直達(dá)病灶等多種優(yōu)勢，應(yīng)用于LDH的臨床治療效果顯著。但臨床調(diào)查顯示[3]，經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)治療后仍有5%～15%的LDH患者存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象，其復(fù)發(fā)率受多種因素影響，但具體影響因素仍需要全面探討。鑒于此，本研究選取我院既往收治的130例經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)探討可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以期為降低LDH患者椎間孔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)率指明方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年2月我院接收的130例經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)后治療的LDH患者的臨床資料，其中男78例，女52例；年齡38～74歲，平均(51.37±6.10)歲。病程(3.17±0.54)年。合并高血壓16例，合并糖尿病15例，合并高血脂癥16例。LDH類型：突出型55例，脫出型75例。手術(shù)方式：楊氏脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(yeung endoscopic spine system，YESS)技術(shù)65例，經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)65例。手術(shù)節(jié)段L2～332例，L3～462例，L4～536例；所有患者均為單節(jié)段突出。L5S1椎間盤突出癥運(yùn)用椎板間孔鏡治療，不在本研究之列。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；b)符合椎間孔鏡手術(shù)治療指證[5]；c)均為初次手術(shù)；d)臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)合并腰椎腫瘤、結(jié)核、畸形者；b)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；c)診斷為多節(jié)段或極外側(cè)型LDH患者。

1.3 方法

1.3.1 治療及隨訪 根據(jù)患者具體狀況對TESSYS和YESS技術(shù)適應(yīng)證[6]制定手術(shù)方案：針對髂嵴較高和椎間孔狹窄等較難取出的LDH患者應(yīng)用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)(德國Joimax椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng))，患者俯臥或側(cè)臥位，局部麻醉，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視下定位病灶椎間盤，選擇病變下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部為穿刺點(diǎn)，置入導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲于皮膚表面作0.7 cm左右皮膚切口，置入三級擴(kuò)張器工作套管，X線透視確認(rèn)工作套管開口于病灶位置。將椎間孔鏡置入工作套管，調(diào)整椎間孔鏡焦距至圖像清洗，應(yīng)用不同大小型號的髓核鉗摘除突出的髓核，雙極手柄射頻電極清理術(shù)野、止血及修復(fù)纖維環(huán)，退出椎間孔鏡，皮膚切口縫合1針。

針對包容性和韌帶下型LDH患者應(yīng)用椎間孔鏡YESS技術(shù)，俯臥位、局部麻醉。X線透視下克氏針標(biāo)記椎間盤中心點(diǎn)，上下椎弓根之間標(biāo)定穿刺三角區(qū)，見穿刺針位于Kambin安全三角區(qū)纖維環(huán)上，造影后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲于皮膚表面作0.7 cm左右皮膚切口，將特制導(dǎo)棒沿導(dǎo)絲插入纖維環(huán)，用骨錘擊入椎間盤內(nèi)，沿導(dǎo)棒置入工作管套，應(yīng)用不同大小型號的髓核鉗摘除突出的髓核，雙極手柄射頻電極清理術(shù)野、止血及修復(fù)纖維環(huán)，退出椎間孔鏡，皮膚切口縫合1針。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染1 d、營養(yǎng)神經(jīng)等治療3 d，期間絕對臥床，佩戴腰部護(hù)具，1周后拆線。隨訪1年，影像學(xué)檢查確診是否復(fù)發(fā)[7]：經(jīng)一段時(shí)間無痛期后(6個月以上)，同節(jié)段、同側(cè)椎間盤再次突出且引起神經(jīng)根癥狀，即為復(fù)發(fā)。

1.3.2 分組和調(diào)查 根據(jù)隨訪結(jié)果，1年內(nèi)復(fù)發(fā)患者納入復(fù)發(fā)組，未復(fù)發(fā)患者納入未復(fù)發(fā)組，統(tǒng)計(jì)兩組患者性別、年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)[8]、手術(shù)方式(TESSYS、YESS)、手術(shù)時(shí)間，是否合并高血壓、糖尿病、高血脂癥，統(tǒng)計(jì)LDH類型(脫出型、突出型)、突出位置(左側(cè)、中央、右側(cè))、腰椎間盤退變程度(輕、中及重度)、手術(shù)節(jié)段、術(shù)后椎間活動度、術(shù)中纖維環(huán)是否破損、術(shù)中髓核摘除是否徹底[9](是否將椎間盤內(nèi)退變成熟及游離髓核組織徹底清除)。

腰椎間盤退變程度[10]：取出髓核進(jìn)行HE染色，光鏡下觀察髓核結(jié)構(gòu)正常、細(xì)胞數(shù)量大小無異常為正常；髓核細(xì)胞輕度肥大、變性，少量炎性細(xì)胞浸潤為輕度退變；髓核細(xì)胞肥大、細(xì)胞間質(zhì)纖維組織增生、炎性細(xì)胞浸潤及新生毛細(xì)血管為中度退變；髓核細(xì)胞異常，纖維化嚴(yán)重為重度退變。

椎間活動度[11]：術(shù)后3個月復(fù)查，腰椎動力位片測量過伸位與過屈位Cobb角之和為手術(shù)節(jié)段活動度。

1.3.3 Logistic回歸分析 分別以性別(男性=0、女性=1)、年齡(<60歲=0、≥60歲=1)、病程(<4年=0、≥4年=1)、BMI(<25 kg/m2=0、≥25 kg/m2=1)、高血壓(無=0、有=1)、糖尿病(無=0、有=1)、高血脂癥(無=0、有=1)、LDH類型(脫出型=0、突出型=1)、突出位置(左側(cè)=0、中央=1、右側(cè)=2)、腰椎間盤退變程度(輕度=1、中度及中度=0)、手術(shù)方式(TESSYS=0、YESS=1)、手術(shù)時(shí)間(<1.5 h=0、≥1.5 h=1)、手術(shù)節(jié)段(L2～3=0、L3～4=1、L4～5=2)、術(shù)后椎間活動度(<10°=0、≥10°=1)、術(shù)中纖維環(huán)是否破損(是=0、否=1)、術(shù)中髓核摘除是否徹底(是=0、否=1)為自變量，以治療是否有效(有效=0，無效=1)為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.4 觀察指標(biāo) a)對比復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組可能影響因素的差異；b)計(jì)算影響LDH患者椎間孔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)因素比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具SPSS 25.0分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；分布資料采用秩和檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析法分析計(jì)算OR及95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對比復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組可能影響因素的差異 1年內(nèi)復(fù)發(fā)13例，未復(fù)發(fā)117例。復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組性別、BMI、高血壓、糖尿病、高血脂癥、LDH類型、突出位置、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間患者的構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)發(fā)組年齡≥60歲、病程≥4年、腰椎間盤輕中度退變、手術(shù)節(jié)段L4～5、術(shù)后椎間活動度≥10°、術(shù)中纖維環(huán)破損、術(shù)中髓核摘除不徹底患者的構(gòu)成比與未復(fù)發(fā)組比較顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 對比復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組可能影響因素的差異[例(%)]

2.2 影響LDH患者椎間孔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)因素的多因素Logistic回歸分析 經(jīng)Logistic回歸分析，年齡≥60歲、病程≥4年、腰椎間盤輕中度退變、手術(shù)節(jié)段L4～5、術(shù)中纖維環(huán)破損、術(shù)后椎間活動度≥10°、術(shù)中髓核摘除不徹底均是導(dǎo)致LDH患者椎間孔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。

表2 影響LDH患者椎間孔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

LDH發(fā)病原因復(fù)雜，多由于腰椎退行性改變、外傷等引起腰椎間盤脫出或破裂，導(dǎo)致患者脊柱神經(jīng)根、硬膜囊等受到壓迫或刺激進(jìn)而表現(xiàn)出腰腿疼痛癥狀[12]。近年來，臨床中多采用椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療LDH，由于其療效確切且適用范圍廣而日漸為臨床接受，但有研究發(fā)現(xiàn)，部分經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)治療的患者經(jīng)短時(shí)間(>6個月)無癥狀或癥狀緩解期后，會出現(xiàn)原突出部位再次發(fā)病的情況，多需要再次手術(shù)治療，給患者身心及經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重影響[13]。目前，臨床中對LDH經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素仍存在爭議，需進(jìn)一步探討[14]。因此，明確引起LDH患者經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對存在高危因素的人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測并給予正確干預(yù)，可提高手術(shù)治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、病程≥4年、腰椎間盤輕中度退變、手術(shù)節(jié)段L4～5、術(shù)后椎間活動度≥10°、術(shù)中纖維環(huán)破損、術(shù)中髓核摘除不徹底均是導(dǎo)致LDH患者椎間孔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示導(dǎo)致LDH患者椎間孔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素較多，在臨床中需要給予高度的關(guān)注和重視。郭濤等[15]研究發(fā)現(xiàn)，高齡、病程及手術(shù)節(jié)段是導(dǎo)致LDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致，分析其原因，高齡和病程較長的患者身體生理功能均發(fā)生退行性改變，病灶周圍血管吻合網(wǎng)較少，組織修復(fù)能力較低，術(shù)后恢復(fù)較慢，且可能在輕微應(yīng)力作用下再次發(fā)生突出，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。另外，L4～5節(jié)段是脊柱承重的重要節(jié)段，術(shù)后患者長期制動，腰背肌力退化，恢復(fù)行走后病變節(jié)段可能無法承受身體重量而再次復(fù)發(fā)[16]。既往研究發(fā)現(xiàn)[17]，腰椎間盤輕中度退變的LDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為重度退變者的6.8倍，說明椎體退變程度對術(shù)后復(fù)發(fā)有重要的預(yù)測作用。另一方面，椎間盤退變經(jīng)歷椎間功能不全-椎間不穩(wěn)-穩(wěn)定性重建過程，椎間不穩(wěn)可導(dǎo)致責(zé)任椎間盤活動度增大，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高[18]。術(shù)中纖維環(huán)破損及髓核摘除不徹底是較為常見的LDH術(shù)后復(fù)發(fā)原因，纖維環(huán)破損可增加破裂口直徑，在術(shù)后局部瘢痕愈合組織可刺激硬膜囊，進(jìn)而導(dǎo)致腰痛癥狀無明顯減輕，且纖維環(huán)損壞可增加纖維環(huán)內(nèi)髓核脫出的可能，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[19]。研究發(fā)現(xiàn)[20]，髓核摘除不徹底時(shí)，術(shù)后活動動量增加可導(dǎo)致殘留髓核再次突出椎管，進(jìn)而增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜合上述分析，特制定如下減少LDH患者椎間孔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的措施：a)針對年齡≥60歲、病程≥4年的患者，術(shù)后遵醫(yī)囑增加復(fù)診頻率，并制定針對性的功能鍛煉，提高患者術(shù)后康復(fù)治療依從性，使其保持良好生活習(xí)慣，降低椎間孔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；b)針對腰椎間盤輕中度退變的患者，采用腰椎固定、腰椎融合技術(shù)，防止術(shù)后退變性腰椎不穩(wěn)，降低復(fù)發(fā)率；c)針對手術(shù)節(jié)段L4～5的患者，術(shù)后給予面對面健康教育，指導(dǎo)其合理增加制動時(shí)間，進(jìn)行正確功能鍛煉，切勿進(jìn)行重體力勞動、劇烈活動等；d)針對術(shù)前椎間活動度≥10°的患者，適量摘除髓核防止過度摘除而導(dǎo)致術(shù)后椎體高度進(jìn)一步丟失，或采用椎體融合術(shù)恢復(fù)椎體高度，防止術(shù)后椎間活動度進(jìn)一步增加，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[21]；e)針對術(shù)中纖維環(huán)破損、術(shù)中髓核摘除不徹底的患者，應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)時(shí)需要在定位滿意、術(shù)野清洗狀態(tài)下進(jìn)行操作，最大程度防止纖維環(huán)不必要損傷；術(shù)中在切除完全突出椎管的髓核之后，可將套筒斜面對準(zhǔn)病灶椎間隙，摘除不穩(wěn)定髓核，但是不需摘除椎間隙中的“新鮮黏膩”髓核組織[3]；f)手術(shù)操作中要注意保護(hù)腰椎周圍重要的骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)、棘突間結(jié)構(gòu)、椎板結(jié)構(gòu)，以最大可能地保留椎管后方的密閉性，防止腰椎失衡[22]。

綜上所述，導(dǎo)致LDH患者椎間孔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素較多，需要根據(jù)分析結(jié)果制定針對性的預(yù)防復(fù)發(fā)措施，對存在高危因素的LDH患者需加強(qiáng)關(guān)注力度并實(shí)施相應(yīng)預(yù)防措施，以期提高椎間孔鏡手術(shù)治療效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)情況。