楊承國

開放性顱腦損傷是常見的一種顱腦創(chuàng)傷, 具有發(fā)病急、進展快、病死率高等特點, 是神經(jīng)外科治療的重點課題。外傷致硬腦膜、腦組織和顱骨等直接或間接的暴露出外部的損傷, 也被稱為開放性顱腦損傷, 嚴重威脅著患者的生命安全［1］。本次研究中, 選取本院神經(jīng)外科收治的45例開放性顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析, 對其臨床診治效果進行總結, 現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月～2018年2月本院神經(jīng)外科收治的45例開放性顱腦損傷患者作為研究對象, 所有患者均行頭顱CT檢查確診為開放性顱腦損傷。其中, 男25例,女20例；年齡16～78歲, 平均年齡(40.5±13.2)歲；致傷原因：摔倒傷10例, 爆炸傷5例, 鈍器傷5例, 銳器傷4例, 車禍傷12例, 高空墜落傷9例；患者均有不同程度障礙, 失語5例,肢體單癱20例, 肢體偏癱12例, 嘔吐6例, 腦疝4例。

1.2 方法 所有患者入院后均監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等各項生命體征, 檢查患者的意識狀態(tài)及頭部創(chuàng)傷, 評估是否為開放性顱腦損傷, 及時包扎頭部, 并行CT檢查, 確定顱骨和骨折凹陷深度、骨折范圍等情況。觀察患者顱內是否存在血腫, 腦組織是否發(fā)生外溢, 是否存在腦挫裂傷等。對術前實施實驗室檢查, 準備好血源, 糾正休克后送至急診手術治療, 開放性顱腦損傷診治后變?yōu)殚]合性顱腦損傷, 摘除或整復碎骨, 清除顱內血腫和壞死的腦組織, 將硬腦膜進行縫合處理。縫合時有些患者硬膜無法順利縫合, 要以顳肌筋膜或人造腦膜代替硬膜縫合。本次研究中有9例患者行一期顱骨缺損修補, 均未發(fā)生顱內感染, 45例患者均給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和營養(yǎng)支持治療, 配合脫水、抗感染治療等措施。對存活患者術后給予康復指導, 幫助患者及早恢復健康。

1.3 療效判定標準 根據(jù)GOS評估臨床診治效果, 分為恢復良好、輕微殘疾、嚴重殘疾、死亡。有效率=(恢復良好+輕微殘疾+嚴重殘疾)/總例數(shù)×100%。

2 結果

經(jīng)治療后, 45例患者恢復良好42例, 輕微殘疾2例, 搶救無效死亡1例, 診治有效率為97.78%(44/45)。見表1。

表1 45例患者臨床診治效果(n, %)

3 討論

3.1 開放性顱腦損傷特征 顱腦損傷患者中的老年人群并發(fā)癥較多, 這是由于年齡較大會導致身體機能衰退。有些顱腦損傷患者因傷處出血量過大, 傷口內存在異物, 還會引起感染或失血性休克。因頭皮、顱骨、硬腦膜破裂等因素影響,患者的腦脊液或腦組織碎屑會由傷口流出來。顱腦損傷處骨折多為凹陷性粉碎性骨折, 下方因碎骨片發(fā)生位移所致?lián)p傷,存在不同程度顱內出血或血腫。其中原發(fā)性顱腦損傷因損傷程度不同患者早期的病死率也存在很大差異, 只有及時搶救,才能取得較好效果。

3.2 檢查確診 患者入院后要及時監(jiān)測各項生命體征變化,檢查患者的意識狀態(tài)及頭部的創(chuàng)傷, 確診為開放性顱腦損傷后, 行簡單包扎頭部, 并及時對患者進行CT或磁共振成像(MRI)檢查, 觀察顱內情況診斷, 確認手術指征后對實驗室檢查進一步完善, 為患者準備好血源, 及時糾正休克后, 送至急診進行手術。

3.3 手術治療

3.3.1 清創(chuàng)原則 及早幫助患者清創(chuàng), 并實施手術幫助患者減壓, 及時幫助患者將血腫清除后, 使開放性顱腦損傷清創(chuàng)向閉合性顱腦損傷改變, 由頭皮到腦傷道的順序開始清創(chuàng)處理, 逐層實施, 對傷口周圍皮膚進行清潔處理, 使失活組織和毛發(fā)清除干凈, 延長頭皮裂口, 以此將骨折區(qū)充分地暴露出來, 清除碎骨塊。對存在活動性出血部位, 以電凝進行止血, 對患者腦內禁放置明膠海綿。

3.3.2 嵌傷頭部處理 致傷物嵌于顱內時, 不得隨意拔除,要確診傷道走向再清創(chuàng)處理, 清創(chuàng)同時做好止血準備工作。

3.3.3 處理腦硬膜 行開顱清創(chuàng)術后, 若患者硬腦膜破損不大可以縫合處理, 避免發(fā)生腦脊液漏, 若硬腦膜缺損過大,腦腫脹嚴重時, 可以行硬腦膜減張縫合處理。

3.3.4 處理顱骨 若患者創(chuàng)傷處顱骨有較大碎塊時要行整復處理, 污染嚴重時, 存在小顱骨碎塊要及時清除。待術后3～6個月時間行二期顱骨修補術, 如果碎骨塊壓迫在竇上不得隨意拔動。

3.3.5 術后處理 術后要給予患者抗感染治療, 應用廣譜抗生素, 用藥劑量與用藥時間可延長, 配合抗癲癇治療, 避免發(fā)生創(chuàng)傷性癲癇。術后2～3 d行腰穿檢查, 觀察顱內壓,是否存在出血、感染等情況［2］。

3.4 治療結果分析 根據(jù)GOS評估, 經(jīng)治療后, 45例患者恢復良好42例, 輕微殘疾2例, 搶救無效死亡1例, 診治有效率為97.78%(44/45), 與秦興義［3］的研究結果基本相符。由此可見, 開放性顱腦損傷患者經(jīng)過清創(chuàng)處理后, 配合顱骨缺損修補術可以取得滿意的診治效果。顱骨缺損修補術是否實施要按照患者的顱內壓選擇, 并且要徹底清創(chuàng)傷口, 做好手術后的處理工作［3,4］。

3.5 診治體會 開放性顱腦損傷患者入院后要及時行搶救手術, 做好術前急救和術中處理、術后治療, 保持呼吸道的通暢, 誤診或嘔吐情況較為常見, 特別是意識昏迷患者, 嘔吐物會使呼吸受阻［5］。所以, 搶救時要將患者擺放為側臥位,抬高其下巴, 及時將呼吸道內的異物清除干凈, 使氧氣可以順利吸入［6］。術前對患者傷口進行緊急的處理, 對傷口要以無菌敷料, 經(jīng)加壓包扎順利止血, 若傷口存在致傷物, 忌隨意拔出, 要保持原樣。根據(jù)由外向內的清理順序為患者清創(chuàng), 清理后以0.9%氯化鈉溶液進行清洗［7］。入院后要及時搶救開放性顱腦損傷患者, 按患者病情變化快速制定有效的搶救治療方案, 才能對患者預后產(chǎn)生較好的影響。開放性顱腦損傷因傷口受到較為嚴重的污染, 術后感染率較高, 所以,術后要給予抗感染治療, 對腰大池行引流, 鞘內注射抗生素,經(jīng)藥敏試驗與腦脊液細菌培養(yǎng)后, 為患者選擇敏感抗生素,若有腦脊液漏要及時縫合, 持續(xù)腰大池引流, 以利于患者傷口的愈合［8-10］。

綜上所述, 開放性顱腦損傷患者病情危險, 實施積極救治并制定科學治療方案的療效較好, 能夠改善患者預后, 值得臨床推廣應用。