蘇楠 周偉宏

摘 要：目的 運(yùn)用超聲測量技術(shù)，比較正常人兩側(cè)腹肌在不同穩(wěn)定度的坐姿下腹橫肌和腹內(nèi)斜肌厚度的變化。方法 招募正常受試者（N=50）參與此次研究。通過超聲測量三種不同坐位（坐無靠背椅、坐靠背椅及坐體操球）平衡狀態(tài)下兩側(cè)的肌肉厚度與仰臥休息體位下測得的腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的肌肉厚度的變化（三種不同坐姿肌肉厚度變化/仰臥位肌肉厚度），然后將得出的結(jié)果以百分?jǐn)?shù)的形式表示肌肉厚度的變化。結(jié)果 正常受試者腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的厚度改變百分比隨著坐姿的穩(wěn)定度的下降而增加，左右兩側(cè)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌肌肉厚度皆無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論 腹橫肌及腹內(nèi)斜肌對于正常人坐位平衡的調(diào)節(jié)具有重要作用，且正常人兩側(cè)腹肌是對稱平衡的。

關(guān)鍵詞：超聲成像 腹橫肌 腹內(nèi)斜肌 厚度 對稱

腰椎穩(wěn)定性主要是由3 個子系統(tǒng)決定：①椎體本身骨性結(jié)構(gòu)；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控機(jī)制；③脊椎周圍的韌帶及肌肉控制系統(tǒng)，有學(xué)者提出穩(wěn)定脊椎的肌肉分為“整體肌群”和“局部肌群”，前者包括腹部淺層肌肉，而后者包括脊柱兩旁的深層肌肉。之前研究證明腹肌功能與身體平衡功能有著密切的關(guān)系。腹部肌群包括腹直肌、腹外斜?。╡xternal oblique， EO）、腹內(nèi)斜?。╥nternal oblique， IO）和腹橫?。╰ransversus abdominis muscle， TrA），這些肌群主要功能是使軀干彎曲、旋轉(zhuǎn)與側(cè)彎動作，另一重要功能是提供腰椎穩(wěn)定。這些肌肉的無意識收縮與腰椎的保護(hù)機(jī)制有關(guān)。

在臨床上，雖然應(yīng)用CT和MRI等技術(shù)可以準(zhǔn)確的評估腹肌的形態(tài)，但是由于其費(fèi)用昂貴，操作復(fù)雜，所以在臨床應(yīng)用很難推廣使用。一般使用針肌電圖測量腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的活躍程度，但是由于其具有侵入性，因此康復(fù)醫(yī)師經(jīng)常使用超聲來評估肌肉的結(jié)構(gòu)功能和活躍程度。骨肌超聲是一種無創(chuàng)傷、操作方便、無輻射等優(yōu)點的影像技術(shù)，超聲測量是一個成熟的方法。它不僅能夠顯示動態(tài)和靜態(tài)的圖像，而且可以測量評估肌肉的結(jié)構(gòu)，作用和活躍程度。且無創(chuàng)方便，所以可以用來研究深層腹肌和盆底肌收縮的動態(tài)和靜態(tài)變化。在超聲測量腹肌的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，腹肌厚度變化的測量是腹肌活躍程度的一個重要指標(biāo)。

之前研究主要關(guān)注深層腹肌的主動收縮功能，而現(xiàn)在許多康復(fù)醫(yī)師已經(jīng)在嘗試研究無意識情況下腹肌的活躍狀態(tài)。和自主收縮相比，無意識的肌肉活動可以排除有意識的收縮或者技巧學(xué)習(xí)導(dǎo)致的偏倚，更能體現(xiàn)患者本能的保持機(jī)體穩(wěn)定性的機(jī)制。由于既往有研究證明腹外斜肌與坐位平衡的明顯關(guān)系，本研究目的主要是應(yīng)用超聲測量不同坐姿下兩側(cè)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的厚度變化。

1 研究方法與結(jié)果

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣的方法篩選健康患者50例入組。

健康組納入標(biāo)準(zhǔn)：

①研究開始前至少6個月內(nèi)無下腰部功能障礙，②無腹部手術(shù)史及解剖結(jié)構(gòu)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

①具有神經(jīng)肌肉，肌肉骨骼及心肺等方面的疾?。?/p>

②解剖結(jié)構(gòu)異?；蜻^度肥胖導(dǎo)致脂肪含量過高；

1.2 超聲測量腹肌方法

1.2.1 診斷超聲

儀器設(shè)置為B-模式，使用線性探頭測量在不同姿勢下兩側(cè)腹橫肌（TrA）及腹內(nèi)斜?。↖O）的厚度。超聲探頭橫向垂直于腋前線，放于第12肋骨及髂嵴中間的腹壁上，以便獲得深層腹部肌層的清晰圖。呼氣末凍結(jié)圖片，并在圖像中間畫出垂線以保證測量線的標(biāo)準(zhǔn)化放置。光標(biāo)點測量筋膜帶內(nèi)側(cè)之間的肌肉厚度（mm）。整個測量過程中使用同一超聲探頭。為了使不同坐姿下不同腹肌厚度的變化標(biāo)準(zhǔn)化，將休息仰臥位的肌肉實際厚度定為基線，其他姿勢腹肌厚度變化以變化百分比表示（其他姿勢腹肌厚度-平臥腹肌厚度）/平臥腹肌厚度*100%。

1.2.2 測量體位

超聲測量的體位：（1）仰臥位，（2）放松坐于60cm高無靠背的椅子上，雙臂交叉抱于胸前，雙手放在對側(cè)肩上，雙腳支撐地面，（3）放松坐于60cm高有靠背的椅子上，雙臂交叉抱于胸前，雙手放在對側(cè)肩上，背靠在椅子上，雙腳支撐地面，（4）放松挺直背坐在直徑為60cm的體操球上，雙臂抱于胸前，雙手放在對側(cè)肩上，雙腳支撐地面；

每個姿勢保持足夠長時間，這樣測試者才能在受試者呼氣末得到清晰的腹部肌肉厚度圖像，通常時間不超過15秒，以防受試者肌肉產(chǎn)生疲勞。為了控制不同動作順序?qū)嶒灲Y(jié)果的影響，四種姿勢通過隨機(jī)表以抽簽的方式隨機(jī)選出。

1.3 數(shù)據(jù)分析

用SPSS 19數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。配對t檢驗及多均數(shù)方差分析檢驗用于檢測左右兩側(cè)，不同姿勢，不同肌肉及相關(guān)肌肉厚度之間的相互作用的主要因素的分析。統(tǒng)計學(xué)顯著性設(shè)置為P =0.05。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），雙向混合效應(yīng)模型被用來評估肌肉厚度測量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）是反映兩次重復(fù)測量值之間的一致性。

2 結(jié)果

超聲重復(fù)測量不同姿勢下腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的ICC均大于0.88，健康對照組的人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)總結(jié)見Table 1。

3 討論

腹橫肌及腹內(nèi)斜肌屬于核心肌群中的整體肌群，起到穩(wěn)定脊柱，預(yù)防骨盆前傾移位，降低腰椎壓力及腰痛發(fā)生率，可提高身體的平衡能力及協(xié)調(diào)控制能力，可有效控制人體重心的調(diào)整及轉(zhuǎn)移，有效傳遞力量，近期的研究發(fā)現(xiàn)，腰背痛的患者與腹肌力量的減弱及反應(yīng)遲緩有密切的關(guān)系，所以可以通過腹肌的肌肉力量鍛煉來降低腰背痛的程度及預(yù)防復(fù)發(fā)。

目前應(yīng)用CT與MRI對肌肉功能狀態(tài)評估的文獻(xiàn)較多，Kamaz等應(yīng)用CT 評估多裂肌的形態(tài)變化，結(jié)果顯示腰痛患者多裂肌形態(tài)明顯萎縮。Mengiardi 等學(xué)者運(yùn)用質(zhì)子核磁光譜對腰痛患者核心肌力進(jìn)行脂肪含量分析，結(jié)果表明核心肌肉的脂肪含量明顯高于非腰痛人群且多裂肌肌的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示隨年齡增大，核心肌肉逐漸萎縮、失去彈性、肌內(nèi)間隙由不顯示向多發(fā)線片狀繼而向羽毛狀或網(wǎng)格狀轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)老化及纖維化跡象。雖然應(yīng)用CT和MRI等技術(shù)可以準(zhǔn)確的評估核心肌肉的形態(tài)，但是其操作復(fù)雜，價格較貴，所以在臨床應(yīng)用很難推廣使用。超聲是一種非入侵的評估肌肉的手段，而且能夠動態(tài)測量肌肉的病理生理狀態(tài)，與CT及MRI相比雖然清晰度

在健康人中，左右兩側(cè)腹橫肌及腹內(nèi)斜肌配對T檢驗提示兩側(cè)沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，所以多均數(shù)方差分析只分析右側(cè)即可顯示不同坐位平衡下，腹橫肌及腹內(nèi)斜肌的厚度變化及影響，其結(jié)果顯示坐在體操球上腹橫肌厚度變化比坐在有靠背椅子和無靠背椅子上腹橫肌厚度變化有統(tǒng)計學(xué)差異，坐在無靠背椅子上和坐在有靠背椅子上腹橫肌厚度變化無統(tǒng)計學(xué)差異，總體表現(xiàn)趨勢為變厚，坐在體操球上腹內(nèi)斜肌厚度變化較坐在有靠背的椅子上有統(tǒng)計學(xué)差異，而坐在體操球上v.s坐在無靠背椅子上及坐在有靠背v.s無靠背椅子腹內(nèi)斜肌厚度變化均無統(tǒng)計學(xué)差異。故由此推斷正常人，腹肌是具有自主收縮及良好的彈性的，坐位穩(wěn)定降低時，能主動增加腹肌的厚度，來彌補(bǔ)其他不能參與平衡的調(diào)整的肌肉。該結(jié)果提示當(dāng)身體坐位穩(wěn)定性下降時，潛意識中機(jī)體不自主募集肌肉，以達(dá)到彌補(bǔ)并建立平衡。有研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定度較低的姿勢需要募集更多的肌電電位，從而更有效得激活深層腹部肌肉。Bunce等人用M-mode測量正常人群仰臥位，坐位，站位時的腹橫肌厚度，發(fā)現(xiàn)腹橫肌變化顯著。他們認(rèn)為當(dāng)穩(wěn)定度降低時，腹橫肌的厚度顯著增加。站立姿勢腹橫肌厚度的增加也支持了自身穩(wěn)定狀態(tài)較低時腹橫肌及腹內(nèi)斜肌厚度逐漸增大的理論。

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作者簡介：蘇楠（1989-），男，江蘇連云港人，蘇州市立醫(yī)院本部康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師，研究方向：運(yùn)動康復(fù)。

通訊作者：周偉宏，男，蘇州市人，蘇州市立醫(yī)院本部康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師。