李建文 楊永博 葉鋒

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%［1］。約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［2］。嚴(yán)重的跟骨骨折處置較為困難，常需要手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，由于跟骨周圍軟組織少、覆蓋層軟組織較薄，其術(shù)后切口易出現(xiàn)皮膚壞死，繼發(fā)骨及內(nèi)固定物外露的問(wèn)題［3］。跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死這一常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥處理較為困難，單純換藥，常引起創(chuàng)面不愈合，甚至壞死面積擴(kuò)大，引發(fā)感染。作者應(yīng)用康復(fù)新液和慶大霉素針劑換藥保守治療，促使創(chuàng)面愈合，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年9月至2017年6月本院跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死患者11例（12足），均采用外側(cè)“L”形入路行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在傷后7～9d，均于術(shù)后7d切口拐角處發(fā)生皮膚壞死。男9例，女2例；年齡33～72歲，平均年齡52.5歲。受傷原因均為高處墜落傷，左跟骨8足、右跟骨4足；雙跟骨1例、單跟骨10例。合并糖尿病1例；根據(jù)跟骨骨折的Sanders分型，Ⅲ型5例、Ⅳ型 6例。

1.2 治療方法 11例（12足）患者，術(shù)后3d出現(xiàn)皮膚顏色發(fā)暗，有壞死跡象，且壞死處均位于切口拐角處。觀察治療1周后，確認(rèn)切口皮膚壞死，床邊行清創(chuàng)術(shù)，見(jiàn)皮膚全層壞死，清除發(fā)黑壞死組織，直至新鮮組織，有新鮮血液滲出，清創(chuàng)后鋼板螺釘外露，壞死區(qū)域長(zhǎng)2～5cm，寬1～2cm（見(jiàn)圖1、2）。用康復(fù)新液浸濕的無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，再用慶大霉素針劑濕敷，后用無(wú)菌棉墊及彈力繃帶包扎，1～2次/d換藥，每次換藥均用刀片刮除不新鮮組織，至鮮血滲出，待切口有新鮮肉芽生長(zhǎng)后，用絲線低張力縫合創(chuàng)口。

2 結(jié)果

11例（12足）患者術(shù)后皮膚壞死創(chuàng)面均愈合，雖然有皮膚瘢痕攣縮凹陷或隆起，但全部覆蓋鋼板，無(wú)感染，無(wú)壞死面積增大、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生，愈合時(shí)間 21d～41d，平均30d。觀察3個(gè)月皮膚愈合良好（見(jiàn)圖1～2）。

3 討論

圖1 跟骨骨折術(shù)后1周皮膚壞死清創(chuàng)后

圖2 康復(fù)新液和慶大霉素針劑換藥治療41d

跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死，起始于切口拐角處，繼而向兩端切口擴(kuò)大，分析跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死的原因：（1）跟骨軟組織覆蓋層較薄，骨折時(shí)易損傷局部軟組織及血運(yùn)。（2）跟骨骨折為高能量暴力引起，導(dǎo)致跟部軟組織損傷嚴(yán)重，局部充血腫脹明顯，影響細(xì)胞自身修復(fù)。（3）手術(shù)切口在轉(zhuǎn)角處弧度不夠大，甚至成直角，直接破壞跟骨皮瓣血運(yùn)。（4）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)于腫脹瘀青明顯，消退較慢的患者，應(yīng)延后手術(shù)。不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)易造成皮膚壞死的發(fā)生。（5）在暴露跟骨過(guò)程中，應(yīng)一刀深達(dá)骨質(zhì)，骨膜下銳性分離，動(dòng)作輕柔，不應(yīng)該反復(fù)皮下切開(kāi)，且禁電刀切開(kāi)或止血。（6）跟骨骨折術(shù)后滲血較多，易造成皮下積液，最終導(dǎo)致皮膚壞死，術(shù)后應(yīng)用置管負(fù)壓引流處理，盡量避免皮下積液的形成，減少皮膚壞死的發(fā)生［4］。（7）有糖尿病患者，術(shù)后應(yīng)控制血糖，血糖過(guò)高易引起切口感染，皮膚壞死。

康復(fù)新液主要成分為美洲大蠊干燥的蟲(chóng)體提取物，氣微腥臭，具有通利血脈，養(yǎng)陰生肌的功效［5］。普遍認(rèn)為該藥能改 善創(chuàng)面微循環(huán)、加速組織修復(fù)、抗菌抗炎和增強(qiáng)免疫力［6］。宋芹等［7］通過(guò)細(xì)胞劃痕實(shí)驗(yàn)，初步探明美洲大蠊提取物對(duì)體外培養(yǎng)皮膚成纖維細(xì)胞有促進(jìn)其向創(chuàng)面遷移作用，這可能是促進(jìn)創(chuàng)面愈合機(jī)制之一。張俊等［8］認(rèn)為，康復(fù)新液在創(chuàng)傷早期能促進(jìn)成纖維細(xì)胞、新生毛細(xì)血管的生長(zhǎng)，同時(shí)能抑制創(chuàng)面炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；中后期能促進(jìn)肉芽組織成熟、膠原形成及表皮增生，加快陳舊性血痂脫落，促進(jìn)皮膚愈合的作用，其作用機(jī)制可能是在創(chuàng)傷愈合不同階段，通過(guò)作用多個(gè)靶點(diǎn)發(fā)揮作用。

跟骨骨折術(shù)后感染，致病菌多為革蘭陰性菌。慶大霉素是從小單孢菌的發(fā)酵培養(yǎng)液中分離提得，為堿性化合物，能與細(xì)菌核糖體30s亞基結(jié)合，阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌合成受阻，從而起到抗菌作用，是治療各種G-桿菌感染的主要抗菌藥，為氨基糖苷類中的首選藥。

總之，跟骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)后小面積皮膚壞死，應(yīng)用康復(fù)新液和慶大霉素針劑換藥治療可預(yù)防感染，加速創(chuàng)面愈合。