陳玲 楊傳松（通訊作者） 李佳 張琴 肖金 趙興麗

（1江油市人民醫(yī)院 四川 江油 621700）

（2江油市九0三醫(yī)院 四川 江油 621700）

（3江油市第二人民醫(yī)院 四川 江油 621700）

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是臨床上的常見病多發(fā)病，但有一定的地區(qū)差異和季節(jié)性，CAP診斷指南[1]中要求“盡早（建立臨床診斷4h內(nèi)）開始初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療”，所以掌握本地CAP的主要細(xì)菌結(jié)構(gòu)分布以及耐藥性，對本地區(qū)CAP患者診療有一定的理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 菌株來源和標(biāo)本質(zhì)量評估

菌株來源：入院48h內(nèi)標(biāo)本分離的肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌。標(biāo)本為痰液、灌洗液等，對于嚴(yán)重感染者引起的菌血癥患者進(jìn)行血培養(yǎng)并分離致病菌。社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按操作指南[1]，具體標(biāo)本采集及運(yùn)送統(tǒng)一按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2]進(jìn)行。痰液標(biāo)本進(jìn)行涂片鏡檢，白細(xì)胞＞25/低倍鏡且鱗狀上皮細(xì)胞＜10/低倍鏡，則視為合格標(biāo)本，然后進(jìn)一步培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的社區(qū)獲得性肺炎，剔除標(biāo)準(zhǔn)：來自非呼吸道分離的菌株，入院48h后的感染所分離的菌株、重復(fù)株、使用抗生素后分離的菌株，非本研究對象包含菌株以及非致病菌株。標(biāo)本來源包括痰、血液、灌洗液。

1.3 藥敏實(shí)驗(yàn)

采用微量肉湯稀釋法測定抗菌藥物的MIC，實(shí)驗(yàn)方法參照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M7-A9（2012）文件[3]，根據(jù)CLSI M100-S26（2016）文件[4]判斷藥敏結(jié)果。質(zhì)控菌株包括金黃色葡萄球菌ATCC29213，金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸桿菌ATCC25922，肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌ATCC49766、流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不同耐藥率間的比較應(yīng)用軟件SPSS19.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2016年1 月—2017年12月兩年江油地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎患者首次標(biāo)本分離的1195例主要菌株，其中流感嗜血桿菌438株，占36.7%（438/1195），肺炎鏈球菌365株，占30.5%（365/1195），肺炎克雷伯菌143株，占12.0%（143/1195），金黃色葡萄球菌125株，占10.5%（125/1195），卡他莫拉菌116株，占9.7%（116/1195），A群鏈球菌8株；所有菌株按標(biāo)準(zhǔn)做常規(guī)藥敏實(shí)驗(yàn)，見表1。

表1 流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌對常規(guī)藥物的耐藥率和敏感度

表1顯示，438株流感嗜血桿菌、116株卡他莫拉菌對三代頭孢、喹諾酮類及含酶抑制劑的阿莫西林/克拉維酸均高度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株；另外，對阿奇霉素、四環(huán)素、利福平均高度敏感，耐藥率在5%以下，檢測卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌β-內(nèi)酰胺酶實(shí)驗(yàn)陽性率分別為31.0%（36/116）、21.9%（95/438）。

表2 肺炎鏈球菌對常規(guī)藥物的耐藥率和敏感度

表2顯示，365株肺炎鏈球菌對青霉素（注射）僅10株（2.7%）表現(xiàn)耐藥，95.9%（350/365）的敏感率，另外對三代頭孢菌素、喹諾酮、利福平、喹奴普汀/達(dá)福普汀、利奈唑胺、萬古霉素均高度敏感（大于95%）；克林霉素、紅霉素耐藥率最高93.2%（340/365），其次四環(huán)素耐藥率為87.9%（321/365）。8株A群鏈球菌中未發(fā)現(xiàn)對青霉素、阿莫西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、莫西沙星、左氧氟沙星、利福平、萬古霉素耐藥菌株。

表3 肺炎克雷伯菌對常規(guī)藥物的耐藥率和敏感度

表3顯示，143株肺炎克雷伯菌的常規(guī)抗生素藥敏分析，對碳青霉烯類、喹諾酮類、阿米卡星、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦等敏感度均在80%以上，其中亞胺培南和美諾培南敏感率高達(dá)99.3%（142/143）。而頭孢類抗生素、復(fù)方新諾明、氨曲南、四環(huán)素耐藥率在30%左右。

表4 金黃色葡萄球菌對常規(guī)藥物的耐藥率和敏感度

表4顯示，125株金黃色葡萄球菌未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/達(dá)福普汀耐藥菌株，對金黃色葡萄球菌敏感率超過80%的抗生素有頭孢菌素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、慶大霉素、利福平、四環(huán)素等，CAP患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為16%（20/125）。

3.討論

CAP是臨床上的常見病多發(fā)病，但有一定的地區(qū)差異和季節(jié)性，Herrera.Lara等[5]發(fā)現(xiàn)，CAP病原菌分離最多的季節(jié)在冬季（12月、1月和2月）；除夏季外，肺炎鏈球菌通常是各個季節(jié)CAP最常見的致病菌。本研究顯示江油地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎患者首次標(biāo)本分離的1195例主要菌株，其中流感嗜血桿菌438株，肺炎鏈球菌365株，僅這兩種菌占總分離菌株67.2%（803/1195），遠(yuǎn)超過一半。流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌全年約75%的菌株在春冬兩季節(jié)分離，其次在秋季，夏季分離最少，雖有地區(qū)差異，但是主要流行特征一致。而金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌沒有明顯的季節(jié)差異。

肺炎鏈球菌菌和A群鏈球菌均屬于鏈球菌，對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類均高度敏感，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/達(dá)福普汀耐藥菌株；另外，PRSP（耐青霉素肺炎鏈球菌）分離率2.7%；從兒童用藥選擇、副作用小、安全、效果、經(jīng)濟(jì)考慮，本地區(qū)治療肺炎鏈球菌、A群鏈球菌引起的CAP，首選青霉素類、其次是頭孢菌素類。

流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌均選擇12種抗生素，結(jié)果見表1，三代頭孢菌素、阿莫西林/克拉維酸、氧氟沙星均未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，流感嗜血桿菌對復(fù)方新諾明耐藥率相對較高，為48.4%（212/438），卡他莫拉菌為53.4%（62/116），篩查β-內(nèi)酰胺實(shí)驗(yàn)，流感嗜血桿菌陽性率為21.9%（91/438），卡他莫拉菌為31.0%（36/116）；未發(fā)現(xiàn)氨芐西林敏感，β-內(nèi)酰胺實(shí)驗(yàn)陽性菌株。近年來，隨著耐藥菌株的增加，氨芐西林不適合本地區(qū)治療流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的首選藥物，如果藥敏顯示敏感，后期降階梯治療可作為選擇。

此次分離143株肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）的菌株（CRKPN）僅1例，調(diào)查顯示本地區(qū)CRKPN引起CAP患者感染是非常少見的，幾乎所有（99.3%）菌株對亞胺培南及美羅培南顯示敏感，在治療肺炎克雷伯菌選擇抗生素上，第三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶敏感率高于第一、二代頭孢菌素，但是不及喹諾酮類敏感如環(huán)丙沙星（89.5%）、左氧氟沙星（94.4%）敏感。氨基糖甙類中阿米卡星敏感率（97.9%）最高，最低慶大霉素為76.9%，雖效果較好，但由于副作用大，不作為治療首選用藥。

125株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為16%（20/125），關(guān)于MRSA的治療在《國家抗微生物治療指南》[6]和美國《桑福德抗微生物治療指南》[7]都提昌首選萬古霉素。此次未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、喹奴普汀/達(dá)福普汀耐藥菌株，對金黃色葡萄球菌敏感率超過80%的抗生素有頭孢菌素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、慶大霉素、利福平、四環(huán)素等，而甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）在《國家抗微生物治療指南》[6]推薦使用苯唑西林、頭孢唑林、頭孢呋辛，本地區(qū)研究藥物敏感數(shù)據(jù)和《國家抗微生物治療指南》指導(dǎo)用藥一致。

當(dāng)然，在診斷CAP時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和輔助檢查排除病毒和非典型病原體引起的感染，因?yàn)檫@類感染使用抗生素可能無效。延峰團(tuán)隊(duì)[8]和楊傳松團(tuán)隊(duì)[9]在研究CAP非典型病原體感染情況，各地區(qū)陽性率在20.8%～59.4%不等，但都是以肺炎支原體和病毒最常見，所以不能忽視非典型病原體在CAP所占比例。在常見細(xì)菌引起的CAP，《國家抗微生物治療指南》[6]中強(qiáng)調(diào)所有CAP患者應(yīng)該在診斷后4～8小時(shí)內(nèi)接受抗生素治療；一旦診斷重癥CAP，應(yīng)當(dāng)在1小時(shí)內(nèi)選用廣譜而強(qiáng)有力的抗菌藥物進(jìn)行治療。通過分析本地區(qū)常見菌株結(jié)構(gòu)分布以及藥物敏感性，本地區(qū)初次診斷CAP可選用阿莫西林克拉維酸、第三代頭孢菌素、重癥CAP可聯(lián)用阿奇霉素、呼吸氟喹諾酮類等廣譜而強(qiáng)有力的抗菌藥物進(jìn)行治療。但是，當(dāng)找到病原菌應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)降階梯治療，選用窄譜、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的抗生素，最終做到精準(zhǔn)治療。