任宏濤 時(shí)東彥 左江華 劉丹丹 張小沖 蔡永冉 李金龍

(1 河北邢臺(tái)市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，邢臺(tái) 054031；2 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，石家莊 050000)

近年來，細(xì)菌耐藥的形勢(shì)越來越嚴(yán)峻，抗菌藥物的規(guī)范化使用也引起臨床醫(yī)生、臨床藥師和醫(yī)院感染管理部門更多的重視。為了解邢臺(tái)市人民醫(yī)院近一年的細(xì)菌分布、耐藥性變遷情況，指導(dǎo)臨床用藥，本研究回顧分析了2017年所有臨床分離細(xì)菌的數(shù)據(jù)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源

2017年1—12 月期間住院和門急診患者臨床分離株，采用美國(guó)BD-Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀鑒定到種，剔除同一患者重復(fù)分離菌株。

1.1.2 抗菌藥物和培養(yǎng)基

自動(dòng)儀器法鑒定藥敏板條為美國(guó)BD公司出品?？咕幬锛埰瑸橛?guó)Oxoid公司出品。藥敏試驗(yàn)用Mueller-Hinton培養(yǎng)基為英國(guó)Oxoid公司出品，5%羊血MH平皿所用脫纖維羊血為溫州康泰公司出品。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定與藥物敏感性試驗(yàn)

菌種鑒定采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)BDPhoenix 100鑒定細(xì)菌到種。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(Kirby-Bauer法)和自動(dòng)儀器法(肉湯稀釋法最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration, MIC)，相關(guān)操作均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版規(guī)定[1]和儀器相關(guān)操作說明書進(jìn)行。按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)確證實(shí)驗(yàn)檢測(cè)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)株。

1.2.2 質(zhì)量控制

質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌ATCC35218。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照CLSI 2016年版文件標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一輸入WHONET5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2017年從臨床標(biāo)本中分離的細(xì)菌剔除同一患者的重復(fù)菌株后共4413株細(xì)菌，其中92.7%(4091/4413)的菌株分離自住院患者，7.3%(322/4091)的菌株分離自門急診患者。革蘭陽(yáng)性菌1045株，占24.6%。革蘭陰性菌3368株，占76.4%。革蘭陽(yáng)性菌前5位依次是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌和溶血葡萄球菌。革蘭陰性菌中排名前5位的依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和流感嗜血菌；腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌株的43.67%(1927/4413)，非發(fā)酵糖革蘭陰性菌占所有分離菌株的24.97%(1102/4413)，主要細(xì)菌菌種分布見表1。

2.2 標(biāo)本來源

4413株細(xì)菌分別檢出自2166份呼吸道標(biāo)本(49.1%)，1104份膿液、分泌物(25.0%)，388份尿液(8.8%)，333份血液(7.5%)，116份體液(2.6%)，40份膽汁(0.9%)，35份腦脊液(0.8%)，以及其他標(biāo)本231份(5.2%)。2166份呼吸道分離菌中前3位是銅綠假單胞菌占17%，鮑曼不動(dòng)桿菌占15%，肺炎克雷伯菌占14%。1104份膿液、分泌物分離菌中前3位是大腸埃希菌占37%，金黃色葡萄球菌占18%，肺炎克雷伯菌占10%。388份尿液分離菌中前3位是大腸埃希菌占48%，屎腸球菌占9%，肺炎克雷伯菌占9%。333份血液分離菌中前3位是大腸埃希菌占32%，肺炎克雷伯菌占13%，表皮葡萄球菌占12%。

2.3 科室分布

綜合兒科814(18.4%)株，重癥醫(yī)學(xué)科518(11.7%)株，神經(jīng)外科422株(9.6%)，普通外科404株(9.2%)，新生兒科311株(7.0%)，呼吸內(nèi)科243株(5.5%)，泌尿外科186株(4.2%)，中醫(yī)康復(fù)科168株(3.8%)，骨科154株(3.5%)，腫瘤外科153株(3.5%)，胸外科116株(2.6%)，神經(jīng)內(nèi)科114株(2.6%)，產(chǎn)科96株(2.2%)，腎臟內(nèi)科95株(2.2%)，婦科79株(1.8%)，腫瘤內(nèi)科73株(1.7%)，血液科62株(1.4%)，風(fēng)濕免疫內(nèi)分泌56株(1.3%)，心臟內(nèi)科51株(1.2%)，其他科室298株(6.8%)。

2.4 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.4.1 葡萄球菌屬

表1 臨床分離細(xì)菌菌種分布Tab . 1 Distribution of bacterial 7 species

葡萄球菌屬未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA)的檢出率為43.5%，凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRCNS)的檢出率為85.0%，MRSA中有90.7%的菌株對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑敏感，MRCNS中有93.2%的菌株對(duì)阿米卡星敏感，甲氧西林敏感株(MSSA)對(duì)喹奴普汀/達(dá)福普汀的敏感率為96.6%。MSSA對(duì)除青霉素、紅霉素、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑外其他抗菌藥物的敏感性在70%以上(表2)。

2.4.2 腸球菌屬

腸球菌屬共檢出152株，其中糞腸球菌62株占40.8%(62/152)，屎腸球菌85株占55.9%(85/152)。糞腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率明顯低于屎腸球菌氨芐西林的耐藥率(4.9%/88.8%)。糞腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率低于屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率(39.3%/63.3%)。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)利福平的耐藥率分別是73.8%和70.6%。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素，替考拉寧耐藥株(表3)。

2.4.3 鏈球菌屬

鏈球菌屬共分離出277株，其中肺炎鏈球菌229株占82.7%(229/277)。肺炎鏈球菌中耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)的檢出率為12.9%，對(duì)左氧氟沙星敏感率為98.2%，對(duì)莫西沙星的敏感率為95.2%，對(duì)氯霉素的敏感率為86.6%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株(表4)。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents

表4 肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 4 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents

2.5 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性和耐藥性

2.5.1 腸桿菌科

腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨芐西林的耐藥率超過90%。碳青霉烯類抗菌素、阿米卡星對(duì)腸桿菌科細(xì)菌敏感率在90%以上。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為0.5%和4.7%，對(duì)美羅培南的耐藥率分別為0.5%和4.8%(表5)。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的ESBL的檢出率分別是74.9%(716/956)和44.7%(246/550)。產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦敏感率分別為99.0%、94.1%和84.1%。產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、碳青霉烯類、左氧氟沙星敏感率分別為95.9%、90.1%和70.5%(表6)。

2.5.2 非發(fā)酵糖革蘭陰性菌

437株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為61.1%和61.3%，對(duì)阿米卡星和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為53.1%和59.7%，對(duì)其他測(cè)試藥的耐藥率均在60%以上。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為22.6%和18.4%，對(duì)阿米卡星

的耐藥率為6.5%。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的敏感率為84.0%。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的敏感率為64.4%(表7)。

表5 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents

表6 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 6 Susceptibility of ESBLs producers and non-ESBLs producer to antimicrobial agents

2.6 流感嗜血菌

331株流感嗜血菌中兒童分離株為308株，成人分離株為28株。未發(fā)現(xiàn)有對(duì)頭孢曲松耐藥菌株。左氧氟沙星的敏感率為98.3%。流感嗜血菌對(duì)抗菌藥物的敏感性見表8。

3 討論

2017年共分離4413株非重復(fù)菌株。前5位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌，占全部分離菌的65%。標(biāo)本主要來源前3位的是痰液、膿液、尿液，血液標(biāo)本位居第4位，與2016年CHINET[3]統(tǒng)計(jì)結(jié)果相比較血液標(biāo)本占比偏低(7.5%與13.3%)，提示我們應(yīng)開展血培養(yǎng)規(guī)范化培訓(xùn)從而提高血液、無菌體液標(biāo)本的送檢率。

革蘭陽(yáng)性菌中，MRSA的檢出率為43.5%，低于李繼紅等[4]報(bào)道的51.3%，MRCNS的檢出率為85%，高于CHINET 2016年[3]平均水平；MRSA對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA；未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腸球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。屎腸球菌比糞腸球菌分離數(shù)量多。二者的耐藥譜有很大差異，氨芐西林對(duì)糞腸球菌有很好的抗菌活性，而屎腸球菌對(duì)其耐藥率為88.8%。

表7 非發(fā)酵糖革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 7 Susceptibility of non-fermentative Gram-negative bacilli to antimicrobial agents

表8 流感嗜血菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents

229株肺炎鏈球菌中，標(biāo)本來源分別為，4例分泌物，5例血液，6例腦脊液，214例痰液。分離自≤3歲患兒的有113株占49.3%(113/229)。有研究顯示，我國(guó)5歲以下健康或上呼吸道感染的患兒中，鼻咽拭子肺炎鏈球菌分利率能夠達(dá)到20.0%～40.0%[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，兒童尤其是3歲以下的兒童是肺炎鏈球菌感染的高危人群，與陳燕等[6]的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)2017年1—3月與2017年10—12月共分離出152株肺炎鏈球菌，占66.4%(152/229)，2017年4月至9月分離出77株，占33.6%(77/229)，具有一定的季節(jié)性，可能跟邢臺(tái)地區(qū)秋冬季節(jié)空氣污染指數(shù)PM2.5超高，空氣重度污染誘發(fā)呼吸道疾病有關(guān)。

革蘭陰性菌占所有分離細(xì)菌的76.3%。分離最多的細(xì)菌是大腸埃希菌，其次是肺炎克雷伯菌，二者占全部分離菌的34.2%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的檢出率分別是74.9%和44.7%，高于CHINET 2016統(tǒng)計(jì)結(jié)果。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率為0.5%，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率為4.7%。進(jìn)一步分析顯示，共8株對(duì)碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌中，3株為泌尿外科患者在同一時(shí)期均有膀胱侵襲性醫(yī)療操作，疑似出現(xiàn)暴發(fā)流行，啟動(dòng)院內(nèi)感染緊急預(yù)案后，未再檢出。提示我們應(yīng)密切關(guān)注大腸埃希菌的臨床分布及耐藥性變遷，并且進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理控制工作，防止暴發(fā)流行。

流感嗜血菌是引起嬰幼兒呼吸系統(tǒng)感染的常見病原菌之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示2017年1—3月與2017年10—12月共分離出212株流感嗜血菌，占64.0%(212/331)，2017年4—9月分離出119株，占36.0%(119/331)和肺炎鏈球菌相同，也具有一定的季節(jié)性，提醒臨床醫(yī)生注意，這兩種細(xì)菌易引起秋冬季兒童呼吸道細(xì)菌感染。本研究顯示流感嗜血菌主要分離自呼吸道標(biāo)本，占98.5%(326/331)。分離自兒童(＜12歲)的流感嗜血菌有308株，占93.1%(308/331)。分離自≤3歲患兒的流感嗜血菌有207株占62.5%(207/331)。流感嗜血菌對(duì)氨芐西林耐藥率兒童分離株為65.2%，成人分離株為55.3%，均高于溫開鎮(zhèn)等[7]報(bào)道的53%和42%，提示細(xì)菌耐藥性的地域性差異。復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率為76.8%，復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率和甄楊等[8]的報(bào)道一致。研究提示氨芐西林和磺胺類藥物不宜推薦作為流感嗜血菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。本研究中流感嗜血菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率分別為40.6%和59%，均高于2016年CHINET的報(bào)道。兒童分離株對(duì)氨芐西林/舒巴坦和頭孢呋辛的耐藥率高于周聰[9]等的報(bào)道(60.5%、50.0%和39.1%、23.3%)?？赡苁峭瑫r(shí)出現(xiàn)β-內(nèi)酰胺酶和結(jié)合靶位PBPs改變而引起親和力降低的菌株[10]。兒童分離株對(duì)氨芐西林/舒巴坦和頭孢呋辛的耐藥率高于成人分離株(45.5%/6.2%和60.5%/39.1%)，均高于2016年CHINET的報(bào)道[3]，可能與地域性差異和兒童臨床用藥習(xí)慣有關(guān)，具體耐藥機(jī)制有待進(jìn)一步探討。本研究發(fā)現(xiàn)流感嗜血菌的耐藥性具有較大的地域性差異，醫(yī)生根據(jù)藥敏監(jiān)測(cè)的結(jié)果選擇抗生素可以更好地提高臨床療效。

綜上所述，面對(duì)日益嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥性問題，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)觀察細(xì)菌耐藥性的變遷，及時(shí)掌握細(xì)菌分布的動(dòng)態(tài)改變。堅(jiān)持做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，為臨床合理規(guī)范使用抗菌藥物提供依據(jù)，指導(dǎo)醫(yī)院感染管理防控措施的制定，從而防止耐藥菌株暴發(fā)流行。