——姚 潔 任 偉 王 欣 姚 遠(yuǎn) 陳惠欣 李 嘉

臨床輸血是臨床治療的一種特殊方法，在某些疾病的救治過(guò)程中具有不可替代作用，但輸血同時(shí)也伴有一定的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，對(duì)臨床輸血全過(guò)程進(jìn)行科學(xué)管理，對(duì)于減少輸血不良反應(yīng)、保障患者安全具有重要作用。近年來(lái)，將信息技術(shù)應(yīng)用于臨床輸血管理已是大勢(shì)所趨[2-3]。HIMSS EMRAM 7標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床輸血管理系統(tǒng)(Transfusion Management System，TMS)提出了較高的要求，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院依據(jù)HIMSS EMRAM標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床用血管理進(jìn)行流程改造，保障了臨床用血安全。

1 存在問(wèn)題

傳統(tǒng)用血管理主要為人工管理，臨床用血過(guò)程中的多個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)法監(jiān)控，血液庫(kù)存管理費(fèi)時(shí)費(fèi)力，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，很難追溯[4]。

具體表現(xiàn)有：(1)患者信息填寫(xiě)錯(cuò)誤。患者的姓名、性別、年齡、血型、血常規(guī)、凝血檢驗(yàn)結(jié)果等信息需要醫(yī)生手工填寫(xiě)，出錯(cuò)幾率較大。(2)輸血醫(yī)師申請(qǐng)權(quán)限查驗(yàn)困難。憑記憶判斷輸血醫(yī)師是否符合申請(qǐng)權(quán)限，容易出現(xiàn)錯(cuò)判，不能完全符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的要求。(3)用血申請(qǐng)的合理性審核困難。臨床用血信息系統(tǒng)應(yīng)用以前，不能實(shí)現(xiàn)信息共享，輸血科醫(yī)師不能及時(shí)獲得患者的檢驗(yàn)結(jié)果和病歷，無(wú)法對(duì)用血申請(qǐng)合理性做出判斷。(4)即時(shí)性差。配血如成功不能及時(shí)通知臨床取血，需要臨床電話詢問(wèn)或輸血科電話通知。(5)庫(kù)存管理低效。血液出入庫(kù)需要手工操作與記錄，庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)工作量大且效率低下，接近有效期的血液制品不能及時(shí)預(yù)警，造成血源浪費(fèi)。血液庫(kù)存量低時(shí)，不能及時(shí)發(fā)出預(yù)警。(6)臨床用血質(zhì)控難度大。臨床用血各環(huán)節(jié)質(zhì)控依靠人工核查，紙質(zhì)記錄查找困難。

2 流程再造

針對(duì)傳統(tǒng)臨床用血管理中存在的問(wèn)題以及HIMSS EMRAM標(biāo)準(zhǔn)要求[5]，該院對(duì)輸血管理系統(tǒng)(TMS)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)、電子病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Record System, EMRS)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(Laboratory Information System, LIS)、移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)( Mobile Care System, MCS)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)(Anesthesia Information Management System，AIMS)等與臨床用血相關(guān)的系統(tǒng)進(jìn)行整合，并將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-血液儲(chǔ)存要求》《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中的具體規(guī)定，嵌入到臨床用血信息管理系統(tǒng)中，以實(shí)現(xiàn)臨床用血的閉環(huán)管理和實(shí)時(shí)監(jiān)控。

2.1 輸血申請(qǐng)模塊

TMS、HIS、LIS、EMRS等多個(gè)信息系統(tǒng)無(wú)縫銜接與信息共享，可通過(guò)臨床用血申請(qǐng)系統(tǒng)自動(dòng)提取患者信息，并結(jié)合申請(qǐng)用血成分、用血量生成申請(qǐng)單，形成唯一標(biāo)識(shí)碼。此標(biāo)識(shí)碼貫穿于整個(gè)用血過(guò)程的多項(xiàng)任務(wù)核對(duì)識(shí)別。

輸血申請(qǐng)模塊還嵌入了申請(qǐng)醫(yī)師權(quán)限審核功能。當(dāng)醫(yī)師申請(qǐng)輸血時(shí)，會(huì)將申請(qǐng)人自動(dòng)驗(yàn)證主治及以上醫(yī)師名單，自動(dòng)審核。根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南以及內(nèi)科輸血指南中對(duì)紅細(xì)胞、血漿、血小板應(yīng)用的適應(yīng)癥，將血紅蛋白、血小板、凝血等檢測(cè)結(jié)果作為評(píng)判指標(biāo)。在醫(yī)師開(kāi)具輸血申請(qǐng)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提取患者最近一次的檢驗(yàn)結(jié)果，如果輸血標(biāo)準(zhǔn)不合理，系統(tǒng)將不能通過(guò)用血審核，并對(duì)申請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行提示。

2.2 相容性檢測(cè)模塊

該功能模塊包含患者標(biāo)本接收、試驗(yàn)檢測(cè)、結(jié)果傳輸?shù)冗^(guò)程。如果患者信息和血液信息匹配成功，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)向臨床科室發(fā)出取血通知。系統(tǒng)將患者信息結(jié)合血液原始四碼信息生成第五碼，醫(yī)護(hù)人員取血全程進(jìn)行條碼掃描核對(duì)，特殊情況系統(tǒng)對(duì)結(jié)果進(jìn)行備注。如該患者再次入院，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)出現(xiàn)提示框。

2.3 血液庫(kù)存管理模塊

該模塊包含血液入庫(kù)、出庫(kù)、庫(kù)存數(shù)量、效期提醒等功能。系統(tǒng)根據(jù)預(yù)警功能設(shè)置相應(yīng)的庫(kù)存數(shù)量和血液效期數(shù)據(jù)，臨近庫(kù)存下限及效期的血液制品，會(huì)在主界面出現(xiàn)對(duì)話框提醒工作人員。輸血管理系統(tǒng)庫(kù)存數(shù)量設(shè)限需結(jié)合電子病歷申請(qǐng)，臨床醫(yī)師在開(kāi)具輸血申請(qǐng)時(shí)可以看到各血液類(lèi)型的庫(kù)存情況，方便醫(yī)師結(jié)合血液庫(kù)存對(duì)手術(shù)或治療患者采取應(yīng)對(duì)措施，盡可能避免產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

2.4 輸血反應(yīng)管理模塊

該模塊是臨床用血閉環(huán)管理中的重要一環(huán)。如果患者發(fā)生輸血反應(yīng)，由臨床醫(yī)師填寫(xiě)患者信息、血液信息，輸血科收到信息及時(shí)復(fù)查、追蹤并反饋給臨床科室。當(dāng)該患者在醫(yī)院需要再次用血時(shí)，臨床科室和輸血科均會(huì)收到彈窗提醒該患者曾有過(guò)輸血反應(yīng)，提示臨床科室與輸血科特別注意，以提高患者的輸血安全性。

2.5 輸血病歷檢查模塊

通過(guò)輸血管理信息系統(tǒng)，輸血科人員可隨時(shí)查看患者的病歷信息，及時(shí)獲取患者的檢驗(yàn)結(jié)果、病情進(jìn)展、輸血病程記錄等情況，對(duì)輸血后評(píng)判及追蹤進(jìn)行監(jiān)控。

3 實(shí)踐效果

臨床用血管理流程再造后，從患者到患者(患者申請(qǐng)用血、配發(fā)血、輸血、再次申請(qǐng))，從血袋到血袋(血液入庫(kù)、配發(fā)血、患者輸血治療、血袋回收)，全部實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，見(jiàn)圖1。每個(gè)流程節(jié)點(diǎn)均有信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄操作人員和操作時(shí)間，可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控與事后追溯。

(1)患者信息安全。臨床用血管理全流程信息化，可實(shí)現(xiàn)患者各種信息及檢驗(yàn)結(jié)果自動(dòng)提取，無(wú)須手工錄入，大大減少了人為差錯(cuò)。

(2) 醫(yī)師診療過(guò)程安全。患者信息的自動(dòng)提取，輸血申請(qǐng)審核的信息系統(tǒng)輔助，患者輸血反應(yīng)的及時(shí)反饋，減少了臨床診療差錯(cuò)。醫(yī)生開(kāi)具輸血申請(qǐng)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)醫(yī)師的職稱權(quán)限自動(dòng)審核[6]，并對(duì)申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)內(nèi)容與其他系統(tǒng)匹配情況進(jìn)行審核，不符合內(nèi)容會(huì)提示醫(yī)師重新復(fù)查、填寫(xiě)。系統(tǒng)也會(huì)根據(jù)患者的檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)用血申請(qǐng)進(jìn)行初步審核，如果指標(biāo)不符合輸血指征，需要醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行描述，分析輸血的必要性；同時(shí)在輸血后預(yù)設(shè)輸血病程記錄模板，提示臨床醫(yī)生及時(shí)對(duì)患者輸血療效進(jìn)行評(píng)估。急診搶救患者通過(guò)專(zhuān)有輸血綠色通道申請(qǐng)，保障患者輸血安全。

(3)患者手術(shù)安全與血液保護(hù)。通過(guò)手麻系統(tǒng)與輸血管理系統(tǒng)的互聯(lián)，輸血科人員可以及時(shí)獲取患者手術(shù)麻醉進(jìn)展情況，有利于及時(shí)備血搶救；輸血科人員還可以獲取患者最近一次的檢驗(yàn)結(jié)果以及手術(shù)患者自體血應(yīng)用情況，協(xié)助判斷術(shù)中取血申請(qǐng)的必要性，減少異體血使用，加大患者血液保護(hù)力度。

圖1 臨床用血閉環(huán)管理全流程

(4)護(hù)理過(guò)程安全。標(biāo)本采集、運(yùn)送、取血、輸血，全程通過(guò)PDA掃碼核對(duì)，準(zhǔn)確記錄輸血每一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。配血完成后，輸血管理系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送信息到臨床護(hù)理系統(tǒng)，護(hù)士可以第一時(shí)間看到取血圖標(biāo)，及時(shí)取血。

(5) 輸血安全。發(fā)生過(guò)輸血反應(yīng)或者有過(guò)特殊檢測(cè)結(jié)果的患者，再次用血時(shí)系統(tǒng)會(huì)給出提示，提示臨床醫(yī)師、護(hù)士、輸血科人員對(duì)該患者要特別重視，需要對(duì)臨床用血全過(guò)程進(jìn)行密切觀察，提高用血安全性。

(6)配發(fā)血過(guò)程安全。血液從入庫(kù)、復(fù)檢、配發(fā)到血袋回收，全程進(jìn)行掃碼核對(duì)，確保節(jié)點(diǎn)可追溯。檢測(cè)結(jié)果自動(dòng)傳輸，異常結(jié)果有提示。輸血科配血完成后，護(hù)士可掃第五碼取血、輸血，第五碼加入了患者信息以增加用血安全性。

(7)血液安全庫(kù)存與預(yù)警。輸血管理系統(tǒng)預(yù)設(shè)安全預(yù)警線，分級(jí)提醒血液庫(kù)存不足及有效期預(yù)警。醫(yī)師開(kāi)具輸血申請(qǐng)時(shí)會(huì)及時(shí)收到血液預(yù)警信息，減少輸血不良事件發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

HIMSS的根本目的是應(yīng)用信息技術(shù)來(lái)驅(qū)動(dòng)醫(yī)療變革，促進(jìn)醫(yī)療流程優(yōu)化，提高醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，改善患者體驗(yàn)[7]。輸血管理系統(tǒng)是醫(yī)院信息管理過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，按照HIMSS EMRAM 6級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要求，在電子病歷應(yīng)用基礎(chǔ)上對(duì)輸血信息系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)完善，以實(shí)現(xiàn)輸血管理從患者到患者的閉環(huán)管理。

HIMSS EMRAM 7級(jí)是在HIMSS EMRAM 6級(jí)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理全程無(wú)紙化[8]。通過(guò)臨床用血管理系統(tǒng)可使臨床用血從申請(qǐng)到輸血的各個(gè)環(huán)節(jié)均可監(jiān)控，提高參與者的質(zhì)量意識(shí)[9]，大大降低人為因素造成的錯(cuò)誤發(fā)生率[10]。臨床輸血的安全性、可控性、可追溯性是醫(yī)院用血管理的目標(biāo)，基于HIMSS EMRAM 7級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的臨床用血管理實(shí)踐不僅能減輕臨床用血工作量，提高工作效率，而且能為患者提供輸血安全保障，值得推廣。