賈杰，李屹，黃彩霞，洪淑貞，韓寶義，莫力

(廣東省婦幼保健院，廣州511442)

子癇前期是妊娠期最常見的并發(fā)癥，全世界發(fā)病率為3.5%～7%，是孕產(chǎn)婦致死致殘的重要原因之一[1]。子癇前期的病因仍是產(chǎn)科的未解之謎，目前提出的病因包括滋養(yǎng)層細胞異常入侵子宮血管、胎兒胎盤與母體組織免疫不耐受等。研究[3]顯示，熱休克蛋白70(Hsp70)作為一種應(yīng)激蛋白，在子癇前期產(chǎn)婦中表達升高。麻醉藥物與麻醉方法對子癇前期產(chǎn)婦影響的這一研究領(lǐng)域仍存有較多的空白。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會頒布的《2017產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和麻醉實踐指南》建議先兆子癇產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)采用硬膜外神經(jīng)阻滯，更有利于維持產(chǎn)婦手術(shù)期間的循環(huán)穩(wěn)定[4]。而完善的剖宮產(chǎn)麻醉平面需要達到胸4水平，才能有效地減少牽拉反應(yīng)等不適感。因此，維持產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定與硬膜外神經(jīng)阻滯平面不完善的矛盾在臨床應(yīng)用中凸顯。我們前期的研究[5]發(fā)現(xiàn)，七氟醚可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)的全身麻醉，并能減少母血Hsp70的濃度及胎盤組織Hsp70的表達，降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。本研究設(shè)計把七氟醚輔助用于子癇前期產(chǎn)婦的硬膜外神經(jīng)阻滯下的剖宮產(chǎn)手術(shù)，觀察七氟醚吸入輔助硬膜外麻醉對子癇前期產(chǎn)婦外周血及胎盤組織中Hsp70表達的影響，探討七氟醚吸入是否可降低子癇前期產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月～2018年6月在廣東省婦幼保健院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的子癇前期產(chǎn)婦30例，年齡22～35歲，孕周30～36周。按照隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦隨機分為硬膜外麻醉組(E組，15例)和七氟醚輔助硬膜外麻醉組(E+S組，15例)。E組產(chǎn)婦年齡(30.1±3.0)歲，孕周(35.9±2.1)周，BMI(22.4±1.5)kg/m2，輕度子癇前期6例、中度子癇前期4例、重度子癇前期5例，剖宮產(chǎn)原因中痕子宮11例、產(chǎn)婦主觀因素2例、胎位異常2例；E+S組產(chǎn)婦年齡(29.5±2.7)歲，孕周(37.1±0.9)周，BMI(22.9±1.8)kg/m2，輕度子癇前期5例、中度子癇前期6例、重度子癇前期4例，剖宮產(chǎn)原因中痕子宮12例、產(chǎn)婦主觀因素2例、胎位異常1例；兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、BMI、子癇前期的程度、剖宮產(chǎn)原因等資料具有可比性。子癇前期的診斷和分類標準依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)(第九版)》[6]中所述，并排除其他妊娠合并癥。本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院倫理委員會審查獲批。所有產(chǎn)婦均以剖宮產(chǎn)的方式成功分娩，無胎膜早破及感染征象。剖宮產(chǎn)術(shù)前向產(chǎn)婦充分介紹本項目開展的情況、要求和風險，并簽署書面知情同意書。

1.2 七氟醚吸入輔助硬膜外麻醉方法 產(chǎn)婦術(shù)前禁食≥8小時、禁水≥4小時，入手術(shù)室后予血氧飽和度(SpO2)與心電圖(ECG)監(jiān)測，橈動脈置管后行連續(xù)動脈測壓，并進行血樣采集。產(chǎn)婦均于L2～L3間隙行硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，硬膜外麻醉藥為0.75%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司，100 mg/10 mL)復(fù)合0.000 05%舒芬太尼(荷蘭RL Ankeveen公司，50 μg/mL)15～20毫升，采用溫度覺和針刺法測定麻醉平面，使麻醉平面固定于T4～T6水平。麻醉平面固定后，E+S組產(chǎn)婦給予6%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，120 mL/瓶)+6 L/min純氧吸入，監(jiān)測呼氣末七氟醚濃度，待呼吸末七氟醚濃度固定于3%時開始手術(shù)；E組產(chǎn)婦予以面罩吸入6 L/min的純氧5 min以上后開始手術(shù)。準備切割子宮時，E+S組停止七氟醚吸入并加大吸入氧流量使七氟醚快速排出降至1%以下；E組則持續(xù)面罩吸入純氧。

1.3 兩組產(chǎn)婦外周血及胎盤組織中Hsp70檢測 ①術(shù)前及胎兒娩出即刻抽取產(chǎn)婦動脈血1 mL，分離得血清，采用ELISA法檢測產(chǎn)婦外周血中Hsp70。②胎盤娩出后留取約1 cm3大小的胎盤組織(剃去肉眼可見的胎膜、結(jié)締組織與血管等)，將胎盤組織放入配置好的固定液中，常規(guī)脫水、包埋、切片，采用免疫組織化學(xué)法檢測胎盤組織中Hsp70。

1.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況、胎兒娩出后狀況觀察 ①記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、子宮收縮乏力例數(shù)、麻黃堿使用量、術(shù)中非低血壓引起嘔吐例數(shù)、呼吸抑制例數(shù)、胎兒娩出時間(從切子宮至胎兒娩出的時間)等術(shù)中情況；椎管內(nèi)麻醉前/術(shù)前(T1)、椎管內(nèi)誘導(dǎo)完畢后10 min(T2)、手術(shù)開始前即刻(T3)、胎兒娩出即刻(T4)，記錄兩組產(chǎn)婦的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。②記錄胎兒娩出后1、5、10 min時的Apgar評分及臍動脈血pH值。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦外周血及胎盤組織中Hsp70表達水平比較 E+S組產(chǎn)婦術(shù)前及胎兒娩出即刻外周血中Hsp70的表達水平分別為(3.75±0.94)ng/mL和(3.91±1.71)ng/mL，E組產(chǎn)婦術(shù)前及胎兒娩出即刻外周血中Hsp70的表達水平分別為(3.96±0.68)ng/mL和(5.77±1.25)ng/mL，兩組相比，P<0.05。E+S組產(chǎn)婦胎盤組織中Hsp70的表達水平為2.342±0.320，E組產(chǎn)婦胎盤組織中Hsp70的表達水平為6.783±1.234，兩組相比，P<0.05。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況、胎兒娩出后狀況比較 E+S組產(chǎn)婦術(shù)中出血量(311.6±108.9)mL，子宮收縮乏力5例，麻黃堿使用量(6.1±1.5)mg，術(shù)中非低血壓引起嘔吐0例，呼吸抑制0例，胎兒娩出時間(345.6±59.7)s，T1、T2、T3、T4時MAP分別為(119.1±8.3)、(96.4±7.2)、(96.3±8.5)、(97.3±7.1)mmHg，HR分別為(79.0±7.4)、(81.0±9.4)、(85.0±8.4)、(80.0±8.4)次/min；E組產(chǎn)婦術(shù)中出血量(304.5±115.1)mL，子宮收縮乏力4例，麻黃堿使用量(5.6±2.3)mg，術(shù)中非低血壓引起嘔吐0例，呼吸抑制0例，胎兒娩出時間(335.1±65.0)s，E組產(chǎn)婦T1、T2、T3、T4時MAP分別為(120.1±7.9)、(99.0±8.1)、(102.5±9.7)、(98.9±8.9)mmHg，HR分別為(83.8±7.7)、(79.8±8.0)、(87.2±9.0)、(84.2±8.0)次/min；兩組相比，P均>0.05；同組各時點之間MAP、HR相比，P均>0.05。E+S組胎兒出生后1、5、10 min時的Apgar評分分別為(7.18±0.67)、(7.78±1.15)、(9.03±0.36)分，臍動脈血pH值為7.21±0.34；E組胎兒娩出后1、5、10 min時的Apgar評分分別為(7.10±0.89)、(7.98±1.01)、(9.18±0.56)分，臍動脈血pH值為7.27±0.12；兩組Apgar評分、臍動脈血pH值相比，P均>0.05。

3 討論

子癇前期是產(chǎn)科復(fù)雜、危重且常見的疑難并發(fā)癥，關(guān)于其病因及其發(fā)病機制的研究，至今仍停留在假說階段。目前普遍認為妊娠期高血壓疾病的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素之間相互影響、相互作用、相互滲透。胎盤是孕期的特殊器官，對胎兒的生長和母體的孕期狀況都有很大的影響。因此，眾多學(xué)者對胎盤因素展開研究[7]，并認為孕期胎盤的病理狀況與胎兒生長受限及子癇前期的發(fā)病均有密切的關(guān)聯(lián)。部分研究[8，9]已經(jīng)認識到，Hsp70在細胞凋亡、胎盤缺血、內(nèi)皮損傷等導(dǎo)致子癇前期的發(fā)病過程中起到了關(guān)鍵的作用。因此，本研究將七氟醚在胎兒娩出前應(yīng)用于子癇前期產(chǎn)婦的輔助麻醉，以觀察其對產(chǎn)婦外周血、胎盤組織中Hsp70蛋白表達情況的影響，從而分析在子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用七氟醚是否有益且安全。

七氟醚作為常用的吸入麻醉藥物，國內(nèi)外已將它應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，適當?shù)奈霛舛?2%～3.5%)不僅可安全用于產(chǎn)科全身麻醉，亦可用于先兆子癇的產(chǎn)婦[10]。結(jié)合我們前期研究[11]的結(jié)果,本研究中，我們?nèi)匀粚⑵叻训臐舛仍O(shè)定為3%。由于大于1%濃度的七氟醚可阻斷平滑肌鈣通道從而抑制子宮收縮，且其強度與劑量呈正相關(guān)關(guān)系[12]。因此，在切子宮下段時，我們通過加大潮氣量和呼吸頻率快速將七氟醚洗出，使其呼氣末濃度降至1%以下。本研究結(jié)果顯示，E+S組產(chǎn)婦子宮收縮乏力的比例及術(shù)中出血量并無顯著增多。另外，本研究參照了唐小平等[13]的方法，即硬膜外聯(lián)合七氟醚使用，為減少硬膜外麻醉效果不完善引起產(chǎn)婦的不適對結(jié)果產(chǎn)生的偏移，入選產(chǎn)婦所有麻醉平面均應(yīng)達到T4～T6水平[14]。通過上述研究，我們得出結(jié)論：3%七氟醚聯(lián)合硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出前使用是安全的，且對產(chǎn)婦循環(huán)無影響，對新生兒結(jié)局無影響。

Hsp70是熱休克蛋白家族最保守、最重要同時也是在大多數(shù)生物中含量最多的一族。在多種應(yīng)激情況下，誘導(dǎo)Hsp70合成可提高應(yīng)激細胞的耐受力，加快正常蛋白質(zhì)的合成。實驗[15]已證明，Hsp70基因或相關(guān)基因在環(huán)境對血壓的控制中起重要作用。研究[3]發(fā)現(xiàn)，Hsp70可能通過影響血管平滑肌的功能，從而在動物高血壓的產(chǎn)生中起到關(guān)鍵的作用。亦有研究[16]推測，導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的危險因素可能作為應(yīng)激原誘導(dǎo)了血管細胞內(nèi)的Hsp70表達增高。我們在前期研究[4]中發(fā)現(xiàn)，七氟醚用于剖宮產(chǎn)術(shù)的全身麻醉是安全有效的，并且能夠減少母血Hsp70的濃度及胎盤組織Hsp70的表達。為了排除產(chǎn)婦臨產(chǎn)啟動對Hsp70與應(yīng)激反應(yīng)的干擾，本研究的研究對象均為未臨產(chǎn)的產(chǎn)婦。本研究結(jié)果顯示，七氟醚干預(yù)可以顯著降低子癇前期產(chǎn)婦血清和胎盤組織中Hsp70的濃度。我們推測其原因可能是七氟醚的吸入有效抑制了應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生或傳導(dǎo)過程，抑或在Hsp70的生成、轉(zhuǎn)導(dǎo)或釋放的過程中發(fā)揮了相應(yīng)的作用，降低應(yīng)激反應(yīng)，從而使Hsp70表達下降。

綜上所述，七氟醚輔助硬膜外麻醉可降低子癇前期產(chǎn)婦外周血與胎盤組織中Hsp70的表達，降低子癇前期產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。