陳明亮，朱宇

（遂寧市中心醫(yī)院 肝膽外科，四川 遂寧 629000）

0 引言

在臨床治療中膽總管結(jié)石患者最直接最有效的治療手段為腹腔鏡膽道手術(shù)。但在以前的治療方案中膽總管結(jié)石患者一旦復(fù)發(fā)就不能對(duì)其再次進(jìn)行手術(shù)治療，這主要是由于患者在經(jīng)過開腹手術(shù)治療后腹腔會(huì)發(fā)生較為嚴(yán)重的臟器粘連，此時(shí)如果患者膽管結(jié)石復(fù)發(fā)則不適于再次進(jìn)行腹腔鏡膽道手術(shù)，因此對(duì)于復(fù)發(fā)患者醫(yī)護(hù)人員必須采用開腹手術(shù)來進(jìn)行治療[1]。但隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，醫(yī)護(hù)人員逐漸解決了臟器粘連的問題，因此在現(xiàn)在的臨床治療中當(dāng)患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)醫(yī)院為患者選擇的治療方案時(shí)還會(huì)考慮再次進(jìn)行腹腔鏡膽管手術(shù)。為對(duì)腹腔鏡再次膽道手術(shù)的療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)與探討，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2018年6月這四年來在我院接受治療的有過腹腔手術(shù)治療史的膽總管結(jié)石患者共計(jì)48例，經(jīng)分析，此48例患者均需再次進(jìn)行手術(shù)治療，隨機(jī)分為兩組，治療組男14例，女10例，年齡39-69歲，平均（47.1±3.2）歲。對(duì)照組男13例，女11例，年齡41-70歲，平均（45.2±2.5）歲。經(jīng)比較兩組患者的各項(xiàng)體征參數(shù)未有顯著差異，而且各病例均排除了惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病已經(jīng)較為嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病。各患者及家屬均簽訂了知情同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)此項(xiàng)研究進(jìn)行了審核與批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

（1）手術(shù)方案：對(duì)于兩組患者我院采取不同的手術(shù)治療方案，其中對(duì)于治療組患者我愿采用腹腔鏡膽管手術(shù)進(jìn)行治療，具體操作包括：①麻醉，采用氣管插管法為患者實(shí)施麻醉。②建立人工氣腹，在患者的臍上緣或下緣出切一個(gè)10 mm切口，然后運(yùn)用Veress氣腹針進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺成功后向腹腔內(nèi)持續(xù)注入CO2氣體形成使腹腔內(nèi)形成人工氣腹。③取石，利用腹腔鏡探查腹腔內(nèi)的粘連狀況，若出現(xiàn)粘連則要以鈍性手法分開粘連部位，找到結(jié)石的膽管，將膽管前壁切開，置入腹腔鏡，在開口處將結(jié)石用取石鉗取出，將膽管徹底沖洗干凈，保證膽管通暢。對(duì)于對(duì)照組實(shí)施開腹治療，具體操作為以患者原有手術(shù)位置作為參考選擇合適的手術(shù)入路，切開膽總管進(jìn)行膽道鏡探查并進(jìn)行T管引流術(shù)，使用取石鉗進(jìn)行取石，清洗，保證膽管通暢，進(jìn)行一期縫合。

（2）術(shù)后護(hù)理：①手術(shù)結(jié)束后為防止發(fā)生炎癥反應(yīng)，要及時(shí)為患者實(shí)施抗生素抗炎治療。②實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)兩組患者的膽汁顏色及狀態(tài)，若出現(xiàn)突發(fā)情況需立即處理。③30天后為患者進(jìn)行T管造影若未出現(xiàn)膽管結(jié)石以及狹窄即可去除T管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者的治療效果，主要包括手術(shù)時(shí)間，出血量，消化功能恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間。以及兩組患者出現(xiàn)發(fā)熱，昏厥，便秘，嘔吐等不良反應(yīng)癥狀的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中所有數(shù)據(jù)采用數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.4進(jìn)行分析數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的方式進(jìn)行表示，兩組之間使用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）兩組患者的治療效果比較治療組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，如表1所示。

表1 兩組患者的治療情況比較（±s）

表1 兩組患者的治療情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)過程中出血量（mL）消化系統(tǒng)恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）治療組（n=24） 115.2±2.3 70.6±3.5 24.3±3.2 8.9±1.4對(duì)照組（n=24） 130.1±6.2 126.5±4.1 46.7±5.1 17.6±3.9

（2）兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)兩組患者在術(shù)后均出現(xiàn)了不良反應(yīng)及并發(fā)癥，但是腹腔鏡膽管手術(shù)治療組患者的不良反應(yīng)發(fā)病率要明顯低于對(duì)照組患者。其中在腹腔鏡治療組中出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的患者有2人，占總數(shù)的8.3%，對(duì)照組中出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的患者有6人，占總數(shù)的25%。腹腔鏡治療組出現(xiàn)昏厥的人數(shù)為3人，占總數(shù)的12.5%，對(duì)照組中出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的患者有4人，占總數(shù)的16.7%。腹腔鏡治療組出現(xiàn)便秘的人數(shù)為2人，占總數(shù)的8.3%，對(duì)照組中出現(xiàn)便秘癥狀的患者有5人，占總數(shù)的20.8%。腹腔鏡治療組中出現(xiàn)嘔吐癥狀的患者有1人，占總數(shù)的4.16%，而對(duì)照組中出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的患者有2人，占總數(shù)的8.3%，如表2所示。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

對(duì)于膽總管結(jié)石患者，在腹腔鏡未出現(xiàn)以前臨床上一般是通過開腹手術(shù)來為患者取石疏通膽管。但是由于開腹手術(shù)創(chuàng)口較大，導(dǎo)致術(shù)后患者面臨著較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，而且開腹手術(shù)在實(shí)施過程中患者失血較多，在取石過程中各消化器官往往會(huì)收到一定的損傷，患者的康復(fù)周期較長(zhǎng)，胃腸道功能恢復(fù)較為緩慢，患者在康復(fù)過程中會(huì)比較痛苦，因此在臨床上急需一種替代方法[2]。隨著腹腔鏡的出現(xiàn)，醫(yī)護(hù)工作者發(fā)現(xiàn)利用腹腔鏡來實(shí)施手術(shù)有著創(chuàng)口小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。這是由于腹腔鏡膽管手術(shù)在進(jìn)行時(shí)不需要大面積的切開腹部皮膚，不用暴露內(nèi)臟器官，在手術(shù)結(jié)束后也無需進(jìn)行縫合，節(jié)省了大量的時(shí)間，極大的減少了患者的痛苦[3]。更為重要的是由于手術(shù)的切口小和進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間較短患者在手術(shù)過程中出血量也相對(duì)較低，而且由于對(duì)內(nèi)臟器官的刺激較小，患者的胃腸道功能在短時(shí)間內(nèi)便會(huì)恢復(fù)，這樣便極大提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，因此在臨床上對(duì)于膽管結(jié)石患者醫(yī)院優(yōu)先為其選擇腹腔鏡膽管手術(shù)進(jìn)行治療。

但是在以往的病例中腹腔鏡膽道手術(shù)也有著一定的弊端，其中最為明顯的就是膽管結(jié)石患者一旦復(fù)發(fā)就不能再為患者使用腹腔鏡手術(shù)法來進(jìn)行治療。這主要是由于在初次進(jìn)行治療時(shí)由于手術(shù)的刺激患者的腹腔臟器會(huì)發(fā)生粘連，此時(shí)腹腔鏡由于手術(shù)操作界面狹小很難將臟器粘連部位分離，因此難以找到病灶實(shí)施手術(shù)，所以在二次手術(shù)時(shí)還是要采用開腹取石[4]。但隨著醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)一步完善以及主刀醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，目前來講對(duì)于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的患者再次利用腹腔鏡來進(jìn)行治療在臨床上的條件已經(jīng)達(dá)到，對(duì)于上次手術(shù)造成的內(nèi)臟粘連，在手術(shù)過程中通過構(gòu)建人工氣腹來擴(kuò)大手術(shù)空間，然后用鈍性手法將粘連的系膜以及臟器分開，然后找到膽管位置，切開結(jié)石部位，這樣減少了患者的體能消耗，降低了手術(shù)難度，可以達(dá)到開腹取石的治療效果還能規(guī)避開腹之后患者恢復(fù)緩慢，出血量多，生活質(zhì)量底下的缺點(diǎn)[5]。因此為膽總管結(jié)石患者進(jìn)行二次腹腔鏡手術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中是完全行得通的醫(yī)療手段，但是由于二次腹腔鏡手術(shù)的操作難度較大，對(duì)儀器設(shè)備的要求較高因此在為患者進(jìn)行治療時(shí)主刀醫(yī)師必須時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)最為豐富的醫(yī)生，并在手術(shù)前根據(jù)患者的病情進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和方法論證，在手術(shù)中必須根據(jù)患者的病情特點(diǎn)辨證施治，既要嚴(yán)格遵循操作手法又必須根據(jù)患者臟器狀況靈活進(jìn)行手術(shù)，這樣才能保證此方法的治療效果。

綜上所述，目前為膽總管結(jié)石患者再次進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上進(jìn)行推廣。