仲婷婷,高樹全

近年來,腦梗死的患病率呈逐漸增高的傾向,從而增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,對(duì)腦梗死患者的防治研究仍然是目前研究的重點(diǎn)。腦血管反應(yīng)性(cerebral vasoreactivity,CVR)是指在生理因素和病理因素作用下,腦血管隨動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure arterial of CO2,PaCO2)的改變而形成的收縮或舒張功能[1]。相關(guān)研究證實(shí),腦梗死患者CVR與短期預(yù)后具有明顯的關(guān)系,但對(duì)于腦梗死患者CVR與神經(jīng)功能缺損及遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性研究較為罕見[2]。本研究通過采用經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler,TCD)檢查行屏氣試驗(yàn),測(cè)定屏氣指數(shù)(breath-holding index,BHI),評(píng)定腦梗死急性期患者CVR,探討CVR與神經(jīng)功能缺損及遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性,旨在為腦梗死急性期患者的治療效果和預(yù)后評(píng)定提供重要的理論依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月-2017年7月期間河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部收治的120例腦梗死患者作為病例組,其中男68例,女52例,年齡40～76歲,平均年齡(58.24±8.06)歲,體質(zhì)量指數(shù)21～29 kg/cm2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.38±1.57)kg/cm2;同期選取120例健康體檢者作為對(duì)照組,其中男71例,女49例,年齡38～79歲,平均年齡(58.44±7.85)歲,體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg/cm2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.41±1.63)kg/cm2，兩組研究對(duì)象在性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)等一般資料之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 病例組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》關(guān)于腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],經(jīng)頭部CT、MRI檢查確診,首次發(fā)病,發(fā)病時(shí)間<48 h。對(duì)照組經(jīng)頭部CT/MRI檢查無異常。全部研究對(duì)象同意參加本研究試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[4]不能配合檢查,TOAST分型中的心源性腦栓塞及其它原因引發(fā)的缺血性卒中,合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肺功能障礙、腎功能不全失代償(血肌酐≥186 mmol/L)、甲狀腺功能障礙、溶血性貧血、結(jié)締組織病、腫瘤、感染、重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、周圍血管閉塞性疾病、急性心肌梗死和精神性疾病等患者。

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 入院時(shí)根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度,其中NIHSS評(píng)分≤4分作為輕度組(53例);NIHSS評(píng)分=5～20分作為中度組(42例);NIHSS評(píng)分>20分評(píng)定為重度組(25例)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 病例組患者采用藥物治療,治療方案如下：依達(dá)拉奉注射液(易達(dá)生,生產(chǎn)企業(yè)：吉林省博大制藥有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20051992,批號(hào)：20171105)30 mg+生理鹽水100 ml,每日一次,靜脈滴注；奧扎格雷注射液(生產(chǎn)企業(yè)：貴州威門藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20064918,批號(hào)：20171204)80 mg+生理鹽水250 ml,每日一次,靜脈滴注；注射用血塞通(生產(chǎn)企業(yè)：哈爾濱珍寶制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z20026437,批號(hào)：20180103)0.5 g+生理鹽水100 ml,每日一次,靜脈滴注；法舒地爾(琪利,生產(chǎn)企業(yè)：湖北科益藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20123176,批號(hào)：20171205)30 mg+生理鹽水100 ml,每日兩次,靜脈滴注。

1.3.2 檢查方法 采用Multi dopT2型經(jīng)顱多普勒超聲儀(德國DWL公司)測(cè)定CVR,囑咐受檢者取仰臥位,在平靜條件下于顳窗涂適量耦合劑,將2MHz脈沖式探頭置于右側(cè)顳窗,水平方向指向?qū)?cè),于探頭稍加壓力,在40～65 mm深度時(shí)測(cè)定血流至探頭方向的雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(Middle Cerebral Artery,MCA)的血流信號(hào),記錄平均血流速度(Vm)。在完成常規(guī)TCD檢查后在原始條件不改變的狀態(tài)下于呼吸末屏氣>30 s,記錄Vm,根據(jù)BHI=[(屏氣后Vm-屏氣前Vm)/屏氣前Vm×100/屏氣秒數(shù)]計(jì)算BHI,BHI>0.69為正常,否則為異常。

1.4 觀察指標(biāo) 比較病例組和對(duì)照組BHI的差異；比較病例組輕度組、中度組和重度組BHI的差異；Pearson相關(guān)性分析BHI與腦梗死患者NIHSS評(píng)分(入院時(shí)和出院時(shí))、BI評(píng)分(腦梗死后3 m、6 m和12 m)的關(guān)系,計(jì)算相關(guān)性系數(shù)(r),r值范圍為(-1,+1),當(dāng)r值<0提示負(fù)相關(guān);r值>0提示正相關(guān);r|=1提示完全線性相關(guān);0.4≤|r|<1為顯著相關(guān)[6]。

1.4.1 神經(jīng)功能缺損程度 參照NIHSS標(biāo)準(zhǔn),總分值42分,分值越高,提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.4.2 預(yù)后狀況 參照Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)標(biāo)準(zhǔn)[7],總分值100分,分值越高提示預(yù)后狀況越佳。

1.4.3 質(zhì)量監(jiān)控 由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師填寫一般資料(病史、血壓、心電圖、頭部MRI+MRA+DWI、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血指標(biāo)和甲狀腺功能指標(biāo)等),評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度和預(yù)后狀況；由非參與試驗(yàn)的資深醫(yī)師錄入與核對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù),避免研究試驗(yàn)參與者個(gè)人因素對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生的偏倚,提高研究客觀性。

2 結(jié) 果

2.1 病例組和對(duì)照組BHI的比較 病例組左側(cè)MCA和右側(cè)MCA的BHI明顯低于對(duì)照組(P<0.05)(見表1)。

2.2 腦梗死輕度組、中度組和重度組BHI的比較 與腦梗死輕度組相比,中重度組左側(cè)MCA和右側(cè)MCA的BHI明顯降低;與腦梗死中度組相比,重度組左側(cè)MCA和右側(cè)MCA的BHI明顯降低(P<0.05)(見表2)。

2.3 病例組BHI與NIHSS、BI評(píng)分的關(guān)系 病例組的BHI(左側(cè)和右側(cè)MCA)與NIHSS評(píng)分(入院時(shí)和出院時(shí))呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)(見表3)；病例組BHI(左側(cè)和右側(cè)MCA)與BI評(píng)分(腦梗死后3 m、6 m、12 m)呈正相關(guān)(P<0.05)(見表4)。

表1 病例組和對(duì)照組BHI的比較

與病例組相比*P<0.05

表2 病例組輕度組、中度組和重度組BHI的比較

與輕度組相比*P<0.05；與中度組比較#P<0.05

表3 病例組BHI與NIHSS評(píng)分的關(guān)系

*P<0.05

表4 病例組BHI與BI評(píng)分的關(guān)系

*P<0.05

3 討 論

CVR是腦循環(huán)儲(chǔ)備能力(cerebral circulation reserve,CCR)的表現(xiàn)形式,CCR是指腦血管根據(jù)腦灌注壓改變自動(dòng)調(diào)節(jié)和維持局部腦血流(regional cerebral blood flow,rCBF)穩(wěn)定的功能[8]?，F(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展為直接或間接測(cè)定CVR提供可能,經(jīng)TCD、氙CT、正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(positron emission tomography,PET)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(single photon emission computed topography,SPECT)等手段可定量測(cè)定腦血流速度、rCBF,其中用于測(cè)定CVR的試驗(yàn)主要包括乙酰唑胺激發(fā)試驗(yàn)、CO2吸入法和屏氣試驗(yàn),其中屏氣試驗(yàn)由于具有安全簡便等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于CVR的測(cè)定中[9，10]。相關(guān)研究顯示,BHI是評(píng)價(jià)腦血管反應(yīng)性的主要指標(biāo),其水平降低反映CVR受損[11]。但對(duì)于腦梗死BHI的動(dòng)態(tài)變化的研究缺乏大樣本研究支持,而且BHI對(duì)腦梗死后3 m、6 m、12 m預(yù)后的評(píng)價(jià)研究甚少。

本研究結(jié)果顯示,與健康體檢者比較,腦梗死患者雙側(cè)MCA的BHI明顯降低, 與相關(guān)研究表明的當(dāng)腦梗死患者病情發(fā)作時(shí),CVR呈降低傾向的結(jié)果相一致[12]。進(jìn)一步研究結(jié)果顯示,隨著神經(jīng)功能缺損程度的加重,腦梗死雙側(cè)MCA的BHI呈逐漸降低的傾向,BHI與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān),與腦梗死后3 m、6 m、12 m時(shí)的BHI評(píng)分呈正相關(guān)。可見腦梗死患者BHI與神經(jīng)功能缺損及預(yù)后具有緊密的關(guān)系,BHI降低幅度對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度和預(yù)后狀況具有一定的影響。王娜研究亦顯示,CVR與腦梗死進(jìn)展密切相關(guān),可準(zhǔn)確識(shí)別頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者[13]。李貫緋的研究結(jié)果則顯示,CVR受損患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)為32.7%,而CVR正?；颊甙l(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)為0,兩者比較差異具有顯著性,可見CVR受損可能明顯增加腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[14]。孫宜南的研究亦顯示,不同TOAST分型的腦梗死患者均存在不同程度的CVR受損[15]。楊曉光的研究顯示,不同時(shí)期腦梗死CVR水平差異極大,表現(xiàn)為急性期其CVR受損更明顯[16]。結(jié)合本研究結(jié)果,筆者認(rèn)為,腦梗死患者CVR水平出現(xiàn)不同程度的降低,往往提示腦梗死存在不同程度的CVR受損,其受損程度越大則提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重,預(yù)后狀況越差。

綜上所述,CVR能反映腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度,而CVR并可作為預(yù)后狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo),為腦梗死的臨床防治提供參考意義。但值得注意的是,本研究尚存在不足之處：(1)樣本量較小,隨訪時(shí)間較短,數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度低;(2)BHI并非CVR檢查的金標(biāo)準(zhǔn),而單純比較BHI可能導(dǎo)致研究結(jié)果偏倚;(3)腦梗死患者血壓、血脂、血糖等指標(biāo)水平可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響,而腦梗死不同治療方案亦可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響,而臨床上保證上述因素的均衡性具有一定的難度。因此,CVR對(duì)腦梗死的影響尚有待進(jìn)一步的臨床實(shí)踐探討。