陳國敏 王東辰 許會(huì)彬 邱玉玉 李曉霞

(1 解放軍第88醫(yī)院檢驗(yàn)科，泰安 271000； 2 解放軍第88醫(yī)院骨科中心，泰安 271000；3 泰山醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，泰安 271000 )

血培養(yǎng)結(jié)果在臨床診斷與治療血流感染中有著至關(guān)重要的意義[1-2]。為了解我院血流感染的病原菌分布及耐藥特點(diǎn)，為血流感染患者的治療提供病原學(xué)依據(jù)，本研究回顧分析了2016年1月—2017年12月我院臨床送檢的3889份血培養(yǎng)標(biāo)本中438株病原菌的構(gòu)成分布及耐藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

3889份血培養(yǎng)標(biāo)本均來自2016年1月—2017年12月在我院住院的患者，其中97份為兒童標(biāo)本，兒童標(biāo)本中只有2例陽性，陽性率為2.06%，其余3792份為成人標(biāo)本，436份為陽性，陽性率為11.49%；兒童血培養(yǎng)只采一瓶兒童瓶，采血量為1～3mL，成人采集雙瓶甚至4瓶，采血順序有兩種：一種是使用注射器抽取時(shí)先注入?yún)捬跗亢笞⑷胄柩跗?；另一種是采用真空采血針時(shí)先注入需氧瓶再注入?yún)捬跗?，采血量為每?～10mL。

1.2 儀器和試劑

血培養(yǎng)系統(tǒng)為法國Bio-Mérieux公司的BacT/Alert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀；西門子MicroScan walkAway-96細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)及配套的鑒定/藥敏復(fù)合板以及配套試劑；對于一些少見菌及苛養(yǎng)菌的鑒定使用的是API的板條進(jìn)行復(fù)檢，必要時(shí)送上級醫(yī)院用質(zhì)譜進(jìn)行復(fù)檢；革蘭陽性菌中的替考拉寧及革蘭陰性菌中的米諾環(huán)素使用的是紙片法；培養(yǎng)基為濟(jì)南百博生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)，藥敏紙片為Oxiod；藥敏執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI M100-S27標(biāo)準(zhǔn)[3]，碳青霉烯酶初篩試驗(yàn)是采用mCIM試驗(yàn)[3]。

1.3 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌ATCC25923，稀釋法使用的是ATCC29213，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Whonet 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出率及病原菌構(gòu)成情況

438株病原菌構(gòu)成較為多樣，共檢出葡萄球菌屬，腸球菌屬，鏈球菌屬，腸桿菌屬、埃希菌屬、克雷伯菌屬等22種菌屬30多種菌種，其中以革蘭陰性菌為主，共檢出273株，占陽性檢出總數(shù)的62.33%(273/438)，其中大腸埃希菌檢出占到24.43%(107/438)；革蘭陽性菌占31.51%(138/438)，其中以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，分別占14.84%(65/438)和9.82%(43/438)；此外還有其他革蘭陽性菌和真菌的檢出，真菌以念珠菌屬為主，有1例疑似厭氧菌的檢出，但受條件制約沒能鑒定，只是提示臨床可能為厭氧菌生長，這個(gè)數(shù)據(jù)并未統(tǒng)計(jì)入內(nèi)，還需要加強(qiáng)這方面的檢測能力，有1例復(fù)數(shù)菌的檢出，是銅綠假單胞菌和人葡萄球菌的混合感染；本組數(shù)據(jù)還在1位肝硬化并上消化道出血及糖尿病患者的血液中檢出1例非O1非O139群霍亂弧菌，經(jīng)檢測ctxAB基因?yàn)殛幮?，非O1群弧菌主要和腸外感染有關(guān)，肝病/肝硬化血液病患者患非O1群菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[4](表1)。

2.2 病原菌的科室分布情況

送檢率占前5位的科室分別是腎內(nèi)科、肝病科、普外科、重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)和風(fēng)濕免疫科，陽性檢出率占前5位的科室分別是腎內(nèi)科、ICU、肝病科、普外科和神經(jīng)內(nèi)科(表2)。

表1 病原菌分布構(gòu)成比Tab. 1 Constituent ratios of pathogens

表2 各科室送檢血培養(yǎng)及陽性率比較表Tab. 2 Comparison of blood culture and positive rate of each department

2.3 常見革蘭陽性菌的耐藥情況

對金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率均較高的是紅霉素和青霉素，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、達(dá)托霉素、利福平耐藥的菌株，本組數(shù)據(jù)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率為27.5%，而耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)則高達(dá)75.47%(表3)。

2.4 常見革蘭陰性菌的耐藥情況

本研究檢出的革蘭陰性菌種類較多，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌較為多見，3種菌的耐藥情況各異，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為50.81%和47.73%，41株肺炎克雷伯菌中有4株耐碳青霉烯類藥物，經(jīng)mCIM試驗(yàn)初篩為產(chǎn)碳青霉烯酶的菌株，4株菌均來自ICU，均有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，并有氣管插管，且在肺泡灌洗液中亦培養(yǎng)出耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌，陰溝腸桿菌對大多數(shù)的抗菌藥物都有較高的敏感性(表4)。

表3 常見葡萄球菌的耐藥率(%)Tab. 3 Drug resistance rates of Gram-positive coccus (%)

3 討論

檢測循環(huán)在血液中的細(xì)菌和真菌是微生物實(shí)驗(yàn)室的主要職能[5]。本研究表明，我院血培養(yǎng)陽性檢出率占前3位的科室分別是腎內(nèi)科、ICU、肝病科；腎內(nèi)科患者多是需要透析的患者，長期留有中心靜脈置管，而ICU患者更是存在各種插管以及侵入性操作的情況，肝病科患者由于肝硬化引起腸道黏膜水腫、淤血，腸壁通透性增加引發(fā)細(xì)菌易位，而且由于肝臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，使得來自腸道的門靜脈含菌血液繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)而引起血流感染[6]。本組數(shù)據(jù)中兒童血培養(yǎng)陽性率僅為2.06%，低于國內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道，其原因可能與采血量、送檢套數(shù)和采血時(shí)機(jī)等因素有關(guān)[7-9]。

本研究顯示，我院血流感染革蘭陰性菌檢出率高于革蘭陽性菌，與宋娟等[10]報(bào)道有差異，但與劉德華等[11]的研究近似，可能與地區(qū)、時(shí)期、用藥情況及患者分布不同有關(guān)。革蘭陰性菌中又以大腸埃希菌為多見，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌占50.81%，略低于69%的報(bào)道[12]，與徐燕等[13]的研究結(jié)果60.78%近似，對于頭孢呋辛、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、頭孢唑林、復(fù)方磺胺甲噁唑和氨芐西林的耐藥率均超過50%，對厄他培南也出現(xiàn)了1株耐藥菌株，厄他培南相較于亞胺培南和美羅培南來說，抗菌譜相對較窄，但也僅表現(xiàn)在對非發(fā)酵菌的抗菌作用較弱上，為什么對大腸埃希菌產(chǎn)生耐藥，還值得進(jìn)一步研究；目前對于哌拉西林/三唑巴坦、亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為0，提示碳青霉烯類藥物和含酶抑制劑的抗菌藥物仍可作為大腸埃希菌引起的血流感染的首選藥物。本組研究中有4株產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌均來自ICU，且在肺泡灌洗液中亦培養(yǎng)出耐碳青霉烯菌株，是否與血培養(yǎng)中的菌株為同源菌可以做同源性分析得出進(jìn)一步的研究結(jié)果；陰溝腸桿菌的耐藥情況還不太嚴(yán)重。

表4 常見革蘭陰性菌的耐藥率(%)Tab. 4 Drug resistance rates of Gram-negative bacilli (%)

從表2可以看出，凝固酶陰性葡萄球菌在血流感染中占據(jù)了較大比重；凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚的正常菌群，本組研究的血流感染大部分患者都有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力低下并且長期應(yīng)用抗菌藥物，并伴有各種插管和侵入性的操作，使得皮膚正常菌群有機(jī)可乘的進(jìn)入機(jī)體引起感染，而且耐藥情況不容樂觀。從表3可以看出，其對復(fù)方磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星、苯唑西林、左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素、氨芐西林和青霉素的耐藥率均高于60%，其中紅霉素和青霉素的耐藥率均超出90%；金黃色葡萄球菌對氨芐西林和青霉素的耐藥率超過90%，MRSA檢出率在27.5%，MRCNS的檢出率高達(dá)75.47%，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素葡萄球菌，葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉素和利福平保持著極高的敏感性。

綜上所述，定期對血培養(yǎng)的細(xì)菌分布以及耐藥性進(jìn)行分析非常有必要，可以為臨床提供經(jīng)驗(yàn)用藥的依據(jù)。檢驗(yàn)科應(yīng)不斷地向臨床宣傳血培養(yǎng)的重要性，臨床應(yīng)重視血培養(yǎng)的送檢，并充分考慮本院的耐藥趨勢，調(diào)整用藥，降低血流感染的病死率，提高治療效果。