姚秀琴 閬中市人民醫(yī)院 （四川 閬中 637400）

內(nèi)容提要： 目的：分析超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：以2017年1月～2018年6月為研究時(shí)限，納入96例老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，以隨機(jī)數(shù)表分為研究1組、研究2組，各48例，分別予以硬膜外麻醉、超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，對(duì)比效果。結(jié)果：研究2組感覺神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均短于研究1組，感覺神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于研究1組，差異明顯（P＜0.05）。研究2組神經(jīng)阻滯優(yōu)良率（95.83%）顯著高于研究1組（81.25%），差異明顯（P＜0.05）。研究2組不良反應(yīng)發(fā)生率（6.25%）顯著低于研究1組（22.92%），差異明顯（P＜0.05）。結(jié)論：老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，可優(yōu)化神經(jīng)阻滯效果、安全性。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在老年膝關(guān)節(jié)病變臨床當(dāng)中應(yīng)用普遍。但是也存在創(chuàng)傷，會(huì)對(duì)患者生理功能造成影響，合理選擇麻醉方式能夠降低對(duì)生理功能產(chǎn)生的影響，優(yōu)化手術(shù)效果。以往多以硬膜外麻醉對(duì)老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者實(shí)施麻醉，但是存在不易控制阻滯平面的不足，可對(duì)患者的生理功能產(chǎn)生不良影響[1]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯具有對(duì)生理功能影響小、麻醉鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者理想的麻醉方式，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯提升了阻滯成功率，應(yīng)用前景廣闊。本次研究以本院患者為例，將超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于臨床當(dāng)中，并與硬膜外麻醉進(jìn)行對(duì)比。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2017年1月～2018年6月96例于本院行老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者為例，展開研究分析。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法原則分為研究1組、研究2組，各48例。研究1組：男27例，女21例；年齡61～79歲，平均（68.75±5.37）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)29例。研究2組：男28例，女20例；年齡63～81歲，平均（69.77±5.21）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)27例。兩組上述基數(shù)數(shù)據(jù)對(duì)比差異微小，P＞0.05，可比。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60周歲；（2）心、肺、腎、凝血功能正常，可耐受手術(shù)；（3）具備良好的溝通、理解能力，依從性良好；（4）所有患者/家屬均由專業(yè)人員細(xì)致講解研究相關(guān)內(nèi)容，在對(duì)本研究有所了解后自愿參與，閱讀、簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有局部麻醉藥過敏史；（2）心、肺、腎、凝血功能異常；（3）下肢畸形；（4）精神障礙、認(rèn)知障礙或依從性差。

1.2 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后均立即連接心電圖，監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸等生命體征，開放上肢靜脈，均予以靜脈注射1～3mg咪達(dá)唑侖、0.5～1μg/kg芬太尼用于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并應(yīng)用0.4%濃度羅哌卡因局部麻醉。在此基礎(chǔ)上分別采用不同麻醉方案。

1.2.1 研究1組

研究1組予以硬膜外麻醉。在L2-3椎間隙處進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后常規(guī)放置3～5cm硬膜外導(dǎo)管，注入5mL實(shí)驗(yàn)劑量的0.4%濃度羅哌卡因，細(xì)致觀察患者的反應(yīng)狀況，5min內(nèi)未見異常反應(yīng)后繼續(xù)實(shí)施麻醉，于硬膜外腔注入15～17mL麻醉藥，麻醉平面需要控制于T10平面以下。術(shù)中不追加局部麻醉藥物。

1.2.2 研究2組

研究2組予以超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。使用美國(guó)GE-LOGIQ5超聲儀器，探頭頻率在10～14MHz之間。并以神經(jīng)刺激儀協(xié)助定位，連接其正極與負(fù)極，將負(fù)極與阻滯針相連。腰叢穿刺定位：取上側(cè)臥位（阻滯側(cè)肢體），確定腰大肌間隙位置入路，彎曲髖、膝，定位兩端髂脊最高點(diǎn)連線和背部正中線交點(diǎn)4～5cm位置，作為超聲掃描點(diǎn)。坐骨神經(jīng)穿刺定位：取側(cè)臥位，連接股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上棘，于連線中點(diǎn)處做垂涎，于上側(cè)4～5cm點(diǎn)作為超聲掃描點(diǎn)。使用超聲探頭對(duì)確定的穿刺定位點(diǎn)進(jìn)行掃描，并在穿刺針尾側(cè)連接注射器，回抽、無血后，注入5mL羅哌卡因，細(xì)致觀察患者的反應(yīng)狀況，5min內(nèi)未見異常反應(yīng)后繼續(xù)實(shí)施麻醉，腰叢神經(jīng)阻滯用藥量為23～26mL，坐骨神經(jīng)阻滯用藥量為16～18mL。術(shù)中不追加局部麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者神經(jīng)阻滯起效及持續(xù)時(shí)間（包括感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)），并評(píng)估比較兩組患者的神經(jīng)阻滯效果、統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

神經(jīng)阻滯效果判定[2]：①優(yōu)：術(shù)中患者安靜、無痛感及不適感；②良：術(shù)中患者有輕度痛感及不適感，需要應(yīng)用適量鎮(zhèn)痛劑；③差：術(shù)中患者有劇烈疼痛感、不適感，需要轉(zhuǎn)為全麻。優(yōu)良率（%）=（①+②）/總病例數(shù)×100。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 組間神經(jīng)阻滯起效、持續(xù)時(shí)間

研究2組感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均短于研究1組，感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于研究1組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.組間神經(jīng)阻滯、持續(xù)時(shí)間對(duì)比(±s,min)

表1.組間神經(jīng)阻滯、持續(xù)時(shí)間對(duì)比(±s,min)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間研究1組(n=48) 8.21±2.05 309.87±48.59 9.85±2.54 269.67±41.45研究2組(n=48) 6.03±2.11 462.34±57.96 7.06±2.21 173.53±39.77 t 5.134 13.967 5.741 11.595 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 感覺神經(jīng)

2.2 組間神經(jīng)阻滯效果對(duì)比

研究2組神經(jīng)阻滯優(yōu)良率為95.83%（46/48），顯著高于研究1組的81.25%（39/48），百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 應(yīng)用安全性對(duì)比

研究1組中有11例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中5例惡心嘔吐、4例頭暈頭痛、2例尿潴留，總發(fā)生率22.92%，安全性較差；研究2組有3例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中2例惡心嘔吐、1例頭暈頭痛，總發(fā)生率6.25%。研究2組顯著低于研究1組，百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.352，P＜0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)均在對(duì)癥處理后改善或消失。

3.討論

老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉效果直接影響手術(shù)效果，局部神經(jīng)阻滯下，在不使患者喪失意志的情況下實(shí)施手術(shù)，可有效避免全身麻醉對(duì)整個(gè)身體循環(huán)系統(tǒng)、認(rèn)知功能產(chǎn)生的不良影響[3]。老年手術(shù)患者各項(xiàng)生理機(jī)能衰退，對(duì)麻醉的耐受能力差，此種局部阻滯麻醉更符合老年人。

以往臨床當(dāng)中多在老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉，效果較好，具有麻醉效果發(fā)揮快、麻醉藥物使用量低等優(yōu)勢(shì)，但是難以控制腰麻上界的阻滯平面，因此會(huì)影響麻醉效果、帶來安全隱患，可能出現(xiàn)麻醉后血管擴(kuò)張、術(shù)后交感神經(jīng)出現(xiàn)節(jié)段性阻滯、血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變等問題，神經(jīng)阻滯效果及安全性均有待于提升[4]。本次研究中研究1組應(yīng)用硬膜外麻醉，感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間較長(zhǎng)，而感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間稍短，神經(jīng)阻滯優(yōu)良率81.25%（39/48），22.92%（11/48）的患者發(fā)生了不良反應(yīng)[5]。

與硬膜外麻醉相比，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯具有對(duì)機(jī)體生理功能影響更小、神經(jīng)阻滯效果更理想等優(yōu)勢(shì)，更適于應(yīng)用于老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉當(dāng)中[6]。將超聲引導(dǎo)應(yīng)用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯當(dāng)中，可提升定位成功率，優(yōu)化神經(jīng)阻滯效果；且在應(yīng)用過程中可單獨(dú)對(duì)患肢進(jìn)行阻滯，不影響交感神經(jīng)，不但能夠提升神經(jīng)阻滯起效速度、延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，更可有效避免神經(jīng)阻滯對(duì)身體循環(huán)系統(tǒng)的影響，神經(jīng)阻滯效率更高、安全性更好；予以老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，可進(jìn)一步提升神經(jīng)阻滯效率及麻醉效果，減輕麻醉對(duì)患者的生理功能影響，效果及安全性更好，符合老年人的生理機(jī)能特點(diǎn)[7]。研究2組采用此種麻醉方式后，感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間較短，感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，神經(jīng)阻滯優(yōu)良率達(dá)到95.83%（46/48），僅有6.25%（3/48）的患者發(fā)生了不良反應(yīng)[8]。研究2組各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于研究1組，以臨床實(shí)踐證實(shí)了超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性。

綜上所述，予以膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，可縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，提升神經(jīng)阻滯效果及安全性。