王添興，李國(guó)慶，汪洋，紀(jì)保超，阿斯哈爾江·買買提依明*

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830054)

髖部骨折是21世紀(jì)最大的臨床挑戰(zhàn)之一。隨著人類壽命的延長(zhǎng)，增加了與髖部骨折相關(guān)的發(fā)病率、死亡率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。股骨頸骨折常發(fā)生于老年患者，嚴(yán)重影響患者壽命，其死亡率高達(dá)32%[2]。內(nèi)固定被認(rèn)為是股骨頸骨折的一種安全、有效的治療方法，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，內(nèi)固定對(duì)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是在中國(guó)[3]。但不可否認(rèn)的是，股骨頭壞死是內(nèi)固定術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[4]。內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，患者常伴有疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限甚至跛行等癥狀。尤其對(duì)于新疆游牧民族，股骨頭壞死可能造成嚴(yán)重的生活質(zhì)量下降。因此，如何避免內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死一直是外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)研究人員的重大問題。本文對(duì)118例股骨頸骨折行閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定的患者進(jìn)行回顧性分析，探討股骨頸骨折閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2003年1月至2018年1月收治的股骨頸骨折并行閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)的患者136例，在隨訪過程中，16例失訪，2例死亡，隨訪時(shí)間8～180個(gè)月，平均69.6個(gè)月。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例118例，其中男性64例，女性54例；年齡13～65歲，平均42.3歲；其中Garden Ⅰ型2例，Garden Ⅱ型27例，Garden Ⅲ型56例，Garden Ⅳ型33例。根據(jù)術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸將患者分為兩組，其中術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死(A組)33例，術(shù)后至末次隨訪未發(fā)生股骨頭壞死(B組)85例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患者年齡≤65歲；b)臨床及影像學(xué)確診為股骨頸骨折；c)閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療；d)骨折前一般活動(dòng)不受限并且無(wú)嚴(yán)重髖部疾?。籩)病例隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)股骨頸病理性骨折；b)存在其他部位下肢骨折；c)合并有嚴(yán)重肝腎功能不全及患者拒絕手術(shù)治療者；d)既往有股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病；e)失訪患者；f)數(shù)據(jù)獲取不全者。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉后，患者采取平臥位，患者臀部適當(dāng)墊高。常規(guī)消毒鋪巾，C型臂X線機(jī)透視下，外展內(nèi)旋患肢，對(duì)患肢復(fù)位情況進(jìn)行觀察。復(fù)位滿意后，透視下沿股骨頸方向平行鉆入3枚帶螺紋導(dǎo)針，最下方導(dǎo)針靠近股骨頸下方皮質(zhì)(即股骨矩)最適宜，內(nèi)外旋位、中立位及蛙式位均證實(shí)導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)，滿意后沿導(dǎo)針依次擰入3枚加壓空心螺釘，呈倒三角形排列于股骨頸內(nèi)，釘尖以達(dá)到關(guān)節(jié)軟骨下5 mm左右適宜，必要時(shí)可在螺釘尾加墊圈，避免因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致螺釘尾部擰入骨皮質(zhì)內(nèi)。術(shù)中C型臂正位、側(cè)位透視確認(rèn)空心釘螺紋均過骨折線，待復(fù)位滿意后，活動(dòng)患肢，檢查空心螺釘固定牢固程度，沖洗關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 所有病例常規(guī)給予抗感染2 d，消腫治療1周。內(nèi)固定后進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，踝泵鍛煉，2周后患髖進(jìn)行主被動(dòng)屈伸練習(xí)，內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月待復(fù)查X線片確定骨折愈合后，可逐漸下地負(fù)重行走。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) a)圍手術(shù)期觀察記錄所有患者的手術(shù)時(shí)機(jī)、Garden對(duì)線指數(shù)。復(fù)位后Garden對(duì)線指數(shù)分為四級(jí)，Ⅰ級(jí)：正位X線片示股骨干的內(nèi)側(cè)緣與股骨頭壓力骨小梁軸心呈160°角，側(cè)位X線片示股骨頭軸線與股骨頸軸線成一條直線，即180°；Ⅱ級(jí)：正、側(cè)位X線片示Garden對(duì)線指數(shù)均在155°～180°之間；Ⅲ級(jí)：正、側(cè)位X線片示Garden對(duì)線指數(shù)有一個(gè)不在155°～180°之間；Ⅳ級(jí)：正、側(cè)位X線片示Garden對(duì)線指數(shù)均不在155°～180°之間。b)術(shù)后定期拍攝髖關(guān)節(jié)X線片，觀察骨折的愈合情況，若影像學(xué)出現(xiàn)異常改變，比如囊性變、股骨頭硬化、密度不均勻、軟骨下塌陷以及MRI提示的“雙軌征”，考慮為股骨頭壞死。

1.5 主要觀察指標(biāo) a)患者的年齡、性別、民族、骨折Garden分型、手術(shù)時(shí)機(jī)、Garden對(duì)線指數(shù)。b)股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的3、6、12、18、24個(gè)月及以后每年門診復(fù)查1次，根據(jù)影像學(xué)資料及臨床體征觀察骨折的愈合情況，如股骨頭壞死則記錄患者末次甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白。

表1 閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的影響因素及賦值

2 結(jié) 果

2.1 參與者數(shù)量分析 共納入患者118例，將患者年齡、性別、民族、骨折Garden分型、手術(shù)時(shí)機(jī)、Garden對(duì)線指數(shù)、患者末次隨訪的甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白等相關(guān)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，全部進(jìn)入結(jié)果分析，無(wú)脫落。

2.2 股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死因素分析

2.2.1 單因素分析 對(duì)年齡、性別、民族、骨折Garden分型、手術(shù)時(shí)機(jī)、Garden對(duì)線指數(shù)等采用χ2檢驗(yàn)分析或Fisher確切概率法，甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白采用兩獨(dú)立樣本配對(duì)t檢驗(yàn)，其中民族(P=0.241)、總膽固醇(P=0.96)對(duì)于股骨頸骨折術(shù)后的股骨頭壞死的發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡(P=0.036)、性別(P=0.036)、骨折Garden分型(P=0.004)、手術(shù)時(shí)機(jī)(P=0.001)、Garden對(duì)線指數(shù)(P=0.004)、甘油三酯(P=0.034)、低密度脂蛋白(P=0.02)則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2～3)。

表2 閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的分類變量資料單因素分析[例(%)]

表3 閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的定量變量資料單因素分析

2.2.2 多因素分析 二分類Logistic回歸分析示患者年齡(P=0.014)、骨折Garden分型(P=0.002)、手術(shù)時(shí)機(jī)(P=0.000)、Garden對(duì)線指數(shù)(P=0.006)、低密度脂蛋白(P=0.026)對(duì)于股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的股骨頭壞死發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而性別(P=0.232)、甘油三酯(P=0.567)則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表4 閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的二分類Logistic回歸分析

3 討 論

目前內(nèi)固定治療股骨頸骨折的方式有閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定及滑動(dòng)髖螺釘。閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、固定性高、操作簡(jiǎn)便、可加壓等優(yōu)點(diǎn)。但股骨頭壞死是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后重要并發(fā)癥[5]，分析內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的因素顯得尤為重要。

3.1 內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死與年齡、性別、民族的關(guān)系 本次研究結(jié)果表明，年齡與內(nèi)固定術(shù)后股骨壞死成正相關(guān)，年齡≤40歲、41～60歲、>60歲行內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.205，P=0.014)。部分學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定術(shù)后的股骨頭壞死率隨年齡的增高呈現(xiàn)逐漸減低，原因是青壯年骨質(zhì)較硬，需要高能量才能導(dǎo)致骨折，所以容易導(dǎo)致骨質(zhì)嚴(yán)重破壞、骨折移位大、骨膜剝離范圍廣和斷端血供恢復(fù)差；老年人骨質(zhì)強(qiáng)度低于年輕人，造成骨折的暴力相對(duì)小，血供破壞的程度相應(yīng)較輕[6-8]。而Schweitzer等[9]研究表明，53.5～65歲之間的患者股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)較高，年齡是股骨頭壞死的獨(dú)立因素。關(guān)于年齡與內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死存在爭(zhēng)議問題，可能需要多中心、大樣本長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。本次研究顯示，性別及民族與內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。前期文獻(xiàn)報(bào)道[10]性別與內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死無(wú)關(guān)，但也有部分學(xué)者認(rèn)為女性絕經(jīng)后引起的激素水平改變是導(dǎo)致女性股骨頭壞死發(fā)生率高于男性的原因[11]。Schweitzer等[9]報(bào)道，由于患者的文化差異，種族和營(yíng)養(yǎng)狀況可能影響有移位的股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死。因此，關(guān)于性別與民族，需要更進(jìn)一步研究。

3.2 內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死與Garden分型的關(guān)系 本次分析結(jié)果顯示，Garden分型與內(nèi)固定術(shù)后的股骨頭壞死率顯著相關(guān)(OR=3.739，P=0.002)，Garden分型與股骨頭壞死成正相關(guān)，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[10，12]。其原因可能與骨折移位與股骨頭的關(guān)鍵血液供應(yīng)中斷相關(guān)，股骨頭主要由旋股外側(cè)動(dòng)脈和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的分支提供，來(lái)自囊內(nèi)骨折的出血可導(dǎo)致填塞效應(yīng)，其還可通過損害靜脈而影響股骨頭微循環(huán)，造成血液供應(yīng)不足而導(dǎo)致股骨頭壞死[13]。結(jié)合本文結(jié)果分析，筆者建議股骨頸骨折GardenⅢ～Ⅳ級(jí)且年齡>60歲的老年患者直接行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，可減輕術(shù)后臥床時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，減少二次手術(shù)的可能。由此可以判斷出，骨折分型對(duì)預(yù)后存在一定的作用，在術(shù)前對(duì)骨折分型進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，再選擇合適的治療方式顯得極其重要。

3.3 內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死與手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)系 從受傷到手術(shù)的時(shí)間仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題，尚無(wú)定論。一些研究表明，早期手術(shù)可減少患股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)[17]建議在骨折發(fā)生后48 h內(nèi)進(jìn)行髖部骨折手術(shù)，但Upadhyay等[18]研究表明股骨頸骨折后在24 h內(nèi)手術(shù)和48 h后手術(shù)，骨折的不愈合率、股骨頭的壞死率無(wú)明顯差異。在本研究中，手術(shù)時(shí)機(jī)在Logistic回歸中位于首位的危險(xiǎn)因素，由于手術(shù)時(shí)機(jī)是可控因素，因此對(duì)于股骨頸骨折患者應(yīng)盡快行手術(shù)治療。

3.4 內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死與Garden對(duì)線指數(shù)的關(guān)系 股骨頸骨折手術(shù)治療中，解剖復(fù)位對(duì)股骨頸骨折術(shù)后恢復(fù)血液供應(yīng)起著非常重要作用。Min等[19]報(bào)道股骨頸骨折術(shù)后復(fù)位滿意而發(fā)生股骨頭的壞死率為20%，而不滿意復(fù)位的壞死率為68.8%。Garden[20]認(rèn)為股骨頸骨折復(fù)位不良將增加股骨頭的壞死率。在本研究中，Garden對(duì)線指數(shù)對(duì)內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死具有顯著相關(guān)(OR=3.475，P=0.006)，因此術(shù)中應(yīng)該多透視、反復(fù)透視，確保達(dá)到解剖復(fù)位，可減少股骨頭壞死的發(fā)生率。

3.5 內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死與甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白的關(guān)系 本次分析結(jié)果表明，低密度脂蛋白與內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死有顯著相關(guān)(OR=2.378，P=0.026)。Zeng等[21]研究表明總膽固醇和低密度脂蛋白均為股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而Zhang等[22]研究結(jié)果表明高密度脂蛋白和低密度脂蛋白都有可能導(dǎo)致老年低能量股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死。其中LDL與本研究結(jié)果一致，而TC與HDL可能與患者地區(qū)差異、飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。筆者認(rèn)為，血脂異常是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的因素之一，而國(guó)內(nèi)外對(duì)此相關(guān)研究較少，需要進(jìn)行多中心、大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.6 本文的局限性 本文為回顧性病例研究，選取病例時(shí)間長(zhǎng)，存在一定的偏倚。且本文不是前瞻性多中心研究，股骨頭壞死例數(shù)有限。研究未將手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、空心螺釘內(nèi)固定形式、是否去除內(nèi)固定等納入研究，而這可能對(duì)于骨折術(shù)后股骨頭壞死有一定影響。此外，骨折Garden分型、Garden對(duì)線指數(shù)評(píng)估由高年資醫(yī)師評(píng)定，存在一定的主觀性。

綜上所述，研究發(fā)現(xiàn)年齡、骨折Garden分型、手術(shù)時(shí)機(jī)、Garden對(duì)線指數(shù)、低密度脂蛋白是內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生的重要因素。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)慎重評(píng)估股骨頸骨折患者病情，如不適合行內(nèi)固定治療，盡早行人工髖關(guān)節(jié)置換。