——李姍姍 孫雪梅 尉俊錚 費曉璐

病理診斷作為臨床診斷的金標準，有著不可替代的重要地位。其相較于病史、癥狀和體征等分析性診斷以及各種影像檢查診斷，更具有客觀性和準確性[1]。

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院病理信息系統(tǒng)2014年正式上線，實現(xiàn)了病理診斷流程的全面管理?；贖IMSS EMRAM 7級標準，該院將前端的電子病理申請單、后端的報告查閱打印、病歷歸檔系統(tǒng)進行優(yōu)化整合，實現(xiàn)了全院病理檢查的閉環(huán)管理。

1 原有病理檢查流程

HIMSS EMRAM 7級改造前，該院只上線了病理科內(nèi)部的信息系統(tǒng)。病理申請單完全由手工填寫，標本運送、簽收由人工完成，病理報告打印后送至臨床科室，最后由病案室進行紙質(zhì)歸檔。這種流程帶來了一些安全隱患：(1)標本信息錯誤。病理摘要、術中所見、標本離體時間、采樣部位等關鍵信息由臨床麻醉醫(yī)生手工填寫，由于醫(yī)生字跡潦草、填寫錯誤等原因容易造成信息錄入錯誤，尤其是采樣部位，一旦出現(xiàn)錯誤會造成無法挽回的醫(yī)療事故。(2)外送人員交接不清。病理標本運送及簽收、病理報告的返回由外送人員負責，過程中如果出現(xiàn)標本丟失、報告返回錯誤無法做到記錄可追溯，重新采集標本或追回報告十分困難。(3)報告返回延遲。已發(fā)布的病理報告均由病理科打印后送至各臨床科室，途中消耗的時間導致臨床科室不能及時查閱報告，術中冰凍結果主要依賴電話通知，臨床醫(yī)生無法及時調(diào)整治療方案[2-4]。

圖1 病理檢查改造后的閉環(huán)流程

圖2 病理信息系統(tǒng)組織結構

2 改造后閉環(huán)流程

為解決以上問題，該院依據(jù)HIMSS EMRAM 7級標準，在病理科總體流程前端增加電子病理申請單，后端實現(xiàn)了病理報告自動發(fā)布、歸檔功能，改造后的閉環(huán)流程如圖1所示[5]。病理申請由臨床醫(yī)生提交，內(nèi)容包含患者基本信息、病理標本名稱、部位、數(shù)量、術中所見等，并由操作人、確認人進行雙核對。申請單提交后，由病理科接收窗口進行標本核對，并登記接收。之后，進入病理科內(nèi)部流程，包含取材、制片、深切等。病理科醫(yī)生書寫報告時，根據(jù)實際情況可申請上級醫(yī)師閱片、復核，或進行科內(nèi)會診，也可開具特檢醫(yī)囑，進行免疫組化、特殊染色等。報告完成后，醫(yī)生進行電子化簽名，并將報告在線發(fā)布[6]。臨床醫(yī)生可通過電子病歷系統(tǒng)、影像集成平臺、HIS醫(yī)生站等多業(yè)務系統(tǒng)調(diào)閱查看。患者出院24小時后，病理報告自動歸入可信病案歸檔系統(tǒng)。

2.1 電子病理申請單

病理信息系統(tǒng)內(nèi)病理號為唯一索引標識，標本登記時系統(tǒng)自動生成病理號，并與電子申請單單號進行關聯(lián)，即標本采集號。該院使用二維條碼技術進行唯一標識電子病理申請單單號。當病理標本為多份時，增加子碼與申請單號綁定，將子碼貼在單份標本的包裝袋上，最后將多份病理標本封裝在一個大包裝袋內(nèi)，生成申請單號條碼貼在表面。

電子病理申請單嵌入門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、電子病歷系統(tǒng)，可實現(xiàn)單點登錄的同時，將患者姓名、年齡、聯(lián)系方式、診斷等基本信息直接帶入。其中，患者基本信息取自HIS系統(tǒng)，病理摘要及術中所見、既往病史取自電子病歷系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可自主修改。醫(yī)生手工錄入標本名稱、數(shù)量、術中所見等標本信息，由采集醫(yī)生、護士雙方確認內(nèi)容無誤后，個人進行電子化簽名，并提交電子病理申請單。

2.2 標本簽收登記

病理科接收標本時，掃描標本條碼，顯示患者基本信息及采集標本的名稱和采集時間。確認標本對應信息完整后，掃描外送人員工牌，病理信息系統(tǒng)自動記錄運送人員信息和接收時間，標本接收成功。若標本無效或損壞，接收人員選擇退回原因后，將標本退回。退回標本時，臨床工作人員可在標本簽發(fā)一覽表界面查看狀態(tài)，及時加采標本。

標本登記時，通過掃描標本條碼，系統(tǒng)自動帶入病理申請單內(nèi)容，技術人員只需錄入取材信息即可。

2.3 病理系統(tǒng)功能實現(xiàn)

病理信息系統(tǒng)在病理科各主要工作環(huán)節(jié)都配備了差異化的站點接口，以實現(xiàn)病理診斷流程的全面管理，同時為技術質(zhì)控過程提供管理和統(tǒng)計工具，從而成為科室強化質(zhì)控管理和資料管理的有力工具。系統(tǒng)結構如圖2所示。

各工作環(huán)節(jié)配備相應的工作站點，不同權限的用戶登錄系統(tǒng)后，只能完成與自己工作職責相關的操作，在保證工作順利完成的基礎上又不會帶來多余的信息干擾。同時病理信息系統(tǒng)各工作站可對取材、包埋、切片、免疫組化染色、蠟塊切片歸檔及借還片管理等進行全程管理，并落實到每個病例的切片質(zhì)量評價和技術組切片質(zhì)量統(tǒng)計，同時提供診斷符合率、復片情況等管理報表[7]。

另外，病理信息系統(tǒng)報告工作站與醫(yī)院危急值消息系統(tǒng)集成。審核病理報告時，病理科醫(yī)生可確認該份報告是否為危急值并發(fā)送危急值消息至臨床工作站，同時進入危急值消息閉環(huán)。

2.4 病理報告在線查閱與打印

病理報告通過醫(yī)院影像集成平臺發(fā)布至臨床工作站。該院影像集成平臺是基于IHE的跨企業(yè)級文檔共享技術框架(Cross-enterprise Document Sharing for Imaging, XDS-I)開發(fā)的，用于查閱與打印包含CR、CT、核磁、PET-CT、超聲、內(nèi)鏡、病理、電生理等檢查報告和影像的集成平臺。通過病理信息系統(tǒng)書寫報告時，以患者住院次數(shù)作為唯一索引，將患者病理登記信息注冊至影像集成平臺。病理報告發(fā)布后，以PDF文檔形式發(fā)送至對應的注冊信息下，臨床醫(yī)生即可通過患者住院號在影像集成平臺中查閱打印。同時，病理報告在系統(tǒng)中的每一次狀態(tài)變化都會同步顯示在影像集成平臺上，方便臨床醫(yī)生掌握進度。

隨著病理報告在線查閱、打印的全面推行，在病理信息系統(tǒng)中也增加了批量發(fā)布功能，以縮短病理報告審核和發(fā)布之間的時間間隔。報告審核與發(fā)布至臨床工作站之間的間隔由原來的1.83天縮短至現(xiàn)在的4小時，報告發(fā)布效率顯著提升。

2.5 病理報告歸檔

患者出院后，病理信息系統(tǒng)依據(jù)病歷歸檔系統(tǒng)發(fā)送的患者信息，將病理報告以PDF文檔形式進行歸檔[8]?；颊咭殉鲈旱±韴蟾嫜悠谖窗l(fā)布的，報告發(fā)布后由系統(tǒng)進行主動歸檔。當出現(xiàn)已歸檔報告需要召回進行修改時，將病理報告從患者手中回收再進行報告修改。

3 結語

該院依據(jù)HIMSS EMRAM 7級標準對病理檢查流程進行優(yōu)化改造，實現(xiàn)了病理檢查的全閉環(huán)管理，提升了病理科整體管理水平。通過信息技術避免了人工方式帶來的種種風險，在提高患者醫(yī)療信息安全的同時，也提升了臨床醫(yī)生的診治效率。

依據(jù)PDCA循環(huán)改進的要求，該院對閉環(huán)流程中仍存在的缺陷進行了持續(xù)優(yōu)化：(1)缺少完善的消息傳遞機制，變化的數(shù)據(jù)流如標本的退回或接收、報告的發(fā)布等往往不能第一時間通知到臨床醫(yī)生，這就需要醫(yī)生主動查詢。(2)部分質(zhì)控節(jié)點尚不完善，如醫(yī)囑提醒、已出院患者報告未發(fā)等。病理信息系統(tǒng)應增加功能模塊，對病理醫(yī)囑進行質(zhì)控，減少漏費發(fā)生；同時增加出院患者報告未發(fā)的質(zhì)控節(jié)點，及時提示病理科醫(yī)生，提高病理檢查效率。(3)持續(xù)推進結構化報告模板的使用。對于胃鏡、闌尾炎等常規(guī)病理檢查，可建立通用結構化報告模板，在提高報告書寫效率的同時，也可為臨床科研累積大量的結構化數(shù)據(jù)。