程佳宏 林杰

隨著種植體及相關(guān)材料技術(shù)的發(fā)展，種植尤其是單顆牙種植能獲得高于95%的五年成功率[1]。在缺牙患者中，種植牙的接受度越來越高，即刻種植、即刻戴牙及無痛種植等理念也愈受關(guān)注。牙齒缺失不僅給患者帶來功能及美學缺陷，也降低其生活質(zhì)量[2]。為減少缺牙時間，即刻種植和即刻修復技術(shù)相繼被提出并廣泛應用于臨床[3,4]，與之相關(guān)的患者滿意度及生活質(zhì)量方面的研究也逐漸增多。

口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量是評價種植及修復成功與否最重要的指標之一[5]。此前相關(guān)研究多集中在牙列缺失或牙列缺損等方面[6]，較新的綜述[7]僅檢索到3 篇關(guān)于單顆牙種植文獻[8～10]，其中2 篇研究即刻種植與常規(guī)種植的生活質(zhì)量。國內(nèi)也多限于牙列缺損方面的研究[11]。全口牙列缺損種植修復后咀嚼效率及生活質(zhì)量會顯著提高，單顆牙缺失對生理功能的影響有限，而前牙缺失帶來的心理及社交方面的障礙對患者生活質(zhì)量影響較大。此前有關(guān)前牙區(qū)即刻種植與延期種植口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量研究較少，故本研究對比前牙美學區(qū)即刻種植與延期種植的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量變化。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月～2018年6月因前牙缺失或因故前牙不能保留尋求種植修復于我院口腔科就診的患者。排除標準：夜磨牙、口腔衛(wèi)生不良且依從性較差、未受控制的糖尿病及其他影響骨結(jié)合的系統(tǒng)性疾病。共納入患者63 例，年齡18～54 歲，平均31.2 歲，其中男35 例，女28 例。延期種植組為前牙缺失、缺牙時間不少于3 個月且牙槽骨量充足的患者，共34 例；即刻種植組為因齲壞、牙折、根裂及牙周病無法保留前牙、唇側(cè)骨板厚度＞1mm、無急性炎癥且根尖區(qū)牙槽骨可獲得良好初期穩(wěn)定性的患者，共29 例，其中由于患者就診是否缺牙不可控，且缺牙患者均希望盡早修復，故本研究為非隨機性及非雙盲性研究。

1.2 外科及修復程序 術(shù)前常規(guī)拍攝CBCT 評估牙槽骨量并設(shè)計種植體植入方向，選取合適成品樹脂臨時冠。即刻種植組經(jīng)微創(chuàng)拔牙后，兩組按照常規(guī)種植程序植入適當長度和直徑的種植體（Axiom，Ahthogyr，法國），植入扭矩＞35Ncm，上原廠臨時基臺，有骨缺損患者適當植入骨粉（Bio-oss，Geistlish,美國），蓋Bio-gide 膠原膜（Bio-oss，Geistlish,美國）。完成種植手術(shù)后將臨時冠內(nèi)填入臨時冠樹脂，戴入臨時基臺上，待樹脂凝固后取下臨時冠修整外形高度拋光，臨時冠粘接劑粘固，完全去除多余粘接劑，調(diào)整咬合至正中、前伸及側(cè)方頜無咬合接觸。術(shù)后5～6 個月患者復診行永久全瓷冠修復。所有外科及修復程序均由同一位有資質(zhì)的種植修復科專科醫(yī)師完成。

1.3 評價量表 口腔健康影響程度量表，即Oral Health Impact Profile（OHIP-49），是評價口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的主要量表。該表是1994年由Slade等[12]首次提出，由49 個條目構(gòu)成。1997年Slade[13]進一步提出OHIP-49 的簡化版OHIP-14 量表。OHIP-14 保持了與OHIP-49 相同的測試方法，避免后者條目過多、填寫復雜的缺點，在多項研究中被認為具有良好的信度與效度，并在國際上廣泛應用于評價口腔疾病對人群生活質(zhì)量的影響[14]。OHIP-14中文版量表是2006年由辛蔚妮等[15]基于我國國情將英文原版翻譯而成，并對其進行驗證及考評[16]。本研究采用OHIP-14 中文版量表，見表1。

表1 OHIP-14 中文版量表

1.4 數(shù)據(jù)采集 所有患者在術(shù)前、術(shù)后1 個月（即刻修復后）、6 個月（永久修復后）、12 個月（永久修復半年）回訪并填寫口腔健康影響程度量表。OHIP-14 中文版共14 個條目，包括7 個維度：功能限制、生理性疼痛、心理不適、生理障礙、心理障礙、社交障礙、殘障,其中每個維度包含兩個條目。每條目評分0～4 分，0 分為從不，1 分為很少，2 分為有時，3分為經(jīng)常，4 分為很經(jīng)常。取各維度中兩條目的平均值為該維度的評分，評分越低，其對應的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學分析 將口腔健康影響程度量表（OHIP-14 中文版）收集的所有數(shù)據(jù)導入SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計算每例患者7 個維度的平均值，作為患者的總體OHIP-14 指數(shù)，并用此分析時間和組間因素的變化。應用重復測量ANOVA 方差分析法對7 個維度、時間、組別進行統(tǒng)計，并用Greenhouse-Geisser 法修正自由度，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 即刻種植組29 例患者共植入29 顆種植體，延期種植組34 例患者共植入35 顆種植體。植入位置為：上頜切牙43 顆，下頜切牙18 顆，上下頜尖牙3 顆。在觀察期內(nèi)所有種植體均無松動脫落，延期種植組和即刻種植組各有5 例失訪或者在規(guī)定時間內(nèi)未能完成評價量表，失訪率為15.9%，這10 例患者均未被納入后期統(tǒng)計分析中。

2.2 OHIP-14 指數(shù)變化 OHIP-14 指數(shù)的變化具有時間依賴性，故將維度和時間作為受試者因素，應用重復測量ANOVA 方差分析法對53 例患者進行分析。結(jié)果顯示，OHIP-14 指數(shù)在不同維度之間顯著不同[F（4.36，226.88）=16.87，P＜0.0001，MSE=0.41，η2=0.088]，并且具有時間依賴性[F（1.64，85.17）=60.38，P＜0.0001，MSE=0.36，η2=0.10]。通過分析維度與時間的交互作用，發(fā)現(xiàn)OHIP-14 指數(shù)隨時間的變化量取決于特定的維度[F（8.61，447.59）=9.43，P＜0.0001，MSE=0.24，η2=0.069]。并且隨著時間的推移，所有7 個維度的OHIP-14 指數(shù)均呈顯著下降，見表2、圖1。

表2 OHIP-14 指數(shù)隨時間變化

圖1 各維度總體OHIP-14 指數(shù)變化趨勢

2.3 即刻種植組和延期種植組OHIP-14 指數(shù)比較應用重復測量ANOVA 方差分析法對即刻種植組和延期種植組進行比較分析，發(fā)現(xiàn)在兩組內(nèi)，維度[F（4.39，224.03）=16.96，P＜0.0001，MSE=0.41，η2=0.16]和時間[F（1.75，89.41）=67.16，P＜0.0001，MSE=0.28，η2=0.17]這兩個因素均具有顯著的主體內(nèi)效應。然而，即刻種植組和延期種植組之間的OHIP-14 指數(shù)并無統(tǒng)計學差異（F=0.82，P=0.37）。利用總體OHIP-14 指數(shù)，通過分析時間與組間的交互作用，發(fā)現(xiàn)OHIP-14 指數(shù)在即刻種植組和延期種植組之間的變化量取決于特定時間的改變[F（1.81，92.38）=4.66，P=0.014，MSE=0.038，η2=0.031]。 此結(jié)果表明，即刻種植組患者相較于延期種植組患者在不同時間點上OHIP-14 指數(shù)的改變程度不同，見圖2。

圖2 兩組總體OHIP-14 指數(shù)變化趨勢

2.4 即刻種植組和延期種植組組間維度的變化 通過比較分析，發(fā)現(xiàn)在術(shù)前、術(shù)后1 個月以及術(shù)后6個月即刻種植組和延期種植組之間各維度均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。在術(shù)后12月時，即刻種植組患者相較于延期種植組出現(xiàn)更嚴重的生理性疼痛（P=0.0031，R2=0.16）。同時，比較術(shù)前至術(shù)后12月期間，即刻種植組和延期種植組之間各個維度的改變。結(jié)果顯示，延期種植組患者在功能限制[F(2.08，106.03)=3.60，P=0.029，MSE=0.127，η2=0.05]和生理性疼痛[F(2.43，123.89)=9.23，P＜0.0001，MSE=0.23，η2=0.09]這兩個維度上，相較于即刻種植組有更為顯著的緩解。延期種植組的OHIP-14 指數(shù)相較于即刻種植組下降趨勢更明顯，見圖3、4。

圖3 延期種植組OHIP-14 指數(shù)變化趨勢

圖4 即刻種植組OHIP-14 指數(shù)變化趨勢

2.5 即刻種植組和延期種植組組內(nèi)維度的變化 兩組患者在術(shù)后較短和較長時間內(nèi)各維度的變化見表3。在植入種植體及冠修復之后，患者的不適感有顯著降低，但兩組間維度的改變存在差異，其中比較術(shù)前和術(shù)后12 個月的OHIP-14 指數(shù)，延期種植組患者所有7 個維度均顯著下降，而即刻種植組患者只有心理障礙和社交障礙這兩個維度發(fā)生顯著下降。

表3 即刻種植組和延期種植組組內(nèi)維度的變化

3 討論

前牙區(qū)的種植即刻修復不僅可以縮短患者缺牙時間，避免出現(xiàn)美學、發(fā)音問題，還可以逐步調(diào)磨臨時修復體以整塑牙齦外形，更好地提高永久修復的美學效果[17]，故本研究兩組患者均采用即刻修復。有報道全口無牙頜種植覆蓋義齒修復即刻負重后口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量較延期修復顯著提高[18,19]。Atieh 等[20]也報道前牙區(qū)即刻修復后口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量顯著提高。本研究所有患者的OHIP-14總分在術(shù)后1 個月顯著降低，且在1年的觀察期內(nèi)各時間點逐漸降低，表明前牙種植患者即刻修復后的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量得到了顯著提高，但是各維度評分的下降幅度卻并不一致，生理性疼痛、心理障礙、心理不適3 個維度隨著時間下降較為顯著，患者表示進食更加舒適，在他人面前更自在且不再尷尬，這與Szabó等[21]的研究結(jié)果一致。由于未設(shè)置前牙區(qū)種植后延期修復或過渡義齒修復組，故本研究不能推斷出生活質(zhì)量的提高是因種植后即刻修復或是僅因種植術(shù)后導致，但是在種植體初期穩(wěn)定性高于35Ncm 的前提下，即刻修復的遠期成功率及并發(fā)癥方面與延期修復并無顯著差異[22]，且更好的美學效果可增加患者的滿意度[17]，故本研究所有患者均采用即刻修復。

即刻種植可減少拔牙后的生理性牙槽骨吸收，且大大減少了患者的缺牙時間[3]，特別是在前牙美學區(qū)，即刻種植獲得了廣泛應用。本研究比較即刻種植組與延期種植組OHIP-14 指數(shù)，術(shù)前評分并無顯著差異，在術(shù)后12 個月間，延期種植組患者在功能限制和生理性疼痛這兩個維度上，相較于即刻種植組有更為顯著的緩解，延期種植組患者發(fā)音和味覺改善更明顯，疼痛和進食不適更少發(fā)生。這可能是由于延期種植組患者術(shù)前缺牙，影響自信、發(fā)音及進食，相較即刻種植組患者，即刻修復后對生活質(zhì)量的影響較大。比較術(shù)前和術(shù)后12 個月的OHIP-14 指數(shù)，延期種植組患者所有7 個維度均顯著下降，而即刻種植組患者只有心理障礙和社交障礙這兩個維度發(fā)生顯著下降，這可能是由于即刻種植組患者未有過缺牙的經(jīng)歷，術(shù)前在美觀及社交方面的障礙較明顯，而功能缺陷較少?？傮w來說，延期種植組OHIP-14 指數(shù)相較于即刻種植組有稍好的提高效果，這與目前臨床上的認知存在一定的差異。即刻種植雖存在多種優(yōu)勢，且客觀上較延期種植對患者美學及功能的影響更為顯著，但是從患者主觀感受來看，缺牙后種植相較于天然牙拔除換人工牙來說生活質(zhì)量提高更加明顯。

由于本研究即刻種植患者拔牙原因不一致，比如殘根與牙周病拔牙前生活質(zhì)量各維度的表現(xiàn)存在差異，對研究結(jié)果的客觀性可能會產(chǎn)生一定的影響，因病例較少未在此方面做統(tǒng)計分析。本研究為非隨機性及非雙盲性研究且在觀察期內(nèi)存在15.9%的失訪率，對研究結(jié)果的可靠性也存在一定影響。患者之間的個體差異使患者對生活質(zhì)量及種植修復的滿意度存在一定認知差異，此項也未納入研究，下一步需進行更大樣本量的研究。

本研究采用口腔健康影響程度量表（OHIP-14）評價即刻種植即刻修復與延期種植即刻修復術(shù)前及術(shù)后1、6、12 個月的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)種植即刻修復能顯著提高患者OHIP-14 指數(shù)，而延期種植的OHIP-14 指數(shù)相較于即刻種植有稍好的提高效果，即延期種植較即刻種植對口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量有稍好的改善。臨床上建議即刻種植前應進行詳盡的術(shù)前談話并降低患者的心理預期。