金芳 王麗君 徐姬妍

作者單位：311201 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院

骨科患者由于疾病因素，大多需臥床治療，體位改變及患者排尿形態(tài)改變，患者床上小便不能自解常需留置尿管；其次骨科患者手術(shù)麻醉方式多為全身麻醉，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)中輸液，常需留置尿管。導(dǎo)尿管的留置時(shí)間長(zhǎng)短與泌尿系統(tǒng)的感染有密切關(guān)系［1-2］。研究報(bào)道，導(dǎo)尿管留置時(shí)間為2～10d，患者有26%的機(jī)會(huì)增加細(xì)菌尿，24%的患者有尿路感染的癥狀［3］。文獻(xiàn)顯示建議24h內(nèi)拔除尿管［4-5］，作者通過品管圈（QCC）活動(dòng)能明顯縮短骨科臥床患者留置尿管時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年5月10日至6月20日本院臥床留置尿管患者30例，另選擇2017年1月1日至2月18日臥床留置尿管患者30例，應(yīng)用QCC活動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，觀察留置尿管時(shí)間是否縮短。

1.2 方法 （1）目標(biāo)設(shè)定：通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)［6-7］，制定臥床患者留置尿管時(shí)間長(zhǎng)的調(diào)查表，內(nèi)容包括：方法、人員、設(shè)備、環(huán)境、疾病5方面。結(jié)果顯示方法41.46%，人員39.02%，設(shè)備7.32%，環(huán)境7.32%，疾病4.88%。根據(jù)調(diào)查結(jié)果設(shè)定骨科臥床患者留置尿管時(shí)間的目標(biāo)值27.3h，活動(dòng)時(shí)間8個(gè)月。（2）原因分析：根據(jù)調(diào)查結(jié)果繪制成柏拉圖，從柏拉圖中可以看出導(dǎo)致臥床患者留置尿管時(shí)間長(zhǎng)的缺失項(xiàng)目是方法和人員占80.49%，根據(jù)80/20原則［8］，重點(diǎn)從上述2個(gè)內(nèi)容應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法找出原因，用魚骨圖要因分析法從人、事、物三方面進(jìn)行分析，再通過投票法找出各自的要因（見表1），進(jìn)行為期25d的調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果繪制成柏拉圖，再根據(jù)80/20原則選擇前80%的要因作為本次改進(jìn)的真因（見表2）。（3）制定改進(jìn)方案：針對(duì)5項(xiàng)真因，擬定對(duì)策，再根據(jù)重要性、經(jīng)濟(jì)性、實(shí)效性指標(biāo)進(jìn)行對(duì)策評(píng)分選定；評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，共10人參加評(píng)分，共150分，根據(jù)“80/20”原則，120分以上為選用對(duì)策。其中將科室無統(tǒng)一拔管標(biāo)準(zhǔn)流程、宣教工具缺乏列為方法因素的真因。7個(gè)問題點(diǎn)共列出24項(xiàng)對(duì)策，部分對(duì)策內(nèi)容目標(biāo)相同，現(xiàn)整合為3個(gè)對(duì)策進(jìn)行分階段實(shí)施。（4）實(shí)施方法：①首先全員討論及文獻(xiàn)查找［9］，結(jié)合本科實(shí)際，制訂拔管標(biāo)準(zhǔn)流程。經(jīng)輔導(dǎo)員審核、圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)圈員進(jìn)行流程培訓(xùn)，將該流程放入科室專科資料文件夾內(nèi)，供每位成員學(xué)習(xí)等，圈員們對(duì)留置尿管拔管流程知曉率達(dá)100%。②安排全員進(jìn)行留置導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)摸底考試，找出知識(shí)的簿弱點(diǎn)，將留置尿管相關(guān)內(nèi)容整理成文本資料，全科護(hù)士集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)；業(yè)余時(shí)間自我加強(qiáng)學(xué)習(xí)消化；護(hù)士長(zhǎng)或圈長(zhǎng)每周四在晨會(huì)上提問科內(nèi)護(hù)士留置導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)；對(duì)新護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)考核，要求每位護(hù)士對(duì)留置導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)熟練掌握并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)后再次進(jìn)行留置導(dǎo)尿知識(shí)考試，成績(jī)＞90分為合格，不合格者繼續(xù)培訓(xùn)考核，直至合格。針對(duì)規(guī)范拔管后部分患者發(fā)生尿潴留，患者出現(xiàn)痛苦不堪，心情煩躁，甚至引起泌尿系感染和永久性逼尿肌損傷，是手術(shù)后常見并發(fā)癥［10］，根據(jù)艾灸有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)的作用，結(jié)合中醫(yī)?？铺厣朴喠税难煼ú僮髁鞒?，再次規(guī)范培訓(xùn)、實(shí)際操作考核將中醫(yī)護(hù)理知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際操作中，實(shí)踐證明艾灸熏療有利于誘導(dǎo)患者自主排尿。對(duì)策實(shí)施后得出臥床患者留置尿管平均時(shí)間從改善前的58.8h下降至42.5h。③多樣化宣教監(jiān)測(cè)模式將留置尿管的健康教育書面資料，制作成宣教卡、宣教冊(cè)；留置尿管的患者每人一張留置尿管護(hù)理宣教卡，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行解讀宣教；每個(gè)病房懸掛一本留置尿管護(hù)理宣教冊(cè)，供患者及家屬傳閱學(xué)習(xí)、不斷強(qiáng)化。將訓(xùn)練方法以PPT形式存于移動(dòng)電腦，應(yīng)用移動(dòng)護(hù)理站向患者及家屬宣教告知長(zhǎng)期留置尿管的不利影響及間歇夾管的目的、時(shí)間及重要性。

表1 導(dǎo)致臥床患者留置尿管時(shí)間長(zhǎng)的要因

表2 導(dǎo)致臥床患者留置尿管時(shí)間長(zhǎng)的真因

2 結(jié)果

開展QCC活動(dòng)后臥床患者留置尿管時(shí)間由62.5h縮短到28.1h，基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

3 討論

留置尿管是解決骨科臥床治療患者及保證骨科手術(shù)順利進(jìn)行的重要措施，但留置尿管時(shí)間過長(zhǎng)，泌尿系統(tǒng)感染幾率隨之增加，早期拔管可以減少尿管對(duì)尿道長(zhǎng)時(shí)間的刺激，有利于膀胱功能恢復(fù)，預(yù)防尿潴留［11］。本資料顯示，導(dǎo)致臥床患者留置尿管時(shí)間長(zhǎng)的真正原因是護(hù)士知識(shí)不足、健康教育方法不到位、科室無統(tǒng)一拔管標(biāo)準(zhǔn)流程、宣教工具缺乏、患者原因等；QCC小組依據(jù)職責(zé)，制定規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)流程；對(duì)全員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)考核，實(shí)施多樣化宣教監(jiān)測(cè)模式；通過文字、宣教卡、宣教冊(cè)、PPT、移動(dòng)護(hù)理站等方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育，使內(nèi)容直觀易懂；在實(shí)施過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，通過集體討論進(jìn)行再對(duì)策。開展QCC活動(dòng)后，臥床患者平均留置尿管時(shí)間由原來62.5h縮短至28.1h。同時(shí)制訂了留置尿管統(tǒng)一拔管標(biāo)準(zhǔn)流程及艾條灸法治療尿潴留操作流程兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，并將標(biāo)準(zhǔn)在患者中開展實(shí)施，臨床積極應(yīng)用推廣。