訾秋葉，吳丹，王俊霞，董森林，王艷青

(1 山西醫(yī)科大學(xué)，太原030000；2 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)

淋病是世界第二大性傳播疾病，淋病奈瑟菌(簡(jiǎn)稱淋球菌)是淋病的惟一病原體。2012年，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，年齡15～49歲之間的女性和男性中發(fā)現(xiàn)了7 830萬例新的淋病病例[1]。淋球菌主要引起泌尿系統(tǒng)的化膿性炎癥，對(duì)柱狀上皮、移行上皮有特別的親和力，因此在男性患者中可引起尿道炎、附睪炎、前列腺炎和不育等；對(duì)于女性而言，高達(dá)80%的淋球菌宮頸感染是無癥狀的，女性生殖道上行感染可引起盆腔炎，導(dǎo)致纖毛上皮的永久性損傷，可使異位妊娠、慢性盆腔疼痛和輸卵管因子不孕的發(fā)生率增加。雖然淋球菌主要定植于泌尿生殖道上皮細(xì)胞，但當(dāng)新生兒通過產(chǎn)道時(shí)，眼部被感染可引起新生兒淋菌性眼炎，這是導(dǎo)致發(fā)展中國(guó)家嬰兒失明的主要原因[2]。同時(shí)，淋球菌感染導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)黏膜的炎癥，在一定程度上可增加HIV的感染率[3]。因此，淋病的治療顯得尤為重要，但隨著抗菌藥物的濫用，淋球菌的耐藥已經(jīng)成為全球關(guān)注的問題。在北美洲[4，5]、歐洲[6，7]、太平洋[8]國(guó)家已有了對(duì)淋球菌耐藥的監(jiān)測(cè)，為淋病的治療用藥提供了重大的幫助。同樣，在我們國(guó)家的許多地區(qū)，如廣東[9，10]、天津[11]等地也實(shí)施了對(duì)淋球菌的耐藥監(jiān)測(cè),以了解我國(guó)淋球菌耐藥情況，指導(dǎo)我國(guó)淋病的治療方案。本研究觀察了分離自淋病患者分泌物的51株淋球菌的藥物敏感性，以期對(duì)臨床用藥進(jìn)行指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月～2019年2月山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院收治的淋病患者51例，男49例、女2例，男性患者年齡15～55歲，女性患者年齡22、36歲。提取51例淋病患者的分泌物，分離出淋球菌株51株，均經(jīng)革蘭染色鑒定為淋球菌。男性患者取材方式為：男性患者尿道口可見白色膿性分泌物，憋尿2小時(shí)后，用男性拭子插入尿道口1～2 cm停留5 s取分泌物；女性患者取材方式為：先用蘸取無菌生理鹽水的拭子拭去宮頸口的分泌物，再另用拭子插入宮頸口2～3 cm停留5～10 s取分泌物。

1.2 質(zhì)控菌株、抗菌藥物及試劑儀器 質(zhì)控菌株ATCC49226由上海復(fù)祥生物科技公司提供。頭孢曲松、頭孢克肟、阿奇霉素、大觀霉素購(gòu)自北京泰澤嘉業(yè)科技發(fā)展有限公司，四環(huán)素、環(huán)丙沙星、青霉素購(gòu)自北京索萊寶試劑公司。巧克力瓊脂平板購(gòu)自珠海貝索公司，GC瓊脂粉(CM0367)購(gòu)自O(shè)XOID公司，增菌劑購(gòu)自艾禮生物試劑有限公司。

1.3 藥物敏感性測(cè)定 使用倍比稀釋法對(duì)7種常用抗菌藥物進(jìn)行稀釋，得到所需工作液濃度梯度：頭孢曲松、頭孢克肟工作液濃度為200～0.4 mg/L共10個(gè)濃度梯度，阿奇霉素工作液濃度為12 800～0.8 mg/L共15個(gè)濃度梯度，四環(huán)素工作液濃度為6 400～200 mg/L共6個(gè)濃度梯度，大觀霉素工作液濃度12 800～100 mg/L共8個(gè)濃度梯度，環(huán)丙沙星工作液濃度為1 600～0.8 mg/L共12個(gè)濃度梯度，青霉素工作液濃度為1 600～12.5 mg/L共8個(gè)濃度梯度。將收集的51株淋球菌和質(zhì)控菌株ATCC49226采用瓊脂稀釋法進(jìn)行藥物敏感性測(cè)定，依據(jù)歐洲抗菌藥敏感性試驗(yàn)委員會(huì)制定的抗菌藥物最低抑菌濃度(MIC)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定，7種常用抗菌藥物敏感性截點(diǎn)見表1。

表1 7種常用抗菌藥物敏感性截點(diǎn)

注：TRNG為質(zhì)粒介導(dǎo)的高度耐四環(huán)素淋球菌。

2 結(jié)果

51株淋球菌對(duì)頭孢曲松耐藥率為0(0/51)、低敏率為3.92%(2/51)、敏感率為96.08%(49/51)，對(duì)頭孢克肟耐藥率為0(0/51)、低敏率為13.73%(7/51)、敏感率為86.27%(44/51)，對(duì)阿奇霉素耐藥率為3.92%(2/51)、低敏率為21.57%(11/51)、敏感率為74.51%(38/51)，對(duì)四環(huán)素耐藥率為31.37%(16/51)、低敏率為62.75%(32/51)、敏感率為5.88%(3/51)，對(duì)大觀霉素耐藥率為7.84%(4/51)、低敏率為19.61%(10/51)、敏感率為72.55%(37/51)，對(duì)環(huán)丙沙星及青霉素耐藥率均為100%(51/51)。

3 討論

淋球菌的耐藥性隨著時(shí)間、地區(qū)的變化會(huì)有很大的不同，這與當(dāng)?shù)乜咕幬锏膽?yīng)用及性生活方式有很大關(guān)系[12～14]。2010年數(shù)據(jù)[15]顯示，不同國(guó)家淋球菌對(duì)阿奇霉素的耐藥率差異很大，柬埔寨和印度等國(guó)的耐藥率為0至1%，而在蒙古為34%；同時(shí)淋球菌對(duì)頭孢曲松敏感率降低的報(bào)道也不同，新加坡為1.3%，印度為10.8%，日本為20.3%，韓國(guó)為29.3%。另外，報(bào)道[14]顯示，淋球菌的耐藥率隨時(shí)間呈逐年上升趨勢(shì)，如加拿大淋球菌對(duì)阿奇霉素的耐藥率從2011年的0.4%上升到2014年的2.3%。因此，定期監(jiān)測(cè)淋球菌的耐藥狀況，能更好地把握淋球菌的耐藥現(xiàn)狀及耐藥趨勢(shì)，指導(dǎo)醫(yī)師臨床用藥。

本研究對(duì)太原地區(qū)2018年2月～2019年2月臨床分離的淋球菌株進(jìn)行藥物敏感性測(cè)定，結(jié)果顯示51株淋球菌對(duì)環(huán)丙沙星、青霉素的耐藥率均為100%，對(duì)四環(huán)素的耐藥率為31.37%，三者均有較高的耐藥率，已不再適合淋病的臨床治療，這與淋球菌的全國(guó)甚至全球的耐藥情況相一致。環(huán)丙沙星、青霉素全部耐藥，這可能與此類抗菌藥物廣泛應(yīng)用有關(guān)，也可能與標(biāo)本量較少有關(guān)。四環(huán)素耐藥率也已達(dá)到一個(gè)很高的程度，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)其藥物敏感性，進(jìn)一步分析耐藥的原因，以防止耐藥菌株在本地區(qū)流行。有報(bào)道[16]顯示，部分淋球菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥性可能是由于GyrA的91和95位的氨基酸被取代所造成，需進(jìn)一步研究。

大觀霉素對(duì)口咽部淋球菌感染治療欠佳，因此治療淋球菌很少使用大觀霉素，特別是在男同性戀人群中，其作為治療淋病的二線用藥，主要用于對(duì)青霉素、四環(huán)素等耐藥菌株引起的感染。2013年，挪威、西班牙報(bào)道了大觀霉素的耐藥菌株[17,18]。本研究結(jié)果顯示，淋球菌對(duì)大觀霉素的敏感率為72.55%，但耐藥率達(dá)7.84%，需引起重視。

頭孢類抗菌藥物屬于治療淋病的一線用藥，治療淋病的首選藥物是頭孢曲松，在世界各地應(yīng)用比較廣泛，但近些年世界各地逐漸報(bào)道了頭孢耐藥淋球菌株的出現(xiàn)。2009年，在日本發(fā)現(xiàn)了第一個(gè)對(duì)頭孢曲松具有高度耐藥的淋球菌菌株，澳大利亞、法國(guó)也相繼發(fā)現(xiàn)了頭孢的低敏株甚至耐藥菌株[19，20]。我國(guó)廣東地區(qū)監(jiān)測(cè)顯示，頭孢曲松對(duì)淋球菌的MIC呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，需引起重視[21]。太原地區(qū)目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢曲松、頭孢克肟的耐藥淋球菌株，但出現(xiàn)了低敏株。雖然頭孢曲松、頭孢克肟目前依然適合太原地區(qū)淋球菌的治療，但是隨著低敏株的出現(xiàn)，臨床用藥時(shí)要注意用藥規(guī)范，且要密切監(jiān)測(cè)藥物敏感性，以盡快發(fā)現(xiàn)新的耐藥菌株，更換治療方法。

阿奇霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，對(duì)支原體、衣原體感染的治療屬于優(yōu)選用藥，因此在臨床上應(yīng)用比較廣泛,這可能也是造成阿奇霉素出現(xiàn)耐藥株的原因之一。本研究結(jié)果顯示，阿奇霉素耐藥率是3.92%，敏感率是74.51%。淋球菌對(duì)阿奇霉素的耐藥性已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，高水平的阿奇霉素耐藥分離株頻繁出現(xiàn)。部分學(xué)者認(rèn)為，高水平的耐阿奇霉素是由23S rRNA基因的第2 059位突變等位基因引起的[22]。在我國(guó)安徽[23]、天津[11]、浙江[24]已出現(xiàn)阿奇霉素耐藥的情況，在山西地區(qū)也有發(fā)現(xiàn)，因此也應(yīng)繼續(xù)對(duì)阿奇霉素進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)。

太原地區(qū)之前尚未對(duì)淋球菌進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)，由于缺乏之前年份的數(shù)據(jù)，我們尚不能確定太原地區(qū)淋球菌對(duì)這7種常用抗菌藥物的敏感性及耐藥趨勢(shì)，這也是本研究的不足之處。因此，應(yīng)繼續(xù)對(duì)太原地區(qū)淋球菌的藥物敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以進(jìn)一步了解淋球菌的耐藥趨勢(shì)及流行方向，為我們今后的臨床治療提供可靠的依據(jù)。

綜上所述，太原地區(qū)淋球菌已不適合用環(huán)丙沙星、青霉素、四環(huán)素、大觀霉素進(jìn)行治療，而頭孢曲松、頭孢克肟、阿奇霉素仍然適合太原地區(qū)淋球菌的治療。